梅尼埃病最新診療規(guī)范PPT演示幻燈片

1、1,梅尼埃病,2,定義,梅尼埃病是一種原因不明的、以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感。,3,流行病學(xué),文獻(xiàn)報(bào)道的梅尼埃病發(fā)病為(10157)10萬。 女性多于男女（約1.3：1），4060 歲高發(fā)。兒童梅尼?；颊呒s占3%。部分梅尼埃病患者存在家族聚集傾向。 文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)梅尼埃病所占比例為2% 78%。 外周性眩暈排第二位,4,內(nèi)耳迷路,內(nèi)耳分為骨迷路和位于其內(nèi)的膜迷路，二者之間的空隙充滿外淋巴液，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴液。 膜迷路借細(xì)小網(wǎng)狀纖維懸浮在外淋巴液中，自成一密封系統(tǒng)，稱為內(nèi)淋巴系統(tǒng)。膜迷路分為橢圓囊、球囊、半規(guī)管、耳蝸及內(nèi)淋巴管

2、和內(nèi)淋巴囊，各部位相互溝通。,5,內(nèi)耳迷路,內(nèi)耳分為骨迷路和位于其內(nèi)的膜迷路，二者之間的空隙充滿外淋巴液，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴液。 膜迷路借細(xì)小網(wǎng)狀纖維懸浮在外淋巴液中，自成一密封系統(tǒng)，稱為內(nèi)淋巴系統(tǒng)。膜迷路分為橢圓囊、球囊、半規(guī)管、耳蝸及內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊，各部位相互溝通。,6,內(nèi)耳迷路,內(nèi)耳分為骨迷路和位于其內(nèi)的膜迷路，二者之間的空隙充滿外淋巴液，膜迷路內(nèi)充滿內(nèi)淋巴液。 膜迷路借細(xì)小網(wǎng)狀纖維懸浮在外淋巴液中，自成一密封系統(tǒng)，稱為內(nèi)淋巴系統(tǒng)。膜迷路分為橢圓囊、球囊、半規(guī)管、耳蝸及內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊，各部位相互溝通。,橢圓囊 （橢圓囊 斑有位覺感受器）,球囊 （球囊斑有位覺感受器）,連合管,耳蝸

3、,內(nèi)淋巴囊,前（垂直）半規(guī)管,后（垂直）半規(guī)管,外(水平) 半規(guī)管,7,平衡,聽覺,balance,hearing,解剖和功能： 組成第八對腦神經(jīng) 前庭 vestibular 半規(guī)管 Semicircular canals 耳蝸 cochlea,8,平衡生理,人依靠前庭、視覺和本體感覺三個(gè)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)作用來維持身體的平衡 其中以前庭功能最為重要 靜平衡 橢圓囊和球囊(感受直線加速度) 動(dòng)態(tài)平衡 半規(guī)管(感受旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)),9,3個(gè)半規(guī)管司運(yùn)動(dòng)平衡（如走路、翻跟頭） 橢圓囊和球囊司靜止平衡（如坐或立）,10,左圖是正常的膜迷路外形， 右圖是內(nèi)淋巴積水后擴(kuò)張的膜迷路外形。,梅尼埃病發(fā)病機(jī)制 微循環(huán)障礙,

4、11,左圖顯示了內(nèi)淋巴管（ED）和內(nèi)淋巴囊（ES）的位置。 右圖顯示了通過內(nèi)淋巴囊，內(nèi)淋巴直接流入硬腦膜下間隙。 如果內(nèi)淋巴囊阻塞，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水。,梅尼埃病發(fā)病機(jī)制 內(nèi)淋巴囊阻塞致積水,12,病因 （學(xué)說）,13,眩暈,耳鳴,耳聾,耳悶,臨床表現(xiàn),典型癥狀,14,眩暈多持續(xù)20 min至12 h，突然發(fā)作，患者常感周圍物體圍繞自身沿一定的方向旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)癥狀可減輕。常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等自主神經(jīng)反射癥狀。頭部的任何運(yùn)動(dòng)都可以使眩暈加重?；颊咭庾R(shí)始終清楚，個(gè)別患者即使突然摔倒，也保持著清醒狀態(tài)。 眩暈發(fā)作后可轉(zhuǎn)入間歇期，癥狀消失，間歇期長短因人而異，數(shù)日到數(shù)年不等。,眩

5、暈,15,耳聾,一般為波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力下降，早期多以低中頻為主，間歇期聽力可恢復(fù)正常。 隨著病情進(jìn)展，聽力損失逐漸加重，間歇期聽力無法恢復(fù)至正?；虬l(fā)病前水平。多數(shù)患者可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。,16,耳鳴、耳悶可在眩暈發(fā)作前突然出現(xiàn)或加重。間歇期耳鳴消失，久病患者耳鳴可持續(xù)存在。少數(shù)患者可有雙側(cè)耳鳴。,耳鳴 耳悶,17,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)12次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20 min至12 h。 2病程中至少有一次聽力學(xué)檢查證實(shí)患耳有低到中頻的感音神經(jīng)性聽力下降。 3患耳有波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感 。伴隨自主神經(jīng)反射癥狀：如惡心，嘔吐，大汗，煩躁等。 4排除其他疾病引起的眩

6、暈，如前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路炎、前庭神經(jīng)炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒性眩暈、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變等；此外，還需要排除繼發(fā)性膜迷路積水。,18,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),(二)臨床分期根據(jù)患者最近6個(gè)月內(nèi)間歇期聽力最差時(shí)0.5、1.0及2.0 kHz純音的平均聽閾進(jìn)行分期。梅尼埃病的臨床分期與治療方法的選擇及預(yù)后判斷有關(guān)。雙側(cè)梅尼埃病，需分別確定兩側(cè)的臨床分期。一期：平均聽閾25 dBHL； 二期：平均聽閾為2640 dBHL；三期：平均聽閾為4170 dBHL；四期：平均聽閾70 dBHL。 注：(1)梅尼埃病的診斷和鑒別診斷必須依據(jù)完整詳實(shí)的病史調(diào)查和必要的聽-平衡功能檢查

7、、影像學(xué)檢查等；(2)如梅尼埃病患者合并其他不同類型的眩暈疾病，則需分別做出多個(gè)眩暈疾病的診斷；(3)部分患者的耳蝸癥狀和前庭癥狀不是同時(shí)出現(xiàn)，中間有可能間隔數(shù)月至數(shù)年。,19,可疑診斷,20,梅尼埃病的分級及分期,21,癥狀分級,22,功能分級,23,聽力分期,1.純音聽閾是采用0.25、0.5、1、2、3kHz 5個(gè)頻率的聽閾均值，而且是治療前最差的一次聽力測試,2.引入3KHz頻率是非常有意義的，因?yàn)榘凑兆匀徊∈?KHz聽閾是不會(huì)有變化的，如果改善，就應(yīng)該是治療的效果。,PS:,24,聽力功能檢查,初發(fā)：作過后純音測聽聽閾曲線可能基本正?；蛴休p度感音神經(jīng)性聾，低頻聽力損失為主，早期可逆。

8、,多發(fā)后：聽力曲線為輕度至重度感音神經(jīng)性聾，低頻、高頻聽力均可累及，但罕見全聾。,25,前庭功能檢查,發(fā)作早期：可見水平眼震向患側(cè)；幾小時(shí)后前庭抑制狀態(tài)，水平眼震向健側(cè),發(fā)作期過后：眼震逐漸消失。,注：發(fā)作期難以對患者進(jìn)行全面檢查；間歇期可進(jìn)行： 眼震電圖檢查初次發(fā)作間歇期結(jié)果可能正常；多次發(fā)作者可能提示前庭功能減退或喪失，或有向健側(cè)的優(yōu)勢偏向。,26,前庭功能檢查,閉目難立征 錯(cuò)指試驗(yàn),迷路有病變時(shí)，將向患側(cè)偏倒，小腦有病變時(shí)，將向患側(cè)或后方偏倒,迷路有病變者，閉眼時(shí)不能正確指向預(yù)定目標(biāo)，雙手食指均向患側(cè)偏斜。小腦有病變時(shí),患側(cè)食指向患側(cè)偏斜，健側(cè)正常,平衡試驗(yàn)：,27,意義：一側(cè)冷、熱水兩

9、種試驗(yàn)的眼震持續(xù)時(shí)間之和低于另側(cè)，表示半規(guī)功能輕癱甚或消失。其相差值須20%以上(大于40秒)始有診斷價(jià)值。,冷熱試驗(yàn),交替冷熱方法，頭抬起30，吊桶懸掛于患者頭部上60cm處，內(nèi)盛30冷水，將冷水灌注外耳道后40秒即停止(注水量約為250-500ml)，同時(shí)囑患者注視正前上方，觀察眼震方向和反應(yīng)時(shí)間。休息5-10分鐘再檢查對側(cè)。然后用44熱水如上法測試兩耳。,實(shí)驗(yàn)結(jié)果： 早期正常 反復(fù)發(fā)作半規(guī)管輕癱 外耳道接受冷或熱刺激后，內(nèi)淋巴液因熱脹冷縮而改變比重，造成內(nèi)淋巴液“熱升冷降”的對流現(xiàn)象，刺激壺腹嵴發(fā)生眼震。,28,方法：患者空腹先測試純音聽閾，1小時(shí)后口服甘油（1.2-1.5mlkg）服藥

10、后1、2、3小時(shí)分別復(fù)查純音氣導(dǎo)聽閾，比較聽力曲線，陽性標(biāo)準(zhǔn)為患耳0.25、0.5、1.0kHz平均聽閾在服藥后下降15dB或任一單一頻率的聽閾下降15dB、相鄰的兩個(gè)頻率聽閾下降10dB及有3個(gè)或3個(gè)以上頻率的閾值下降10dB,意義：陽性提示耳聾系膜迷路積水引起，處于波動(dòng)性、部分可逆性階段。,甘油試驗(yàn),29,影像學(xué)檢查,30,分期治療原則,31,急性期治療,控制眩暈、對癥治療。(一)前庭抑制劑包括抗組胺類、苯二氮抗膽堿能類以及抗多巴胺類藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用不超過72 h。臨床常用藥物包括異丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普魯氯嗪、氟哌利多等。(二)糖皮質(zhì)激素如果急性期眩暈

11、癥狀嚴(yán)重或聽力下降明顯，可酌情口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。(三)支持治療如惡心、嘔吐癥狀嚴(yán)重，可加用補(bǔ)液支持治療。注：對診斷明確的患者，按上述方案治療的同時(shí)可加用甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑。,32,治療原則：減少、控制或預(yù)防眩暈發(fā)作，同時(shí)最大限度地保護(hù)患者現(xiàn)存的內(nèi)耳功能。(一)患者教育向患者解釋梅尼埃病相關(guān)知識(shí)，使其了解疾病的自然病程規(guī)律、可能的誘發(fā)因素、治療方法及預(yù)后。做好心理咨詢和輔導(dǎo)工作，消除患者恐懼心理。 (二)調(diào)整生活方式規(guī)律作息，避免不良情緒、壓力等誘發(fā)因素。建議患者減少鹽分?jǐn)z入，避免咖啡因制品、煙草和酒精類制品的攝入。 (三)倍他司汀可以改善內(nèi)耳血供、平衡雙側(cè)前庭神經(jīng)核放電率以及通過

12、與中樞組胺受體的結(jié)合，達(dá)到控制眩暈發(fā)作的目的。,間歇期治療,33,間歇期治療,(四)利尿劑有減輕內(nèi)淋巴積水的作用，可以控制眩暈的發(fā)作。臨床常用藥物包括雙氫克尿噻、氨苯蝶啶等，用藥期間需定期監(jiān)測血鉀濃度。(五)鼓室注射糖皮質(zhì)激素可控制患者眩暈發(fā)作，治療機(jī)制可能與其改善內(nèi)淋巴積水狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能等有關(guān)。該方法對患者耳蝸及前庭功能無損傷，初始注射效果不佳者可重復(fù)鼓室給藥，以提高眩暈控制率。 (六)鼓室低壓脈沖治療可減少眩暈發(fā)作頻率，對聽力無明顯影響。其治療機(jī)制不清，可能與壓力促進(jìn)內(nèi)淋巴吸收有關(guān)。通常先行鼓膜置通氣管，治療次數(shù)根據(jù)癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度而定。,34,間歇期治療,(七)鼓室注射慶大霉

13、素可有效控制大部分患者的眩暈癥狀(8090)，注射耳聽力損失的發(fā)生率約為1030，其機(jī)制與單側(cè)化學(xué)迷路切除有關(guān)。對于單側(cè)發(fā)病、年齡小于65歲、眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，保守治療無效的三期及以上梅尼埃病患者，可考慮鼓室注射慶大霉素(建議采用低濃度、長間隔的方式)，治療前應(yīng)充分告知患者發(fā)生聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)。 (八)手術(shù)治療包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)、三個(gè)半規(guī)管阻塞術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、迷路切除術(shù)等。適應(yīng)證為眩暈發(fā)作頻繁、劇烈，6個(gè)月非手術(shù)治療無效的患者。,35,注意！,患者嚴(yán)禁開車；患者盡量避免上高空地帶，井邊，水邊等危險(xiǎn)地帶活動(dòng) 1.體虛，勞累，緊張，激動(dòng)的情況下容易發(fā)病，患者在平時(shí)的工作生活中注意避免上述情況，故

14、此病也叫“富貴病”； 2.若眩暈伴較長時(shí)間劇烈嘔吐，應(yīng)及時(shí)就診并適當(dāng)補(bǔ)充液體； 3.若由化膿性中耳炎引起的眩暈應(yīng)該即時(shí)手術(shù)，避免發(fā)生嚴(yán)重的顱腦并發(fā)癥；動(dòng)脈硬化或腦動(dòng)脈供血不足伴發(fā)眩暈應(yīng)早治療原發(fā)病，避免病情加重，發(fā)生腦梗塞。,警惕,注意事項(xiàng),36,鑒別診斷,06,07,08,09,迷路瘺管或迷路炎,耳硬化,聽神經(jīng)瘤,其他疾病,37,是臨床上常見的周圍性前庭疾病，是最常見的源于內(nèi)耳的眩暈病。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)可誘發(fā)短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀?？梢娪诟髂挲g段，老年人多見。該病具有自限性。最常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是前半規(guī)管

15、（占2%）。 病因 主要是由于耳石異位所引起，也可能與下列疾病有關(guān)或繼發(fā)于下列疾病。 1、耳石病 迷路老年性改變，或退行性變 橢圓囊斑變性及耳石膜脫落后進(jìn)入并沉積于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管中。 2、外傷 顱腦外傷，血管病變?nèi)绺哐獕?、低血壓、頸基底動(dòng)脈供血障礙引起的內(nèi)耳 循環(huán)障礙，特別多發(fā)于輕度頭顱外傷后數(shù)天及數(shù)周，或頭部加速減速運(yùn)動(dòng)時(shí)所致的外傷。 3、耳部疾病 如中耳及乳突感染、迷路炎后，梅尼埃病緩解期，前庭神經(jīng)炎、突聾。,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,38,臨床表現(xiàn) 患者在某個(gè)特定體位，如躺下、坐起、仰頭取物，低頭、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或翻身時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈。 1.管結(jié)石癥的臨床特點(diǎn) （1）當(dāng)頭位處于

16、激發(fā)位后，有140秒的潛伏期，之后才出現(xiàn)眩暈； （2）眼震與眩暈的潛伏期相同； （3）眩暈和眼震 的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，持續(xù)時(shí)間不超過60秒； 2.壺腹嵴頂結(jié)石癥的臨床特點(diǎn) （1）當(dāng)頭位處于激發(fā)體位時(shí)立即出現(xiàn)眩暈 ； （2）激發(fā)體位不改變，眩暈和眼震就持續(xù)存在。 這種類型的BPPV相對少見，它可發(fā)生于后半規(guī)管，也可發(fā)生于水平半規(guī)管。,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,39,病史特點(diǎn) 1、發(fā)病突然 癥狀的發(fā)生常與某種頭位或體位活動(dòng)有關(guān)。激發(fā)頭位（患耳向下）時(shí)出現(xiàn)眩暈癥狀，眼震發(fā)生于頭位變化后310s之內(nèi)，眩暈則常持續(xù)于60s之內(nèi)，可伴惡心及嘔吐 。 2、眼震十分特殊 在坐位訓(xùn)練改變至激發(fā)頭位時(shí)出

17、現(xiàn)一種旋轉(zhuǎn)性的短暫的易疲勞的眼球震動(dòng)，左耳向下時(shí)眼震為順時(shí)針方向，右耳向下時(shí)為逆時(shí)針方向，眼睛震持續(xù)過程中，先是逐漸增強(qiáng)，其后逐漸減弱，當(dāng)從臥位回至坐位時(shí)，出現(xiàn)一種方向相反的短暫低速度眼震。 3、病程 可為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，個(gè)別可達(dá)數(shù)月或數(shù)年，眩暈可周期性加重或緩解，眩暈的成為變化較大，嚴(yán)重者于頭輕微活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)眩暈，間歇期可無任何不適，或有頭暈、眩暈發(fā)作后可有較場時(shí)間的頭重腳輕及飄浮感。 4、多見于中年患者（4550歲）。,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,40,治療 1、心理治療 指出本病為良性過程，無嚴(yán)重的后遺癥，以接觸患者的精神負(fù)擔(dān)。 2、體位和頭位 當(dāng)眩暈發(fā)作劇烈時(shí)，盡量避免采用可引起眩

18、暈發(fā)作的體位和頭位。 3、抗眩暈藥 藥物治療主要是抑制前庭反應(yīng)及減輕眩暈引發(fā)的嘔吐。藥物治療不是根治方法。常用的藥物有前庭抑制劑如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。對于極度敏感和焦慮患者，在手法復(fù)位前可以考慮使用地西泮。 4、手法復(fù)位 目前耳石復(fù)位法是良性陣發(fā)性位置性眩暈治療的首選方法，同時(shí)也可以配合必要的藥物治療。手法復(fù)位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可達(dá)75%90%），成功治療取決于正確的識(shí)別是哪個(gè)半規(guī)管受累，以及耳石碎片是漂浮于內(nèi)淋巴液中還是粘附于壺腹嵴。,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,41,手法復(fù)位 EPLEY耳石復(fù)位法 經(jīng)過一系列的頭位改變，使懸浮在后半規(guī)管或上半規(guī)管的耳石

19、碎片最終通過半規(guī)管總腳回落至橢圓囊。 患者平坐于檢查床（圖中A位置）， 使其患者頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)45（圖中B位置）， 將患者快速后仰，使頭與床面呈1030（圖中C位置）；待眼震和眩暈消失后，再將患者頭向健側(cè)轉(zhuǎn)90（圖中D位置），使耳石轉(zhuǎn)移到總腳旁；如果此時(shí)出現(xiàn)眼震，則眼震方向則與之前DixHallpike 手法誘導(dǎo)的眼震方向相同；待眼震和眩暈消失后，再將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)， 頭部偏離仰臥位135，使其側(cè)臥，面部朝地方向（圖中E位置）； 此時(shí)患者可能出現(xiàn)眩暈，待眩暈消失后，使其坐起，頭前傾20，如圖F位置，此時(shí)耳石順勢滑落至前庭中。治療過程中保持每一體位，至眼震和眩暈消失，一般應(yīng)保持30秒至

20、1min左右。在復(fù)位的過程中，須仔細(xì)觀察患者的眼震形式，這有助于判斷該手法是否成功。,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）,42,EPLEY耳石復(fù)位法 附視頻,43,突發(fā)性耳聾或稱“特發(fā)性突發(fā)性聾”，簡稱“突發(fā)性聾”或“突聾”，是指突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失。主要臨床表現(xiàn)為單側(cè)聽力下降，可伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈、惡心、嘔吐等。 病因 突發(fā)性聾的病因不明，很多致病因素都可能導(dǎo)致突發(fā)性聾，目前獲得廣泛認(rèn)可的主要有病毒感染學(xué)說、循環(huán)障礙學(xué)說、自身免疫學(xué)說以及膜迷路破裂學(xué)說等。 臨床表現(xiàn) 1.耳聾 多為單側(cè)耳聾，發(fā)病前多無先兆，少數(shù)患者則先有輕度感冒、疲勞或情緒激動(dòng)史。耳聾發(fā)生突然，患者的

21、聽力一般在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)下降至最低點(diǎn)，少數(shù)患者可在3天以內(nèi)聽力損失方達(dá)到最低點(diǎn)。 2.耳鳴 可為始發(fā)癥狀，大多數(shù)患者可于耳聾時(shí)出現(xiàn)耳鳴，但耳鳴也可發(fā)生于耳聾之后。經(jīng)治療后，多數(shù)患者聽力可以提高，但耳鳴可長期存在。 3.眩暈 一部分患者可伴有不同程度的眩暈，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴惡心、嘔吐。可與耳聾同時(shí)出現(xiàn)，或于耳聾發(fā)生前后出現(xiàn)。 4.其他 少數(shù)患者可有耳悶堵感、壓迫感或麻木感。,突發(fā)性耳聾,44,1.糖皮質(zhì)激素 具有抗炎、抗病毒和免疫抑制的作用，可緩解血管內(nèi)皮水腫，增加內(nèi)耳血液供應(yīng)，目前是突發(fā)性聾的重要治療。 2.溶栓和抗凝藥物 突發(fā)性聾患者的血漿纖維蛋白原水平較正常人顯著升高，紅細(xì)胞聚集和血漿

22、黏稠度也呈顯著升高，提示血液黏滯度在突發(fā)性聾發(fā)病中起重要作用。 3.神經(jīng)營養(yǎng)類藥物 常用的神經(jīng)營養(yǎng)類藥物有三磷酸腺苷（ATP）和維生素類等。ATP是一種輔酶，是機(jī)體能量的主要來源。因其具有改善機(jī)體代謝的作用，已經(jīng)成為治療突發(fā)性聾的主要藥物之一。 4.高壓氧治療 預(yù)后 突發(fā)性聾有自愈傾向，一部分患者可自行得到不同程度的恢復(fù)。治療前聽力損失嚴(yán)重、伴有眩暈等是預(yù)后不佳因素。兒童和老人的聽力恢復(fù)較其他年齡組差。治療開始的時(shí)間對預(yù)后也有影響，一般在710天內(nèi)開始治療者，效果較好。,突發(fā)性耳聾治療,45,是臨床上常見的周圍性前庭疾病，是最常見的源于內(nèi)耳的眩暈病。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)可誘發(fā)短暫的眩暈，

23、并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀。可見于各年齡段，老年人多見。該病具有自限性。最常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是上半規(guī)管（占2%）。 病因 主要是由于耳石異位所引起，也可能與下列疾病有關(guān)或繼發(fā)于下列疾病。 1、耳石病 迷路老年性改變，或退行性變 橢圓囊斑變性及耳石膜脫落后進(jìn)入并沉積于半規(guī)管，特別是后半規(guī)管中。 2、外傷 顱腦外傷，血管病變?nèi)绺哐獕?、低血壓、頸基底動(dòng)脈供血障礙引起的內(nèi)耳 循環(huán)障礙，特別多發(fā)于輕度頭顱外傷后數(shù)天及數(shù)周，或頭部加速減速運(yùn)動(dòng)時(shí)所致的外傷。 3、耳部疾病 如中耳及乳突感染、迷路炎后，梅尼埃病緩解期，前庭神經(jīng)炎、突聾。,良性陣發(fā)

24、性位置性眩暈（BPPV）,46,前庭性偏頭痛,47,前庭性偏頭痛,48,前庭性偏頭痛,49,前庭性偏頭痛,50,前庭性偏頭痛,治療 對癥處理 頭痛 頭暈,51,前庭神經(jīng)元炎,前庭神經(jīng)元炎系因前庭神經(jīng)元受累所致的一種突發(fā)性眩暈疾病，為末梢神經(jīng)炎的一種。 病因 1.病毒感染 患病后血清測定單純皰疹、帶狀皰疹病毒效價(jià)都有顯著增高。 2.前庭神經(jīng)遭受刺激 前庭神經(jīng)遭受血管壓迫或蛛網(wǎng)膜粘連甚至因內(nèi)聽道狹窄而引起神經(jīng)缺氧變性激發(fā)神經(jīng)放電而發(fā)病。 3.病灶因素 可能存在自身免疫反應(yīng)。 4.糖尿病 糖尿病可引起前庭神經(jīng)元變性萎縮導(dǎo)致反復(fù)眩暈發(fā)作。,52,前庭神經(jīng)元炎,臨床表現(xiàn) 1.單次發(fā)作型 突然強(qiáng)烈的旋轉(zhuǎn)性

25、眩暈發(fā)作及共濟(jì)失調(diào)或失平衡，伴明顯的惡心嘔吐，水平旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向健側(cè)，無聽覺及中樞神經(jīng)系病變征象。眩暈持續(xù)數(shù)天或數(shù)周（不超過13周），通常數(shù)天后進(jìn)行性減輕，征象完全消失于6個(gè)月后。 2.多次發(fā)作型 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈或?yàn)槠胶庹系K及不穩(wěn)感，無聽覺及中樞神經(jīng)系病變征象。眩暈不如單次發(fā)作者那樣強(qiáng)烈。此種慢性型的出現(xiàn)是因?yàn)榍巴ド窠?jīng)僅部分萎縮，或是神經(jīng)功能的生理性障礙所致。,53,前庭神經(jīng)元炎,治療 1.一般治療 臥床休息，避免頭、頸部活動(dòng)和聲光刺激 2. 對癥處理 對于前庭損害而產(chǎn)生的眩暈癥狀應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、安定劑治療，眩暈、嘔吐劇烈者可肌注鹽酸異丙嗪或地西泮。癥狀緩解不明顯者，可酌情重復(fù)上

26、述治療。眩暈減輕后可繼續(xù)選服異丙嗪、地西泮或氟桂利嗪（西比靈）。同時(shí)可口服維生素B1、B6、煙酸（菸酸）或山莨菪堿，肌注維生素B12。必要時(shí)可行高壓氧治療。 3.對眩暈的急性發(fā)作 可依照梅尼埃病的處理法進(jìn)行癥狀的控制。對長時(shí)間的嘔吐，有必要行靜脈補(bǔ)液和電解質(zhì)補(bǔ)充和支持治療。 4.前庭康復(fù)鍛煉。 5.激素治療 潑尼松（強(qiáng)的松）口服，同時(shí)加用鉀鹽。,54,后循環(huán)缺血 PCI,后循環(huán)由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成 主要供給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。,55,后循環(huán)缺血 PCI,后循環(huán)缺血（ PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。,56,后循環(huán)缺血 PCI,后循環(huán)

27、缺血的認(rèn)識(shí)歷史 20世紀(jì)70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念不再使用； 椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)； 將頭暈/眩暈的病因多歸咎于VBI； 將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因； 將VBI的概念泛化，為即非正常又非缺血的狀態(tài),57,后循環(huán)缺血 PCI,經(jīng)典的椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)概念,58,后循環(huán)缺血 PCI,PCI的危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血相似: 年齡、性別、種族、遺傳背景、家族/個(gè)人史 飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏、肥胖 血管危險(xiǎn)因素: 高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周圍血管病等,59

28、,后循環(huán)缺血,病因和發(fā)病機(jī)制 （l）動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致后循環(huán)缺血的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。 （2）栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。 （3）穿支小動(dòng)脈病變包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。,60,后循環(huán)缺血,臨床表現(xiàn)及輔助檢查 1.后循環(huán)缺血的常見癥狀 頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒

29、。后循環(huán)缺血的常見體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。 2.后循環(huán)缺血的常見綜合征 后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。 3.頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)MRI檢查的患者。應(yīng)積極開展各種血管檢查，數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影

30、（MRA）和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變,61,后循環(huán)缺血,治療 急性期治療：后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開展卒中單元的組織化治療模式。對起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開展重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）靜脈溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。 對所有不適合溶栓治療且無禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100300mg/d治療。 改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng),62,后循環(huán)缺血 PCI,PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。 頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。 轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。 頭暈病因主要是精神和全身情況 周圍性眩暈占80-90% 我國專家共識(shí)建議VBI(椎基底動(dòng)脈供血不足)歸為后循環(huán)系統(tǒng)TIA。盡快淘汰這種“VBI”的診斷。此外，因頸性眩暈缺乏準(zhǔn)確定義和可靠診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國際上亦不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷。,專家共識(shí),63,分期治療原則,64,急性期治療,控制眩暈、對癥治療。(一)前庭抑制劑包括抗組胺類、苯二氮抗膽堿能類以及抗多巴胺類藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用不超過72 h。臨床常用藥物包括異丙嗪、苯海拉明、安定、氯苯甲嗪、普魯氯嗪、氟哌利多等。(二)糖皮質(zhì)