病毒性心肌炎

1、復習上堂課的內容,室缺、動脈導管未閉、法四的分型、臨床癥狀、體征、輔助檢查。,1.掌握本病的診斷要點及臨床表現(xiàn)、治療方法 2.熟悉本病的各項輔助檢查及臨床意義 3.了解本病的病因、發(fā)病機理及病理,本節(jié)課需掌握的內容,第十三章,第五節(jié) 病毒性心肌炎,viral myocarditis,Department Of Pediatrics,(一) 概 述 Introduction,1.心肌炎由各種感染性、中毒性、結締組織 性過程侵犯心肌所致。 2.病理特征為心肌細胞的壞死或變性,可累及 心包或心內膜 3.兒童期的發(fā)病率尚不確切。 4.兒童中可引起心肌炎的常見病毒有柯薩奇 病毒（B組和A組）等 5.新生

2、兒柯薩奇病毒B組感染可導致群體流 行，死亡率可達50%以上,病毒感染,柯薩奇病毒（B組和A組） ?？刹《?脊髓灰質炎病毒 腺病毒 傳染性肝炎病毒 流感和副流感病毒 麻疹病毒 單純皰疹病毒 流行性腮腺炎病毒等。,（二）病因和發(fā)病機制,1.病因:,病毒直接侵害心肌 病毒心肌細胞的相關受體心肌細 胞（復制）損害心肌細胞心肌細胞 變性、壞死和溶解。,2.發(fā)病機制,病毒機體細胞和體液免疫反應 抗心肌抗體、白細胞介素-I，腫瘤 壞死因,和干擾素等 細胞黏附 因子細胞毒性T細胞（CD8+） 粘附、浸潤和攻擊 損害心肌組織,心肌細胞 早期：心肌細胞間質水腫 發(fā)展為：心肌細胞溶解、變性、細胞侵潤 重者：間質增生

3、、瘢痕形成 心肌炎侵害順序： 左室后壁、室間隔右心室雙房,心肌病理改變,1.癥狀 表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過程 預后大多良好 部分病人起病隱匿，有乏力、活動受限、心悸、胸痛癥狀 少數(shù)重癥病人可發(fā)生心力衰竭并發(fā)嚴重心律紊亂、心源性休克（cardiogenic shock），甚至猝死（sudden death） 部分病人呈慢性進程，演變?yōu)閿U張性心肌病 新生兒患病時病情進展快，常見高熱、反應低下、呼吸困難和紫紺，常有神經、肝臟和肺的并發(fā)癥,（三）臨床表現(xiàn),心臟功能減退的表現(xiàn) 癥狀：尿少、水腫、腹脹、多汗、心慌 氣短、咳嗽 體征：心動過速、心臟擴大、 末梢循環(huán)障礙、生長發(fā)育障礙,左心

4、衰竭表現(xiàn) 呼吸急促、呼吸困難,咳泡沫痰,紫紺 重者端坐呼吸、肺部喘鳴音與水泡音,右心衰竭表現(xiàn) 肝大 頸靜脈怒張 肝頸靜脈回流征陽性 向心性水腫：胸水、腹水、心包積液,心衰的診斷標準 1.安靜時心率增快,嬰兒180次/分,幼兒 160次/分 2.呼吸困難,青紫突然加重,安靜時呼吸達60 次/分 以上 3.突然煩躁不安,明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰,指（趾）甲微血管再充盈時間延長 以上三項不能用發(fā)熱、肺炎和其他合并癥解釋者 4.心音明顯低鈍,或出現(xiàn)奔馬律，頸靜脈怒張 5.肝大達肋下3cm以上,或在密切觀察下短時間內較 前增大,而不能以橫膈下移等原因解釋者 6.尿少或無尿，眼瞼或雙下肢浮腫，以除外營養(yǎng)不

5、 良，腎炎、維生素B1缺乏等原因所造成者,2.體征 心臟輕度擴大,心動過速,心音低鈍,部分有奔馬律,心力衰竭、暈厥等 反復心衰：心臟擴大，肺部濕羅音，肝脾腫大，呼吸急促和紫紺 重者：心源性休克，脈搏細弱,血壓下降,按病情輕重：輕型、中間型、重型,按時間分期：急性期、恢復期、遷延期,分型,(1)多樣性 (2)嚴重的心律失常： 各種期前收縮 室上性和室性心動過速 房顫和室顫 度或度房室傳導阻滯 （3）心肌缺血改變：T波降低、STT段改變 （4）動態(tài)改變,（四）輔助檢查 1.心電圖,心肌缺血改變：ST段、 T 波、Q波,V1、V2、V3 左室前間壁 V4、V5、V6 前側壁 、aVF 下壁 V7、V

6、8、V9 后壁 、aVL、V5 高側壁 V5、V6 心尖,（1）磷酸激酶(CPK) 、CK-MB心肌特異性酶 （2）心肌肌鈣蛋白（cTnI-cTnT）,特異性、敏感性優(yōu)于CK-MB,持續(xù)時間長周，較CK-MB長,2.心肌損害血生化指標,3.超聲心動圖:,房室大小 心室收縮功能 心包積液 瓣膜功能,（1）咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液 中分離出病毒 （2）結合血清抗體測定才更有意義 （3）恢復期血清抗體滴度比急性期有4倍以上升高,4.病毒學診斷,5.心肌活檢：,金標準,1.臨床診斷依據(jù) 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征. 心臟擴大(X線.超聲心動圖具有表現(xiàn)之一) 心電圖改變：以R波為主的2個或2

7、個以上主要導聯(lián)（,aVF,V5）ST-T改變(持續(xù)4天以上,伴動態(tài)變化),竇房、房室傳導阻滯，完全右或左束支傳導阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行期前收縮，非房室結及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓及異常Q波 血清CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性.,（五）診斷：Diagnosis,自患兒心內膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)下列之一者可確診 分離到病毒 用病毒核酸探針查到病毒核酸 特異性病毒抗體陽性.,2.病原學診斷依據(jù),（1）確診指標,（2）參考依據(jù),有以下之一者結合臨床可考慮心肌炎由病毒引起 自患兒糞便,咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復期血清同型抗

8、體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上. 病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性. 用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸.,1.具有臨床診斷依據(jù)二項,可臨床診斷。在發(fā)病同時或發(fā)病前13周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者 同時具備病原學確診依據(jù)之一者，可確診為病毒心肌炎 具備病原學參考依據(jù)之一者可臨床診斷為病毒心肌炎 凡不具備確診依據(jù)，應給予必要的治療或隨診.根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎.,（3）確診依據(jù),應除外風濕性心肌炎,中毒性心肌炎、先天性心臟病、由風濕性疾病以及代謝性疾病（甲亢）引起的心肌損害、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導阻滯,心臟自主神經功能異常、受體功能亢進以及藥

9、物引起的心電圖改變.,1.休息 急性期：休息到退熱后3-4周 有心功能不全及心臟擴大者：應強調絕對臥床休息,以減輕心臟負擔 總的休息時間：3-6個月,隨后根據(jù)具體情況逐漸增加活動量,（六）治療Treatment,心肌炎的療程,明確心肌炎：絕對臥床個月，休息半年，免體力活動年，從理論上講，需吃藥年。 普通心肌炎：休息個月 可疑心肌炎：休息個月,（1）對于仍處于病毒血癥階段的早期病人,可選用抗病毒治療,但療效不確定,2.藥物治療,（2）改善心肌營養(yǎng) ,二磷酸果糖: 劑量：100250mg/kg靜滴 療程：天 同時可選用大劑量Vit C、泛醌（ CoQ10 ）、 VitE、VitBco、中藥生脈飲、

10、黃芪口服液等,（）大劑量丙種球蛋白(IVIG)： 通過免疫調節(jié)作用減輕心肌細胞損害 劑量g/kg，天內靜滴 作用機制： 中和病毒、中和自身抗體 重癥心肌炎時應用,（）皮質激素：通常不主張使用。 適應癥： 心源性休克、 致死性心律失常 （房室傳導阻滯、室性心動過速） 心肌活檢證實慢性自身免疫性心肌炎癥反 應者應足量、早期應用 地塞米松 ：0.30.5mg/kgd 12周,（）其他治療：可根據(jù)病情聯(lián)合應用利尿劑、洋地黃和血管活性藥物，應特別注意應用洋地黃時飽和量應較常規(guī)劑量少，并注意補充氯化鉀，以避免洋地黃中毒 （）心率紊亂的治療：參見本章第六節(jié),心衰治療： .鎮(zhèn)靜，給氧氣。 .強心： 西地蘭 2 歲 0.02-0.03 mg/kg