英國航空公司航班事故分析

1、英國航空公司5390號 航班事故分析 BAC 1-11 風(fēng)擋玻璃更換事件,目錄,事故經(jīng)過事故起因模型分析事故總結(jié),5390,事件 英國航空5390號班機(jī)是英國航空一條由伯明翰前往西班牙馬略卡的定期航班。1990年6月10日，飛機(jī)的駕駛室中其中一塊擋風(fēng)玻璃突然飛脫，并將機(jī)長吸出機(jī)外。但憑著副機(jī)師的努力，航機(jī)安全降落于南安普敦，而且正機(jī)長亦奇跡般生還。,1.案件重演 Tack 1 當(dāng)天的5390航班由正機(jī)長添蘭開斯特（Tim,Lancaster）及副機(jī)長艾奇森（,Alastair Atchison）負(fù)責(zé)。飛機(jī)機(jī)型是英國航太生產(chǎn)的BAC-111，機(jī)身編號G- BJRT。于當(dāng)?shù)貢r間早上7時20分起飛，

2、載著81名乘客及連駕駛員在內(nèi)共6名機(jī)組人員。飛機(jī)起飛程序由艾奇森負(fù)責(zé)，直至飛機(jī)爬升至設(shè)定高度，才轉(zhuǎn)由機(jī)長蘭開斯特負(fù)責(zé)往后航段。兩位機(jī)長于飛機(jī)到達(dá)指定高度后，都松開了安全帶。7 時33分，機(jī)組員準(zhǔn)備用膳，當(dāng)時飛機(jī)已爬升至17,300呎的高度.,案件重演 Tack 2 突然，駕駛室發(fā)出巨響，機(jī)身立即在高空失壓。當(dāng)時，位于駕駛室左方，即正機(jī)長位置的擋風(fēng)玻璃脫落，蘭開斯特立即被氣流從座位扯出駕駛室外，腳部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機(jī)外，只有雙腿仍在駕駛室內(nèi)。這時，飛機(jī)的高度急遽下降.同一時間，蘭開斯特在機(jī)艙外面對著冰冷低溫、稀薄的空氣及時速每小時500公里的沖擊下，明顯已失去意識。,案件重演

3、Tack 3 艾奇森開始進(jìn)行緊急著陸程序，并開啟了暫時失效的自動駕駛系統(tǒng)，及向塔臺宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。不過機(jī)上向外涌出的氣流，令艾奇森聽不清楚塔臺的回復(fù)。而一直摟著蘭開斯特雙腿的空服員柯登，此時已開始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺給予優(yōu)先降落許可，于南安普敦機(jī)場降落。7時55分，航機(jī)安全降落于02跑道上，乘客立即撤離，機(jī)長蘭開斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。,空難的原因 飛行員失誤 天氣原因機(jī)械故障空管原因人為破壞,事故人員調(diào)查開展,一部分的證詞未被采納 調(diào)查人員在對維修工程師進(jìn)行取證調(diào)查時，具有革命性的運用了 人為因素法 ，通過對維修工程師的行為進(jìn)行分析，得到了違規(guī)操作發(fā) 生的深層原

4、因，而這種方法在此之前僅用于對飛行人員行為研究。 調(diào)查人員的這一做法被指責(zé)為 沒有走正常程序 ，沒有按章程辦事，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒有采納。,部分的證詞未被采納說明了什么,1 真理往往掌握在少數(shù)人手中。,2 創(chuàng)新的舉動是要經(jīng)過很多質(zhì)疑和磨難的。,3 在民航界每種操作都必須經(jīng)過規(guī)章的認(rèn)可才可以進(jìn)行，這在一定程度上限制了創(chuàng)新方法的產(chǎn)生。,事故直接起因 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，左側(cè)檔風(fēng)玻璃是在飛行前更換的，固定風(fēng)擋的90個螺 栓中有84個比規(guī)定的直徑小,Reason 航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動，這些組織活動可以被劃分為不同的層面，從系統(tǒng)的高度來看，各個層面的組織活動與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，在每個

5、層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發(fā)生，這就是Reason模型。它揭示了事故的發(fā)生不僅僅與事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動有關(guān)，還與事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動和人員有關(guān) Next,從行為找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班經(jīng)理考慮到明天人手少，決定自己更換風(fēng)擋。凌晨3點多，他卸下風(fēng)擋后發(fā)現(xiàn)有些螺栓已損壞或銹蝕，便決定更換螺栓。在貨架處光線很暗，而且標(biāo)簽已經(jīng)破損，他知道所需螺栓的正確件號，但只是對比了尺寸便認(rèn)定是正確的，而沒有注意所取得84個螺栓比他所卸的螺栓略細(xì)。用于安裝風(fēng)擋的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，在沒有其它可用工具的情況下，值班經(jīng)理將該扳手領(lǐng)出后便開

6、始安裝這些螺栓。這架飛機(jī)已被倒拖入機(jī)庫，大門關(guān)閉，工作梯無法放到機(jī)頭前面正確的位置，他便將工作梯放到機(jī)頭側(cè)面。這是一個很不恰當(dāng)?shù)奈恢?，他必須伸出手跨過機(jī)頭作業(yè)，從而使他安裝時僅憑感覺，而無法看到螺栓。他沒有看到螺栓裝配到位后埋頭比正常的要低，這在正常情況下是很容易看清的。他完成了工作并簽了字。2天后飛機(jī)在17300英尺高度時風(fēng)擋脫落。,致因因素分析 組織 因素 1. 維修經(jīng)理四天來他做的第一個夜班，必然有不適應(yīng)。 2. 工作缺少人手，工作量大且緊急，必須完成清洗飛機(jī)和更換風(fēng)擋 。 組織 的預(yù)防與監(jiān)督 維修人員對 已經(jīng)完成的工作沒有進(jìn)一步認(rèn)真、細(xì)致、重復(fù)的檢查 。也 沒有其他人陪同作業(yè)或檢查 ，

7、本身存在隱患。 不安全行為 的前提 1. 庫房照明不夠，沒有戴眼鏡，視覺 上存在一定限制。 2. 使用專用扭矩扳手沒有經(jīng)過 校準(zhǔn)，技術(shù)上的疏忽。 3. 機(jī)庫門 關(guān)閉，工作梯無法放到機(jī)頭的前面的正確位置。 不安全行為 1. 機(jī)長急于松開安全帶。 2. 兩年內(nèi)沒有更換過風(fēng)擋 ，更換后也沒有進(jìn)行壓力檢查 。,各種不安全因素光線穿過系統(tǒng)的各個層面，導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。,圓盤漏洞理論致因分類 圓盤漏洞理論中共有五個要素：人、機(jī)、料、法、環(huán)。,“人”值班經(jīng)理剛休息四天，這是他5周中第一個夜班，導(dǎo)致他生理方面,不習(xí)慣。而且他是唯一持照的維修人員，缺乏人手，工作繁多。經(jīng)理兩年沒有進(jìn)行更換風(fēng)擋的相關(guān)訓(xùn)練，而且驕

8、傲自滿，憑工作經(jīng)驗就拿螺栓并在無法確定螺栓是否裝配到位的情況下武斷的判定工作完成 該工程師在誤把8D螺釘當(dāng)7D螺釘時，倉管人員曾提醒過他，但工程師在堅持他是對的，倉管人員也不以為意，就沒有再在意這個看似很小的問題，因此，在這個界面中，雙方都存在不足。,“機(jī)” 工作用的專用扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)，關(guān)上機(jī)庫門使工作梯無法放 在機(jī)頭的正確位置，導(dǎo)致安裝時無法發(fā)現(xiàn)螺栓較短。 “料” 該公司航材處貨架的標(biāo)簽破損，航材儲備管理缺失。 “法” 經(jīng)理簡單的查閱手冊，沒有嚴(yán)謹(jǐn)按照手冊進(jìn)行壓力測試?！碍h(huán)”工作當(dāng)時光線昏暗，缺乏讓人發(fā)現(xiàn)差錯的環(huán)境條件。,當(dāng)時調(diào)查員處理改進(jìn)之處 1、調(diào)查員批評英航位于伯明翰國際機(jī)場的維

9、修部門，因他們沒有按照英航的維修程序，并使用了不合規(guī)格的零件。 2、同時，他們也發(fā)現(xiàn)英航的維修程序亦存在缺點：飛機(jī)維修完畢后，他們沒有一個獨立部門負(fù)責(zé)檢驗及確認(rèn)。最后，調(diào)查局亦譴責(zé)伯明翰國際機(jī)場管理層，并沒有好好監(jiān)督維修部門的工作手法。,事故總結(jié),從調(diào)查員,從事故中,1.飛機(jī)構(gòu)造的缺陷 2.遇事要保持冷靜 3.在工作中不能疏忽細(xì)節(jié),從公司,知其然，知其所以然。 對事物保持探究的態(tài)度， 才能全面了解事物本身。,從維修,在工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素， 將可能導(dǎo)致事故的外界因素一一排除。 以后工作中對于每一份提交出去的任務(wù)都要經(jīng) 過最后的檢查審核以保證安全無誤。,1在民航，嚴(yán)格按規(guī)章辦事是多么的重要。 2.工作時，應(yīng)虛心聽取別人的建議，切勿自大。 3.對于自己正確的想法要敢于堅持，不能妥協(xié)。,墨菲定律 墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯誤的做法，遲早會有人按照這種錯誤的做法去做。他忠告我們，面對自身缺陷時最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保險措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失,同時 飛機(jī)維修人員需要具備高度的責(zé)任感。,機(jī)務(wù)作風(fēng)32字 實