《生兒疼痛》PPT課件.ppt

1、新生兒疼痛,疼痛對新生兒，尤其是接受大量致痛性操作的早產(chǎn)兒和危重兒，可造成一系列的近期和遠期不良影響，應引起臨床重視，并給以相應的干預，以達到減輕、控制、乃至消除疼痛的目的。,自從Anand等在80年代用實驗證實新生兒能感受痛覺刺激以后，越來越多的研究表明，不論是早產(chǎn)兒還是足月兒，都有感受疼痛的能力。疼痛能產(chǎn)生一系列的負面影響，但在實際治療過程中，臨床上常常著眼于治療的結(jié)果而忽視新生兒自身感覺的舒適，甚至在新生兒經(jīng)歷疼痛時，不能予以足夠的鎮(zhèn)痛治療。如何有效地對疼痛作出評估及管理，是擺在臨床醫(yī)生面前的一個迫切需要解決的問題。,一、新生兒疼痛的定義 二、新生兒疼痛的特點和來源 三、新生兒疼痛的病理

2、生理 四、新生兒疼痛特征性表現(xiàn) 五、新生兒疼痛評估 六、新生兒疼痛治療,國際疼痛研究協(xié)會（International Association for the Study of Pain）將疼痛定義為：“一種不愉快的感覺和伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，屬主觀性感覺”。Anand等就新生兒疼痛提出了另一觀點，認為疼痛為新生兒的潛在性特質(zhì)，是個體發(fā)育早期的組織損傷信號系統(tǒng)，并提出新生兒期疼痛的生理和行為反應可替代主觀自述而作為有效的評估疼痛的指標。,1 Anand KJ, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomized trial of fentanyl anes

3、thesia in preterm babies undergoing surgery: effects on stress response. Lancet, 1987, 1 : 243 248.,新生兒疼痛特點,首先，新生兒無語言交流能力，且新生兒疼痛的臨床表現(xiàn)不典型，其對疼痛的反應與對害怕、應激的反應難以區(qū)分；其次，由于新生兒疼痛傳導通路發(fā)育不完善，且缺乏良好的抑制作用，會產(chǎn)生夸大的疼痛反應；新生兒感知的疼痛比嬰兒和成人更彌漫、強烈和持久。,新生兒，尤其是早產(chǎn)兒對疼痛較年長兒更敏感，但臨床征象不典型，無明顯的行為反應。疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)的功能亦不成熟，早產(chǎn)兒的疼痛反應會隨著日齡和疼痛刺激程度的

4、增加而增強。,新生兒疼痛的來源,新生兒疼痛主要來源于NICU內(nèi)侵入性操作（也稱為致痛性操作），如足底擠壓采血、動靜脈穿刺及插管、皮下和肌肉注射、氣管插管及吸引、腰穿等。此外，局部感染、損傷組織周圍痛覺過敏、皮膚燒傷、術后等也可引起疼痛。早產(chǎn)兒和患病新生兒在治療過程中，則要承受長時間、反復的疼痛。,新生兒疼痛的病理生理,長期以來新生兒疼痛得不到及時的處理，其原因之一是對新生兒疼痛認識不足。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，但并不說明足月兒和早產(chǎn)兒不具有痛覺。新生兒的痛覺傳導在解剖學和功能方面均已完備。解剖學表明在胎兒發(fā)育早期，外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)在脊髓背角就存在細胞水平的聯(lián)系。脊髓神經(jīng)通道中與痛覺有關的通

5、路在妊娠中到晚期已形成完整的髓鞘。突觸到皮質(zhì)水平的痛覺傳導神經(jīng)通路也在妊娠晚期形成完整髓鞘。與成年人一樣,新生兒可由無髓鞘的C纖維傳導外周痛覺信息。A-D纖維無完整髓鞘，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟前，對傳入的刺激往往會產(chǎn)生夸大的疼痛過敏反應。,新生兒對包括疼痛在內(nèi)的一系列急性應激，可產(chǎn)生以內(nèi)分泌、免疫、植物神經(jīng)和行為改變?yōu)樘卣鞯倪m應性反應，且這些系統(tǒng)同時受下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的共同調(diào)節(jié)。 一旦適應性反應失代償或過代償，則造成機體-環(huán)境間動態(tài)平衡的紊亂。生后早期為中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關鍵時期，易于受環(huán)境的影響，具有最大的可塑性。,雖然疼痛為生存所必需的保護性感受，但受到反復刺激的新生兒，尤其是

6、早產(chǎn)兒，其應激調(diào)控系統(tǒng)則會發(fā)生改變并嚴重影響腦的發(fā)育。,反復致痛性操作通過中樞超敏和脊髓軸突的重塑,造成原發(fā)性痛覺過敏（損傷部位外周感受器超敏所致的疼痛）、繼發(fā)性痛覺過敏（非損傷組織所致的疼痛）、異常性疼痛（無害性刺激所致的疼痛），進一步導致神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構和功能重建。,新生兒疼痛的病理生理,非麻醉手術所致的劇烈疼痛使新生兒產(chǎn)生強烈的應激反應，并隨之導致一系列并發(fā)癥甚至死亡。對于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的極低出生體重兒和危重兒，操作性疼痛所致的生物行為變化可加重其病情。侵入性操作可使顱內(nèi)壓顯著波動而誘發(fā)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)發(fā)育不良，而持續(xù)小劑量嗎啡鎮(zhèn)痛治療可降低受到反復致痛性操作的早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出

7、血等的發(fā)生率。疼痛還可影響新生兒睡眠-覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等。,新生兒疼痛的負面效應,疼痛的短期效應及早期神經(jīng)系統(tǒng)損害 疼痛的長期效果,疼痛的短期效應及早期神經(jīng)系統(tǒng)損害,10年前，新生兒手術不常規(guī)使用麻醉劑或術后止痛劑，結(jié)果造成手術患兒極度的代謝紊亂，表現(xiàn)為高鉀血癥、高血糖或高凝狀態(tài)，易發(fā)生感染、傷口不易愈合等。這些改變最終影響了手術的預后，增加了病死率。自從使用麻醉劑后，經(jīng)歷手術的新生兒不僅應激反應顯著降低，手術預后也大大改善。,NICU常規(guī)操作引起的急性短暫性疼痛刺激也使患兒產(chǎn)生明顯的生理反應，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、心率變異減小、顱內(nèi)壓增加以及血氧飽和度的下降等，機械通氣的新生兒由

8、于疼痛，膈肌僵直，胸腔內(nèi)壓升高，臨床可出現(xiàn)顱內(nèi)血容量和血流速度的改變。此外氣管內(nèi)吸引、下胃管及足跟采血同樣導致腦血流的明顯變化，這些變化引起周期性低氧血癥和血壓波動可造成再灌注損傷和靜脈淤血。多因素分析顯示，早產(chǎn)兒腦室出血和腦白質(zhì)軟化與早期氣管插管和機械通氣造成的疼痛應激有關。,疼痛的長期效果,有證據(jù)表明，早期的疼痛經(jīng)歷會對日后行為產(chǎn)生影響。新生兒期未使用鎮(zhèn)痛藥行包皮環(huán)切術的男嬰，在生后46個月常規(guī)預防接種時，對疼痛的反應較其他未行包皮環(huán)切術的男嬰明顯強烈，NICU的經(jīng)歷也會影響新生兒對疼痛的反應。與32周出生的早產(chǎn)兒相比，28周出生的早產(chǎn)兒（在NICU度過4周）滿32周時表現(xiàn)出對疼痛的反應強

9、烈，且強烈的程度與有創(chuàng)操作頻率相關。與足月出生同年齡的兒童相比，長期住院和反復醫(yī)療干預的極低體重兒，當長到4.5歲時容易出現(xiàn)軀體癥狀。,新生兒疼痛特征性表現(xiàn),生理表現(xiàn)： （1）心率和呼吸增快、血壓升高、顱內(nèi)壓波動。 （2）迷走神經(jīng)張力減低、氧飽和度（SaO2）、氧分壓（PO2）及二氧化碳分壓（PCO2）下降，外周血流減少，掌心出汗。 （3）植物神經(jīng)系統(tǒng)改變：膚色蒼白,惡心、嘔吐、張口、呃逆，出汗，瞳孔擴大。 這些表現(xiàn)系交感神經(jīng)興奮所產(chǎn)生，持續(xù)時間短，易于發(fā)現(xiàn)和觀察，可作為疼痛的生理性評估指標，并應在疼痛刺激后短時間內(nèi)評定。由于它們還受到非傷害性刺激的影響，因此不能單獨用于疼痛評估，需結(jié)合行為指

10、標才有意義。,行為表現(xiàn)：包括面部表情、哭聲、粗大運動及行為狀態(tài)（如睡眠和食欲）的改變。新生兒/疼痛面容（蹙眉、擠眼、鼻唇溝起皺、張口）是最可靠的疼痛指標，且持續(xù)時間最長。哭聲反映新生兒生理狀態(tài)，但早產(chǎn)兒無疼痛時很少哭,，即使受到疼痛刺激，哭鬧時間也短；危重兒因能量衰竭而少哭，或氣管插管致聲門阻塞而無法發(fā)音。因此，哭聲不是早產(chǎn)兒或危重兒疼痛評估有效、可靠的指標。行為狀態(tài)是表明嬰兒覺醒程度的獨立的行為和生理因素的集合，正常時表現(xiàn)為穩(wěn)定的睡眠-覺醒周期性變化，可影響疼痛的行為表現(xiàn)，故評估疼痛的行為指標時要綜合考慮。,對成年人和年長兒，自述是評定疼痛的金標準。然而新生兒不會自述，疼痛的表達只能通過間接

11、方式（比如行為改變），除了通過行為改變來了解新生兒疼痛外，還可通過生理指標的改變判斷疼痛。,新生兒疼痛評估,新生兒疼痛評估不僅可確定疼痛的部位、強度和持續(xù)時間，還可作為疼痛干預及治療效果的判斷標準。新生兒疼痛的行為和生理指標都有其局限性，任何單一指標均不能成為/金標準。疼痛復雜的本質(zhì)和泛化的反應系統(tǒng)提示多個指標的綜合評估才可靠。新生兒疼痛評估方法可分為一維性和多維性兩類，前者指僅以行為性指標為基礎的評估方法，后者是指采用生理和行為等多個指標進行主、客觀兩方面的綜合評估。,一維性評估方法 （1）新生兒面部編碼系統(tǒng)（neonatal facial coding system，NFCS）：以10個面

12、部指標來評估面部表情,早產(chǎn)兒和足月兒均可應用,為最可靠有效的新生兒疼痛評估方法。 （2）嬰兒軀體編碼系統(tǒng)(infant body coding system，IBCS）：通過手、足、上臂、腿、頭和軀干的運動評分來評估嬰兒粗大運動的活躍性,與NFCS聯(lián)合應用。 （3）CHIPPS量表（childrens and infants postoperative pain scale，CHIPPS）：由哭聲、面部表情、軀干姿勢、下肢姿勢、躁動不安5個行為指標構成，適用于術后疼痛評估。,多維性評估方法： （1）新生兒疼痛評估量表（neonatal infant pain scale，NIPS）：包括5個行

13、為指標和1個生理指標，適用于早產(chǎn)兒和足月兒。 （2）早產(chǎn)兒疼痛評分簡表（preterm Infant pain profile,PIPP）：由3個行為指標（皺眉、擠眼、鼻唇溝）、2個生理指標（心率和SaO2）、2個相關指標（覺醒程度、面部運動），共7個指標組成，評分值為03,，總分為21分。6分則應鎮(zhèn)痛治療，712分為中度疼痛，12分為重度疼痛，適于早產(chǎn)兒和足月兒急性疼痛評估。,（3）CRIES量表:以5個指標首字母命名,即哭(crying)、需吸氧以使SaO2達95%以上（requires O2 for saturation above 95%），生命體征（心率和血壓）上升（increase

14、d vital signs ）、表情（expression）、失眠（sleeplessness），各項分值為02，總分為10分，3分則應鎮(zhèn)痛治療，46分為中度疼痛，710分為重度疼痛，此量表限于對術后疼痛的評估。 （4）DSVNI量表（dsitress scale for ventilated newborn infants，DSVNI）：用于評估機械通氣的新生兒對疼痛的多種行為和生理反應。 （5）SUN量表（scale for use in newborns，SUN ）。,通過行為表現(xiàn)評估疼痛 可通過哭、面部表情、肢體姿勢和軀體動作等判斷新生兒的疼痛。目前廣泛認同顯示新生兒疼痛的行為是哭和面

15、部表情。啼哭本身不特異，但疼痛引起的哭聲往往高尖，持續(xù)時間長，次數(shù)多。近期報道了有關啼哭可否反映疼痛程度的臨床研究，觀察早產(chǎn)兒足跟采血時哭聲的基礎頻率和持續(xù)時間與早產(chǎn)兒疼痛量表（PIPP）之間的關系。結(jié)果給予糖水安慰組早產(chǎn)兒出現(xiàn)哭聲和PIPP評分均少于對照組,但出現(xiàn)哭聲的早產(chǎn)兒哭聲的基礎頻率和持續(xù)時間兩組無差別。,哭聲的特征可否反映疼痛程度還需大樣本的調(diào)查。單獨靠哭聲還不能評估疼痛的程度,需要結(jié)合另一行為表現(xiàn)即面部的表情4。目前通過新生兒面部編碼系統(tǒng)可以有效地判斷足月兒、早產(chǎn)兒的疼痛。該系統(tǒng)集中了一組與疼痛相關的面部活動,包括眉毛皺起、雙目緊閉、鼻唇溝加深、口張開、舌體僵硬凹陷和口型變長等1。

16、,通過生理性指標的變化評估疼痛 生理性指標既客觀又敏感,但對痛覺而言并非特異。一般用于評估新生兒疼痛的生理性指標包括血壓、呼吸、心率變異、血漿激素水平和掌心出汗等。由于新生兒自主神經(jīng)系統(tǒng)并不完善,可能導致測量結(jié)果的不確定性,所以不能僅用生理性指標單獨評估新生兒疼痛,必須同上述的行為評估方法聯(lián)合使用5,6。,綜合評估新生兒疼痛 綜合評估新生兒疼痛是通過選擇某些行為和生理性指標，用評分的方法判斷新生兒疼痛。這類方法有新生兒疼痛量表（NIPS）、舒適標度（the comforts cale）、新生兒量表（SUN）以及專用于早產(chǎn)兒的PIPP。NIPS通過面部表情、啼哭、呼吸類型、上下肢活動、覺醒狀態(tài)來

17、評價疼痛。舒適標度可用于包括新生兒在內(nèi)的兒科患者疼痛的評價，包括覺醒度、安靜/激惹、呼吸類型、活動、平均動脈壓變化、心率變化、肌張力和面部肌肉張力8個部分。SUN是在前兩個標準基礎上加以改進的方法，適合患病的新生兒。比較三種方法在NICU 4項操作（氣管插管、靜脈插管、氣管內(nèi)吸引和換尿布）中的使用情況，結(jié)果三種方法對判斷新生兒疼痛均十分有效，其中SUN最簡單易行，結(jié)果可靠。PIPP是根據(jù)早產(chǎn)兒特點專門設計的疼痛測量法，內(nèi)容包括心率、血氧飽和度、三種面部活動、孕周和行為狀態(tài)（如安靜或睡眠）等。,非藥物療法 一)環(huán)境和行為干預 體位治療 撫觸誘導性治療 非營養(yǎng)性吸吮治療 蔗糖水 藥物療法,新生兒疼

18、痛的處理,新生兒手術已經(jīng)普遍采用麻醉藥鎮(zhèn)痛。除了手術造成的疼痛外，NICU新生兒經(jīng)歷的最常見疼痛是操作性疼痛，但常常得不到有效處理。減輕新生兒疼痛的方法有藥物療法和非藥物療法。,非藥物療法,(一)環(huán)境和行為干預 環(huán)境和行為干預是新生兒疼痛治療最常采用的方法，可單獨或聯(lián)合藥物應用，具有低風險、簡單易行等特點，為疼痛治療的基本措施13。主要通過減少傷害性刺激的總量，或直接阻斷傷害性感覺傳導,或激活下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)等途徑而減輕新生兒疼痛。,改善新生兒病室環(huán)境 新生兒病室環(huán)境與胎兒期子宮內(nèi)環(huán)境相比較是一種高噪聲、強光度、疼痛刺激多、缺乏母子交流的壓力環(huán)境，因此必須對新生兒病室的環(huán)境進行調(diào)整，降低噪聲，

19、調(diào)節(jié)室內(nèi)光線強度，避免患兒接受大量聲、光刺激，還可在床邊播放輕松舒緩的音樂等。這些措施雖不能直接減輕疼痛，但可降低新生兒的壓力水平，減少能量消耗，使其更好的應對疼痛。,注重護理人員的培訓 在美國，患兒的疼痛是除體溫、脈搏、呼吸、血壓以外，護理人員每日觀察的第五生命體證，護士對患兒疼痛知識的掌握程度直接影響對患兒疼痛的護理質(zhì)量，因此護理人員必須提高對疼痛的認識水平，強調(diào)疼痛對新生兒的嚴重影響，對新生兒室護理人員加強理論和操作技術的培訓，操作時動作輕柔，技術熟練，盡量減少有創(chuàng)操作刺激，提高護士穿刺水平，應用靜脈留置針減少反復穿刺給患兒帶來的痛苦。,1.體位治療：主要為保持屈曲體位和包裹襁褓。屈曲體

20、位可同時對本體感覺、溫度和觸覺感覺系統(tǒng)予以柔和刺激；襁褓可給早產(chǎn)兒以窩巢感覺而提高自我調(diào)節(jié)能力14。襁褓包裹后，結(jié)合搖晃或睡水床等前庭刺激,，可穩(wěn)定生理和行為狀態(tài)，但對胎齡小于31周的早產(chǎn)兒無效。,體位的選擇 對于新生兒最好采取保持屈曲的體位和包裹襁褓。給新生兒實施致痛性操作時。護理人員將兩手分別置于新生兒的頭部和雙腳，并使其呈屈曲體位，可顯著降低各種致痛性操作所產(chǎn)生的疼痛。鳥巢式的體位是包裹襁褓方法之一，可降低新生兒自我調(diào)節(jié)能力，減輕疼痛。,2.撫觸誘導性治療 按摩、搖晃、擁抱及肌膚接觸為無痛性觸覺刺激，可刺激嬰兒的觸覺、前庭、運動感覺系統(tǒng)而調(diào)節(jié)行為狀態(tài)，減少應激行為。Corff等15報道早

21、產(chǎn)兒在下肢屈曲至接觸腹部狀態(tài)下接受足根針刺時，其心率下降、哭鬧減少，睡眠-覺醒狀態(tài)更穩(wěn)定。Campos16發(fā)現(xiàn)搖晃和給予安慰奶頭后，接受足底針刺的健康足月兒哭鬧減少。Hallstrom則報道，免疫接種時，抱在懷中的嬰兒較束縛在治療臺上的嬰兒哭鬧少。母親袋鼠樣肌膚接觸措施，能改善呼吸、穩(wěn)定體溫，提高母乳喂養(yǎng)率、延長母乳喂養(yǎng)時間，增加母-嬰交流，提高生存率17。最近Gray等18發(fā)現(xiàn)在母親懷抱中接受足跟采血的嬰兒，其哭鬧及面部怪相分別減少82%和65%。,撫觸 撫觸是一項對健康有益的醫(yī)療護理技術，是通過護理人員或父母對新生兒非特定肌膚施以輕柔的愛撫。胎兒的感覺發(fā)育非常早，按摩、搖晃、擁抱和肌膚接觸為無痛性觸覺刺激，可刺激新生兒前庭、運動感覺系統(tǒng)，調(diào)節(jié)行為狀態(tài)，減少應激行為。將新生兒置于母親胸前行皮膚接觸，可減少新生兒的能量消耗，改善呼吸、促進生長發(fā)育和母嬰感情的建立，從而提高新生兒應對疼痛的能力。,說明母嬰肌膚接觸可減輕新生兒針刺疼痛，具有鎮(zhèn)痛作用。,母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)是安全有效的止痛方法之一，對于健康的新生兒在經(jīng)歷較小的疼痛操作時，予以母乳喂養(yǎng)，哭鬧及面部表情可減少。Carbajal等5研究發(fā)現(xiàn)，在行靜脈穿刺前2 min和穿刺中行母乳喂養(yǎng)可減輕患兒疼痛。,3.非營養(yǎng)性吸吮（N