傷口各個(gè)時(shí)期新型敷料的選擇.ppt

1、傷口各個(gè)時(shí)期新型敷料的選擇,腫瘤科,傷口的愈合是一個(gè)自然的過程，并受到多種內(nèi)源性和外源性，全身和局部因素的影響。 目前，對(duì)難愈創(chuàng)面主要通過長期換藥治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力。,創(chuàng)面處理,是非常重要的一種創(chuàng)面治療方法，過程中又有許多需要遵循的原則、方法。不同的方式導(dǎo)致病人的預(yù)后往往也不相同，正確的使用敷料能夠促進(jìn)傷口（創(chuàng)面）的愈合，為手術(shù)創(chuàng)造條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,敷料的特點(diǎn)與發(fā)展方向,傳統(tǒng)敷料如紗布、棉墊對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合沒有明顯的作用。 理想的敷料：傷口感染、防止傷口機(jī)械性損傷、提供濕潤或是溫暖的環(huán)境、更換 敷料時(shí)不損傷傷口、去除壞死組織和過量的滲液、舒適、費(fèi)用與效果比較合適。,傳

2、統(tǒng)敷料的缺點(diǎn),傷口濕性愈合環(huán)境理論,敷料的類型,傳統(tǒng)敷料：紗布、棉墊等。 新型敷料：,傷口愈合階段如何正確選擇合適的敷料,傷口評(píng)估的目的,傷口的分類,按顏色分類 紅色傷口：表示傷口有健康血流的肉芽組織，干凈 或正在愈合當(dāng)中的傷口。,按顏色分類,黃色傷口：表示傷口內(nèi)有腐肉、滲液和感染。,按顏色分類,黑色傷口：傷口內(nèi)缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或 硬的結(jié)痂。,按顏色分類,混合傷口：傷口內(nèi)有上述各顏色，表示傷口內(nèi)混有部分健康和不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。例如紅黃、紅黑黃、或黑黃等，可以用“四分之幾”或“八分之幾”來說明傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾。,傷口分期分類,第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不

3、會(huì)變白的紅斑印。,傷口分期分類,第二期傷口：表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底部呈潮濕紅潤狀，疼痛，無壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有效淺坑。,傷口分期分類,第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層?？赡苡袎乃澜M織、死腔、滲出液或感染。,傷口分期分類,第四期傷口：廣泛的破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織，潛行深度、瘺管、滲出液或感染。傷口底部不痛。,傷口分期分類,傷口有黃色腐肉、黑色壞死時(shí)，必須清創(chuàng)后才能看清楚傷口處在第幾期。,傷口的類型, 按傷口愈合時(shí)間把傷口分類為急性傷口、 慢性傷口。,傷口的類型, 急性

4、傷口：是指突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較 短的傷口，對(duì)治療迅速發(fā)生反應(yīng)，沒有感染 ，愈合過程有規(guī)律、及時(shí)，并能維持解剖上的完整性，如手術(shù)切口、擦傷、供皮區(qū)等。,傷口的類型, 慢性傷口：是長期存在或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口，如壓瘡、下肢血管性潰瘍等。,傷口的位置,是指傷口與身體解剖位置的關(guān)系，有些部位要考慮可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，如骶尾、臀部的敷料容易被污染，且不易固定，四肢的傷口在包扎時(shí)要考慮到功能等。,傷口拍照說明, 相機(jī)設(shè)定： 按出相機(jī)中近景模式（帶花的圖標(biāo)）。 對(duì)比光亮度，在室內(nèi)開燈情況下不需開啟閃光燈。（閃光燈會(huì)造成傷口滲液及敷料反光） 校對(duì)日期，并顯示出來。 傷口準(zhǔn)備： 保持拍攝區(qū)域無雜物 拆除敷料后，傷口

5、清潔后，貼附敷料后各拍一次。 傷口測量尺在傷口下方，產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方。 拍攝注意： 同一體位，角度，高度。 對(duì)準(zhǔn)傷口半按快門定焦一秒后按快門。 拍攝后回顧檢索如果照片模糊需重新拍照。,傷口的測量, 常用的測量工具 棒狀工具：無菌棉棒或探針，測量傷口深度。 線狀測量工具：厘米尺、同心圓尺等，測量傷口的寬度。 描繪傷口的工具：無菌的透明薄膜、新式敷料中附帶有的測量格紙。 照相機(jī)：直接拍攝傷口照片。 各色記號(hào)筆。 傷口情況記錄表：醫(yī)院可制作適用的表格，使傷口記錄系統(tǒng)化。,傷口的測量,傷口的二維測量：,測量的方法,傷口的三維測量： 用無菌棉棒或探針放入傷口最深處，去掉皮膚外面的部分后放在厘米尺上測量

6、。,測量的方法,測量的方法,測量傷口的潛行深度： 潛行是指傷口邊緣下無法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測量。,傷口滲液的評(píng)估,測量傷口的滲出液： 滲出液是指由血管中滲透出來的液體及細(xì)胞留在組織或傷口床中。滲出液有清澈的、血性的、綠黃膿或褐色，或有臭味等。傷口滲液隨愈合階段的變化：少量5ml/24h;中量5-10ml/24h；大量10ml/24h.,傷口的氣味,傷口感染時(shí)會(huì)產(chǎn)生惡臭味，除去密閉性敷料時(shí)也會(huì)有氣味。可用+-+表示程度。,瘺管與竇道,瘺管：是指于先天原因或疾病導(dǎo)致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道。 竇道：是指體表通向深部組織的病理性盲管

7、，僅有一個(gè)開口通向體表。,傷口邊緣及周圍皮膚,觀察傷口邊緣的顏色、厚度、內(nèi)卷、潛行情況，觀察傷口周圍皮膚顏色，完整性，注意有無紅斑、瘀斑、色素沉著、糜爛、浸漬、水腫等。,疼痛, 口訴言詞評(píng)分法：一般將疼痛分為四級(jí)無痛、輕微疼痛、中度疼痛、劇烈疼痛，每級(jí)一分。 視覺模擬評(píng)分法： 使用10cm疼痛評(píng)價(jià)尺（成人適用） 無痛0分 非常痛10分,患者整體狀況的評(píng)估, 傷口患者營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)是影響傷口愈合的重要因素之一,血管功能不全, 血管功能不全包括動(dòng)脈功能不全和靜脈功能不全。 動(dòng)脈功能不全：由于局部動(dòng)脈功能不全，造成局部組織沒有血流供應(yīng)，缺血而致缺氧，使局部組織潰瘍。 靜脈功能不全：由于靜脈瓣關(guān)閉不全

8、使下肢血液回流受阻，下肢靜脈壓力升高，導(dǎo)致腳踝部分的表層靜脈血管受壓而產(chǎn)生水腫；同時(shí)因?yàn)殪o脈壓力的上升，使纖維蛋白原由血管內(nèi)滲出至局部組織，形成纖維蛋白壞層，阻擋了組織中氧氣的輸送，營養(yǎng)的交換及廢物的排泄。,新陳代謝疾病的評(píng)估, 糖尿?。浩鋫陔y以愈合的原因有動(dòng)脈硬化導(dǎo)致血液循環(huán)受阻使組織壞死；周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致腳部感覺不靈敏或麻痹。,腎功能, 腎功能衰退：影響了全身廢物和毒素的排泄、血壓的調(diào)節(jié)、水及電解質(zhì)的平衡及凝血的功能，導(dǎo)致傷口感染機(jī)會(huì)增加，傷口愈合減慢。,年齡, 老年人的傷口愈合較為緩慢，由于老年人細(xì)胞活性的廣泛降低，組織再生能力衰退而致傷口愈合延遲，愈合質(zhì)量下降。,免疫狀態(tài), 免疫應(yīng)答

9、在傷口愈合中起著重要作用，免疫力降低時(shí)，由于白細(xì)胞數(shù)目的減少，蛋白質(zhì)攝取受損，延遲了傷口的愈合。,藥物, 不同的藥物對(duì)傷口愈合有直接的負(fù)面效應(yīng)，根據(jù)不同藥物對(duì)凝血、炎癥過程和增生的仰制作用，肉芽和瘢痕的形成尤受影響，傷口的抗撕拉能力會(huì)比預(yù)期低。 類固醇的抗炎作用，使傷口愈合的炎癥期被仰制，且使血中的鋅量減少，致使傷口愈合的每一過程都受阻。 化療藥物減少了骨髓中的細(xì)胞成分，使炎性細(xì)胞和血小板數(shù)量降低，相關(guān)生長因子不足，延遲了傷口的正常愈合。,神經(jīng)系統(tǒng)障礙, 由于神經(jīng)系統(tǒng)障礙，造成患者知覺、感覺和運(yùn)動(dòng)的受損，包括昏迷、半身麻痹。長期臥床、神智不清、中風(fēng)、骨髓損傷、大小便失禁及肢體活動(dòng)受損的患者。,

10、心理狀態(tài), 傷口是局部的，但影響是身心整體的。 精神壓力大、憂郁癥、失眠等病人 自 身免疫力減低 影響食欲 營養(yǎng)攝入不足 積極、樂觀、向上的心理 有利于傷口愈合 消極、悲觀、仰郁等負(fù)面心理 延遲傷口愈合（兒茶酚胺釋放，微血管收縮，傷口局部血氧供應(yīng)減少）,凝血功能, 常見于血友病、營養(yǎng)不良、血小板減少、或者受抗凝劑治療的患者。由于這些患者的凝血功能障礙，傷口出血時(shí)間過長而影響傷口的愈合。,局部因素評(píng)估, 傷口感染 傷口感染是傷口愈合過程中，最嚴(yán)重的干擾，由侵入傷口的不同微生物引起、增殖并產(chǎn)生有毒害的物質(zhì)。感染通常被局限，但嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致組織受損，從而阻礙傷口愈合。,異物、結(jié)痂和壞死組織, 異物和浸

11、入及停留，結(jié)痂和壞死組織易造成細(xì)菌感染，痂皮會(huì)影響傷口的收縮過程，而且干燥的環(huán)境可使表皮細(xì)胞移行減慢。,局部傷口干燥, 傷口的適當(dāng)濕度會(huì)促使表皮增生的速度增快。,傷口局部水腫, 傷口明顯的水腫會(huì)使傷口縫線或傷口周圍組織受壓，致使血流受阻，氧氣及營養(yǎng)物質(zhì)不易被送至傷口組織，而使傷口愈合速度減慢。,傷口局部受摩擦、牽拉或壓迫, 物理壓力、拉力或摩擦力會(huì)造成表面皮膚和深部血管及肌肉組織的受損,選擇敷料時(shí)應(yīng)考慮的因素, 滲出量多少 傷口的解剖部位 壞死組織的多少 傷口有無感染 有無死腔或者竇道,臨床常見的難愈傷口,1. -期壓瘡 2. 糖尿病足 3. 靜脈性下肢潰瘍 4. 動(dòng)脈性下肢潰瘍 5. 其他傷

12、口,關(guān)于壓瘡,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理作為基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分，反應(yīng)著病人在醫(yī)院里所接受的整體護(hù)理質(zhì)量。壓瘡的發(fā)生時(shí)多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，精心和科學(xué)的護(hù)理可以將壓瘡的發(fā)生降到最低程度，促進(jìn)病人的痊愈。,壓瘡的分期,一、 期壓瘡 二、 期壓瘡 三、 期壓瘡 四、 期壓瘡,壓瘡的分期,期壓瘡 皮膚完整，常在骨髓處皮膚出現(xiàn)局限性紅斑。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，顏色可能與周圍的皮膚不同。 這個(gè)部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍組織相比發(fā)熱或冰冷。第期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別，但顯示個(gè)體處于危險(xiǎn)中。,壓瘡的分期,期壓瘡 部分表皮和真皮缺失，呈現(xiàn)一個(gè)淺的開放的潰瘍，表現(xiàn)為一個(gè)粉紅色的瘡傷部位

13、，無組織脫落，也可呈現(xiàn)為一個(gè)完整的或開放的破裂的充血性水泡。 表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷，這個(gè)階段不能描述為皮膚撕裂、膠原損傷、會(huì)陰皮炎或表皮脫落。如出現(xiàn)淤血表示可能有深部組織損傷。,壓瘡的分期,期壓瘡 失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看見。組織脫落可以表現(xiàn)出來，但組織脫落的深度不太明確?？赡馨ǜ]道或潛行。 第期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較淺表。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第期壓瘡可能就非常深，但未能看見或觸及骨骼和肌腱。,壓瘡的分期,期壓瘡 失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出

14、現(xiàn)組織脫落或焦痂。通常包括潛行和竇道。 第期壓瘡的潰瘍可延伸至肌肉和支持結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），可導(dǎo)致骨髓炎。可看見或直接摸到外露的骨或肌腱。,壓瘡的分期,組織損傷的可疑深度 潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限區(qū)域的色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、成糊狀、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,壓瘡的分期,組織損傷的可疑深度 在膚色較深部位，深部組織損傷可能難愈檢測出，厚壁水泡覆蓋下的組織損傷會(huì)更嚴(yán)重，創(chuàng)面可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，形成簿的焦痂覆蓋，這時(shí)即使輔以最合適的治療，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。,堅(jiān)硬疼痛,壓瘡的分

15、期,不可分期階段 失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。 只有足夠的腐痂或痂皮脫落，才能確定真正的深度和分期。踝部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無紅斑或波動(dòng)的）可以作為身體自然屏障（或生物的）屏障，不應(yīng)移除。,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,壓瘡是多因素相互作用的結(jié)果 外源性 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,內(nèi)源性：決定軟組織對(duì)機(jī)械力的敏感性 移動(dòng)力受限 營養(yǎng)不良 老年人 血管性病變 皮膚溫度 吸煙 身心壓力,壓力導(dǎo)致的病生理改變,毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP)正常為32mmHg。 外界壓力 當(dāng)局部組織過度受壓時(shí)

16、皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時(shí)） 組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒 水腫以及壞死 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良兒導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。,社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響,使住院時(shí)間加倍 增加了死亡率 身體和精神的負(fù)擔(dān)增加 治療成本高,預(yù)防壓瘡的要素,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 不僅要有條不紊地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，而且重要的是應(yīng)該對(duì)衛(wèi)生保健人員進(jìn)行評(píng)估工具應(yīng)用以及與壓瘡有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。必須仔細(xì)地記錄所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且進(jìn)行重新評(píng)估。,預(yù)防壓瘡的要

17、素,皮膚評(píng)估 皮膚的溫度、潮濕等條件會(huì)增加損傷的風(fēng)險(xiǎn)；因此，應(yīng)該將有組織的評(píng)估作為整體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一部分執(zhí)行，并且在必要時(shí)制定注意事項(xiàng)。,預(yù)防壓瘡的要素,營養(yǎng) 評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，當(dāng)需要營養(yǎng)支持時(shí)可以咨詢營養(yǎng)師，水合狀態(tài)的評(píng)估屬于關(guān)鍵步驟。,預(yù)防壓瘡的要素,重新變換體位 降低壓力的重要步驟 - 變換體位的頻度與患者的一半健康狀態(tài)，皮膚條件和支撐面的位置有關(guān)。體位變換應(yīng)該確保緩解壓力，或者使其重新分布，避免剪切力和摩擦力的形成?？紤]采用30度角的側(cè)臥位。確保認(rèn)真記錄，適當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。,預(yù)防壓瘡的要素,支撐面 根據(jù)患者的需求選擇適當(dāng)?shù)钠餍?重新評(píng)估的頻度 特別注意足跟處，完全緩解壓力，必要時(shí)使用枕墊適

18、當(dāng)擺位。,預(yù)防壓瘡的要素,考慮專家組的提醒 例如手術(shù)患者、老年交患者重癥監(jiān)護(hù)患者、兒科患者 他們都需要額外的護(hù)理。,治療壓瘡的要素,清洗傷口 每次更換敷料時(shí)使用生理鹽水清洗壓瘡和周圍的皮膚，有壞死組織、確認(rèn)、懷疑感染或是嚴(yán)重細(xì)菌定植時(shí)考慮用含有表面活性劑或抗菌劑溶液清洗傷口。,治療壓瘡的要素,清創(chuàng) 一般情況下可使用機(jī)械性、自溶性、酶活生物清創(chuàng)。當(dāng)出現(xiàn)蜂窩組織炎、捻發(fā)音、波動(dòng)感或敗血癥時(shí)，建議實(shí)行外科清創(chuàng)。如伴有潛行、竇道、坑洞、或大面積壞死組織時(shí)需要進(jìn)行手術(shù)評(píng)估。下肢缺血時(shí)，對(duì)固定的干痂不要清創(chuàng)。,治療壓瘡的要素,敷料的選擇 根據(jù)不同傷口的特點(diǎn)進(jìn)行基本選擇 考慮到滲液量、傷口床的條件、感染、部

19、位和周圍皮膚的情況。浸潤的緩解對(duì)理想傷口愈合非常重要。同時(shí)應(yīng)該選用最大程度減輕疼痛和損傷的敷料。,治療壓瘡的要素,評(píng)估和治療感染 考慮使用專門的治療 例如負(fù)壓創(chuàng)面治療,期壓瘡,處理：此時(shí)需加強(qiáng)翻身與檢測皮膚變化狀況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓于受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩?？墒褂门菽罅细采w于骨突出處。,期壓瘡,處理：此時(shí)潰瘍呈表淺性，創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料。視傷口滲出液多少?zèng)Q定更換頻率，若傷口滲出液少，不需要每天更換，只待敷料自行脫落，若兩周后仍未脫落，則可自行撕除。此類潰瘍一般一周后大部分愈合，但仍需確實(shí)執(zhí)行翻身，以防壓瘡再度發(fā)生。,期壓瘡,處理：此時(shí)先用生理鹽水洗凈創(chuàng)面，如創(chuàng)面已有黃

20、色腐肉或壞死組織，可使用水凝膠放置于黃色傷口處，達(dá)到自行清創(chuàng)的效果。最外層敷料選擇能大量吸收分泌物與維持一定溫度的泡沫敷料為主。此時(shí)更換敷料的頻率視分泌物的多少?zèng)Q定，只要當(dāng)分泌物滲出快要接近敷料邊緣時(shí)就須予以更換。1-2周傷口壞死組織已清除，為了促進(jìn)肉芽組織生長，則可使用水膠體粉劑、糊劑，外層再覆蓋泡沫敷料。當(dāng)肉芽組織已經(jīng)長至快與皮膚同高時(shí)，須停止使用水膠體粉劑、糊劑以防肉芽資質(zhì)過度生長。,期壓瘡,處理：當(dāng)皮膚出現(xiàn)黑且硬的黑痂時(shí)，須進(jìn)行外科清創(chuàng)術(shù)，確定壓瘡傷口浸犯的深度及等級(jí)。經(jīng)過清除壞死組織，傷口可深達(dá)肌肉或筋膜層，此時(shí)的傷口處理原則為生理鹽水清潔傷口，傷口上涂抹水膠體粉劑、糊劑，促進(jìn)肉芽組

21、織增生，若滲出液非常多時(shí)，可再覆蓋高吸收性敷料（藻酸鹽等），吸收過多滲液，以維持傷口適當(dāng)濕度，最后覆蓋第三層敷料（最外層敷料），可以選擇泡沫敷料。,輸液外滲所致的傷口,基本概念： 在靜脈輸液治療過程中或完成治療后，由于各種原因的液體外滲，導(dǎo)致局部組織變性壞死所致的軟組織缺損，形成輸液外滲傷口。,輸液外滲傷口形成的原因,局部原因： 血管脆性增加或毛細(xì)血管通透性增高、末梢血液回流障礙導(dǎo)致局部藥物濃度過高刺激內(nèi)皮細(xì)胞。,全身因素： 血液系統(tǒng)疾病、休克、血管疾?。ㄑ苎?、脈管炎、靜脈曲張等）、心肺疾?。ㄐ墓δ芩ソ?、呼吸衰竭等）、高齡、久病臥床、長期輸液治療、極度消瘦、營養(yǎng)不良、腫瘤晚期、自身免疫性疾病等容易發(fā)生輸液外滲傷口。,藥物因素： -藥物酸堿度刺激：如皂堿類藥物 -藥物本身可強(qiáng)烈收縮或擴(kuò)張血管：如血管活性藥物 -藥物本身毒性大：如腫瘤化療藥物 -藥物滲透壓高：如各類脫水劑（20%甘露醇、50%葡萄糖等）。,環(huán)節(jié)因素： 靜脈穿刺導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷、輸液速度快、液體溫度低、室內(nèi)溫度低等。,輸液外滲傷口的特征,疼痛 腫脹 皮膚組織早期發(fā)