急性腦水腫與顱內高壓new.ppt

1、腦水腫與急性顱內高壓綜合征,提 綱,基本概念 顱內壓的調節(jié) 腦血流的調節(jié)機制 腦水腫的分類,小兒急性腦水腫的病因 急性顱高壓的臨床表現(xiàn) 小兒急性顱高壓的診斷 顱高壓的治療,基本概念（一）,顱內壓(ICP) 顱腔內容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力 顱內容物： 腦及腦膜腦脊液(CSF)腦血流(CBF) 病損物 腦水腫 腦組織水分異常增加而引起的腦容積增大和重量增加 腦血流量(CBF) ,基本概念（二）,腦灌注壓(CCP) =平均動脈壓(MAP)平均顱內壓(MICP) 腦血流量 CBF CVR 血液粘稠度 l 血管長度 血管腔半徑,基本概念（三）,顱壓正常值,基本概念（四）,顱壓正常值,基本概念（七）,顱高

2、壓分度,顱內壓的調節(jié)（一）,腦組織 腦水分被擠出，量有限，流動轉移慢，代償作用有限 顱內血容量：占顱內容積10% 顱壓高、顱內血管受壓，血液被擠出顱腔 腦脊液： 顱壓上矢狀竇壓力5mmHg時，上矢狀竇兩旁蛛網(wǎng)膜顆粒單向瓣開放，腦脊液吸收入靜脈血中，其吸收率與顱內壓高低成正比,容積代償,顱內容量壓力曲線,顱內壓的調節(jié)（二）,顱內容積擴大的體積 容量增加的速率 顱內總容量 硬腦膜是否開放 血和腦脊液可被轉移的量,影響容量壓力曲線的因素,顱內壓的調節(jié)（三）,顱內壓的調節(jié)（四）,顱腔容積小，可代償空間小 6 歲小兒腦容積已接近成人 16歲時顱腔容積才與成人相同 成人腦脊液較小兒多10，故調節(jié)空間大 小

3、兒蛛網(wǎng)膜顆粒少，腦脊液吸收慢 小兒腦組織代謝率高，對缺血缺氧敏感,年齡小代償功能差,顱內壓的調節(jié)（五）,1494例小兒腦水腫的預后 嬰 兒：656例(43.9%)，病死率31.3% 年長兒：181例(12.1%)，病死率10.5%,年齡愈小，病死率愈高,腦血流調節(jié)機制（一）,腦血流自動調節(jié)(Bayliss效應) 在血壓8.010.7kPa (60 180mmHg)時，通過腦血管直徑變化，可自動控制腦血流量，不受血容量與血壓影響。 CBF MAP CBF CVR CBF CBF不變 MAP CBF CVR CBF CBF不變,腦血流調節(jié)機制（二）,代謝調節(jié) 1. pH：pH 腦血管擴張，腦血流

4、pH 腦血管收縮，腦血流 2. 體溫： 腦代謝 CO2 pH 體溫在2537C時，溫度每1 C， 腦代謝率 6.7%，顱壓 5.5,腦血流調節(jié)機制（三）,化學調節(jié) PaCO2 腦血管擴張，CBF PaCO2 腦血管收縮，CBF PaCO2 40mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF2.5% PaCO22040mmHg：PaCO2 1mmHg， CBF 4 PaO2： 增高時，腦血管收縮，CBF 降低時，腦血管擴張，CBF 神經(jīng)調節(jié),各種類型腦水腫特點,血管源性腦水腫示意圖,細胞毒性腦水腫示意圖,間質性腦水腫示意圖,滲透性腦水腫示意圖,細胞間緊密連接處,小兒急性腦水腫的病因,急性感染 顱內感

5、染：腦膜炎、腦炎、腦膿腫 顱外感染：毒痢、肺炎、中毒性腦病 缺氧 窒息、溺水、觸電、心臟停搏、休克、驚厥、CO中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài) 中毒 重金屬(鉛、汞)、農(nóng)藥、獸藥、VitA、四環(huán)素、白果、酒精 其它 腫瘤、顱腦外傷、顱內出血及血腫、嚴重貧血、瑞氏綜合征、水電解質紊亂、血液病、高血壓腦病,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（一）,1.劇 烈 頭 痛： 腦膜血管神經(jīng)受擠壓、牽扯或炎性 滲出 物刺激，腦室系統(tǒng)急性梗阻。發(fā)生率80-90% 常呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇或可夜間疼醒 彌漫性并無特異性，無定位意義 咳嗽、用力排便、頭位改變可加重 嬰幼兒不能自述可表現(xiàn)躁動、用手拍頭、用頭撞墻；新生兒可有睜眼不眠、腦性尖叫,急性

6、顱高壓臨床表現(xiàn)（二）,2.嘔吐 延髓嘔吐中樞受刺激所致 兒童噴射性嘔吐常難于發(fā)現(xiàn)，與其他疾病所致的嘔吐難于區(qū)別 一般與飲食無關，可與頭痛劇烈程度相關 原因不明的嘔吐應警惕顱高壓,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（三）,3.驚厥： 大腦皮層運動中樞受刺激（腦組織缺氧、水腫），發(fā)作時間長短不一，驚厥持續(xù)狀態(tài)為導致顱內高壓的重要病因,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（四）,4.意識障礙：是最重要的癥狀之一。 大腦皮層廣泛受累及腦干上部網(wǎng)狀結構損傷 可以出現(xiàn)情感障礙， 如興奮、 躁動不安、 容易激惹和失眠。 進一步出現(xiàn)多睡， 常迅猛發(fā)展， 由不易發(fā)覺的表情淡漠、 遲鈍， 很快地發(fā)展為嗜睡、 躁動或兩者交替， 進而隨著腦干上部的網(wǎng)

7、狀結構受損進展到昏迷。,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（五）,5.體溫調節(jié)障礙： 下丘腦植物神經(jīng)中樞、體溫調節(jié)中樞受累，產(chǎn)熱、散熱 6.呼 吸 不 規(guī) 則 中樞性呼吸衰竭 腦疝，腦干、延髓呼吸中樞受累 7.血 壓 增 高 延髓血管運動中樞發(fā)生代償性加壓反射，又稱Cushing反應,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（六）,8.瞳孔改變： 視網(wǎng)膜軸漿運轉欠佳，視神經(jīng)受壓，使視網(wǎng)膜中央靜脈淤血，視乳頭水腫； 外肌、提上瞼肌麻 雙側瞳孔大小不等，忽大忽小，形狀不規(guī)則,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（七）,9.前 囟 膨 隆、緊張 小嬰兒可有骨縫裂開，頭圍增大，頭面部淺表靜脈怒張 10.肌張力增強：錐體外系受累，腦干網(wǎng)狀結構受刺激?？沙霈F(xiàn)去

8、大腦、去皮層強直。,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（八）,Cushing現(xiàn)象：顱高壓危象，為腦疝的先兆 不可逆的意識障礙 雙側瞳孔擴大固定，光反射消失 腦性高血壓、緩脈 呼吸不規(guī)則,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）,腦疝是顱內壓增高，腦實質受壓，迫使較易移位的腦組織在顱腔內位置發(fā)生改變，由壓力較高處通過解剖上的裂孔向壓力低處移位。當發(fā)生嵌頓壓迫部分腦組織和顱神經(jīng)時，可出現(xiàn)一系列癥狀、體征。,腦 疝（1）,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）,小腦幕裂孔疝 大腦、腦干下移，顳葉內側海馬鉤回疝入小腦幕孔 中腦受壓迫：影響動眼神經(jīng)雙側瞳孔不等大，先小后大對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂 腦干受壓迫：中樞性呼吸衰竭呼吸節(jié)律改變； 意識障

9、礙加重，進行性呼吸、心率、 血壓改變,腦 疝（2）,急性顱高壓臨床表現(xiàn)（九）,枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝。腦干向下推移，小腦下端扁桃體被擠入枕骨大孔 延髓受壓迫 雙側瞳孔散大，光反應消失 呼吸中樞與呼吸肌聯(lián)系中斷，中樞性呼衰，至呼吸停止 很快昏迷加深,腦 疝（3）,急性顱高壓診斷（一）,存在導致腦水腫的病因 臨床有顱高壓的癥狀和體征 具備1項主要癥狀、2項次要癥狀可診斷,急性顱高壓診斷（二）,測壓 腰穿測壓：急性顱高壓時一般不行腰穿，如必需行此檢 查，應于術前應用甘露醇，且放液需緩慢。 -側腦室穿刺測壓 顱壓監(jiān)測儀測壓 非損傷性：前囟測壓130mmH2O(10mmHg) 損 傷 性：腦室、硬

10、膜外、蛛網(wǎng)膜下腔 前囟B超扇形掃描 腦室縮?。▊饶X室徑腦橫徑0.25） EEG 急性期彌漫性異常，背景活動變慢或伴陣發(fā)性高幅慢波 其它：CT、MRI是目前腦水腫臨床早期診斷最可靠方法,顱內壓監(jiān)測,顱內壓監(jiān)測,急性顱高壓診斷（三）,注意事項 嬰幼兒在顱內壓增高時， 大多缺乏特征性表現(xiàn)。 主要表現(xiàn)為煩躁不安、 精神萎靡、 面色蒼灰、 前囟隆起、 顱縫分離等， 較易出現(xiàn)驚厥和肌張力的改變。,急性顱高壓診斷（三）,注意事項 詳細的詢問病史和體格檢查是關鍵 癥狀：頭痛、嘔吐、驚厥 體征：T、R、BP、意識 （前囟）瞳孔、肌張力,顱高壓的治療（一）,一般治療： 1.收入ICU科，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、

11、血壓、瞳孔、意識狀態(tài)及肌張力等。 2.保持呼吸道通暢，安靜、側臥、上半身抬高30以利靜脈回流。 3.維持能量、營養(yǎng)、水、電解質平衡。,顱高壓的治療（二）,病因治療 顱內感染者抗感染治療； 顱內占位或出血者手術治療； 腦積水行腦脊液分流術； 糾正CO2潴留、腦缺血、缺氧及代謝紊亂等。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 目前公認的第一線三聯(lián)藥為甘露醇+呋塞米+地塞米松。 當腦水腫患兒并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎衰竭時，以清蛋白+呋塞米+地塞米松為佳。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 （1）脫水劑： 甘露醇：劑量為每次0.5-1g/kg，30分鐘內靜脈注入，3-4/d。重癥1-

12、2g/kg，q2-4h 1次。10分鐘發(fā)揮作用，30分鐘達高峰，維持4-6小時，可使顱壓降低40%-60%，活動性顱內出血最好不用；持久用藥可致腎衰竭和電解質紊亂；3-6小時可有反跳現(xiàn)象；連續(xù)用藥5-6次后應與其他藥交替，連續(xù)使用數(shù)天無意義。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 甘油：劑量為每次0.5-1g/kg，5-10分鐘發(fā)揮作用，30-60分鐘達高峰，60-120分靜脈滴入，3-6小時一次。靜脈注射極少致腎衰及電解質紊亂，與甘露醇聯(lián)合用藥可提高療效，減緩甘露醇的反跳,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 速尿：劑量為每次1-2mg/kg，2-3/d，靜注2-5分鐘起效，

13、1- 2小時作用最強，持續(xù)4-8小時，可單用或與甘露醇合用?，F(xiàn)主張先用甘露醇，再用速尿，心功能不全先用速尿再用甘露醇。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 白蛋白加速尿：白蛋白劑量為0.4g/kg，白蛋白可提高血管內膠體滲透壓，速尿可利尿、脫水，一般在靜脈滴注白蛋白結束后30分鐘內靜脈注入速尿，可使降壓作用更持久。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 醋氮酰胺 劑量為20-40mg/（kg.d），24-48小時起效，為碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液生成，利尿造成全身脫水。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 （2）類固醇激素： 地塞米松：開始地塞米松大劑量沖擊0.5

14、-1mg/kg，q4h，共2-4次，此后迅速減量0.1-0.5mg/kg，q8h，2-7天。 甲潑尼龍：15-30mg/kg，1/d，連用3天 氫化可的松：5-8mg/kg，1-2/d,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 （3）過度通氣： 人工輔助通氣，降低血PaCO2形成呼堿和高氧血癥，使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內壓。該法作用快，無反跳，但不持久，只用于短期顱高壓的急診處理。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 （4）亞冬眠療法： 亞低溫除可使腦血流量下降，腦體積縮小，顱內壓降低外，還可降低腦代謝率，保護血腦屏障，增強對缺氧的耐受力，特別適用于顱高壓伴高熱者。,顱高壓的治療（三）,降顱內壓及減輕腦水腫治療 （5）控制驚厥： 顱高壓常伴有驚厥或驚厥持