出血性腦卒中

1、.,出血性卒中,神經(jīng)內(nèi)科 郭敏,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.了解腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等 2.運(yùn)用案例分析來(lái)掌握腦出血的急救以及護(hù)理,.,概述,腦出血（ICH）指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 占急性腦血管病的1015%。30天死亡率35%52%，是急性腦血管病中病死率最高的。,.,病因,高血壓是腦出血最重要的危險(xiǎn)因素 其次是腦淀粉樣血管變性 其他原因及危險(xiǎn)因素還有動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、口服抗凝藥物治療、抗血小板治療、溶栓治療、血液病等,知識(shí)鏈接 腦淀粉樣血管病（CAA），是由淀粉樣物質(zhì)在軟腦膜和大腦皮質(zhì)小動(dòng)脈中層沉積導(dǎo)致的腦血管病。 臨床特點(diǎn)是反復(fù)多部位的血管破裂導(dǎo)致的多灶性自發(fā)性的腦實(shí)質(zhì)出血

2、。是老年腦血管病的一種類(lèi)型，患病率隨著年齡的增加而增加，55歲以前較少發(fā)病，90歲以上人群患病率高達(dá)50%。 臨床表現(xiàn)：腦出血（與高血壓無(wú)關(guān)），癡呆，TIA和腦梗死。,.,病因,出血部位的不同提示病因不同。 有高血壓病史的老年患者，基底節(jié)的出血常提示為高血壓性腦出血。 腦葉的出血常提示淀粉樣血管變性。,.,發(fā)病機(jī)制,腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少，而且無(wú)彈力層。 長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦細(xì)小動(dòng)脈的管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，管壁彈性減弱，血流沖擊下導(dǎo)致形成微小動(dòng)脈瘤。當(dāng)血壓劇烈波動(dòng)時(shí)，微小動(dòng)脈瘤破裂而導(dǎo)致腦出血。,.,腦出血的最主要病因,危險(xiǎn)因素,.,病理變化,.,額葉、頂葉、 枕葉、顳葉,丘腦、

3、下丘腦、上丘腦、底丘腦,中腦、腦干、延髓,殼核,解剖印象,.,基底節(jié)區(qū),殼核與蒼白球 構(gòu)成豆?fàn)詈?.,臨床表現(xiàn),出血部位不同其臨床表現(xiàn)不同，共同的臨床表現(xiàn)有局灶性神經(jīng)功能缺失，并在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展、血壓升高、意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐。 臨床表現(xiàn)的輕重主要取決于出血量和出血部位。,.,臨床特點(diǎn),1.常在情緒激動(dòng)、用力時(shí)發(fā)病，50%頭痛并劇烈。 2.發(fā)展快，幾分幾小時(shí)達(dá)高峰。 3.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓。,.,腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí),.,基底節(jié)區(qū)出血,殼核出血：高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位（5060%），主要是豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂引起。損傷內(nèi)囊引起“三偏”癥狀（偏癱、偏身感

4、覺(jué)障礙、偏盲），還可表現(xiàn)為雙眼向病灶側(cè)凝視。 丘腦出血：感覺(jué)障礙較重，可伴有偏身自發(fā)性疼痛和感覺(jué)過(guò)度，可出現(xiàn)情感淡漠、視幻覺(jué)或情緒低落等精神障礙。,丘腦是各種感覺(jué)（嗅覺(jué)除外）傳導(dǎo)的皮質(zhì)下中樞和中繼站,.,腦葉出血,占腦出血的510%，頂葉多見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉及額葉； 臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇發(fā)作較常見(jiàn)，肢體癱瘓較輕，昏迷較少見(jiàn)； 額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對(duì)側(cè)偏癱、運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)等； 頂葉出血?jiǎng)t出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙； 顳葉出血可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)、顳葉癲癇、幻嗅、幻視等； 枕葉出血?jiǎng)t以偏盲最常見(jiàn)。,.,腦干出血,約占腦出血10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見(jiàn)中腦出血，延髓出血罕見(jiàn)； 臨

5、床表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、交叉性癱瘓（病處側(cè)面癱、對(duì)側(cè)肢體癱）、四肢癱等。 出血量少時(shí)，意識(shí)清楚，表現(xiàn)為一些典型綜合征如Foville綜合征（橋腦旁正中征群，表現(xiàn)為病側(cè)面神經(jīng)麻痹和向病側(cè)之水平性凝神麻痹以及對(duì)側(cè)偏癱）、閉鎖綜合征（意識(shí)清楚，理解能力正常，但身體不能動(dòng)，不能言語(yǔ)）等。 大量出血（5ml）時(shí)，患者很快陷入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、四肢癱瘓、中樞性高熱等，常在48小時(shí)內(nèi)死亡。,.,小腦出血,約占腦出血的10% 發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及后枕部疼痛等； 若出血量少，臨床表現(xiàn)常常是先出現(xiàn)頭暈，繼則有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、走路不穩(wěn)、講話(huà)不清； 如果出血量大，壓迫延髓

6、生命中樞，嚴(yán)重者突然死亡。,小腦主要維持軀體平衡，控制姿勢(shì)和步態(tài)，調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性。,.,檢查和診斷,CT：首選檢查，準(zhǔn)確顯示出血部位、大小及是否破入腦室等。 MRI：可發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周?chē)[程度、腫瘤及相關(guān)的血管畸形，尤其是海綿狀血管瘤。 數(shù)字減影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形等病。,發(fā)病后CT即可呈高密度改變,.,預(yù)后,30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo) 血腫體積：是決定因素，“乒乓球”大小的血腫：40%死亡率；“高爾夫球”大小的血腫：70%死亡率。 GCS評(píng)分：入院時(shí)GCS評(píng)分是預(yù)示30天死亡的獨(dú)立因素。 GCS8和出血量60ml死亡率高達(dá)91% 幕下出血：主要指腦

7、干小腦出血 出血破入腦室 年齡 血清生物學(xué)標(biāo)志：凝血酶、mm9等 其他：高血糖,.,治療,急性腦出血病情兇險(xiǎn)，故所有的急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理。 一般來(lái)講，卒中單元可以降低死亡率，并改善卒中的功能預(yù)后。,.,顱內(nèi)壓升高的治療,抬高床頭：床頭抬高30可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓。需要注意的是，對(duì)于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。,.,顱內(nèi)壓升高的治療,止痛和鎮(zhèn)靜 躁動(dòng)患者如果需要?dú)夤懿骞芑蚱渌僮鳎梢钥紤]給予靜脈鎮(zhèn)靜措施。緩慢靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物可緩解疼痛并降低升高的顱內(nèi)壓，需監(jiān)測(cè)患者的臨床狀態(tài)。 神經(jīng)肌肉阻滯 肌肉活動(dòng)可使顱內(nèi)壓升高，因?yàn)樗剐貎?nèi)壓升高

8、及影響腦靜脈回流。如果對(duì)某些患者鎮(zhèn)靜和止痛無(wú)效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。,.,顱內(nèi)壓升高的治療,藥物治療 20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，每68小時(shí)一次。同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。 甘油果糖250500ml靜滴，每日12次。 速尿：2040mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水電解質(zhì)平衡。,.,甘露醇使用注意事項(xiàng),為高滲脫水劑，有效降低顱內(nèi)壓，需按醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)用藥，如有速尿、甘油果糖等其他脫水劑，需交替用藥，用藥5天建議深靜脈置管。需注意觀察尿量、腎功能及水電解質(zhì)情況。 活動(dòng)性出血病人不用甘露醇，腦出血病人24小時(shí)內(nèi)不用。,.,顱內(nèi)壓升高的治療,對(duì)于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識(shí)水平持

9、續(xù)下降的患者，需要進(jìn)行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，但是其應(yīng)用價(jià)值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測(cè)仍未被證實(shí)。 治療顱內(nèi)壓增高的目的是將腦灌注壓維持在6070毫米汞柱。,.,顱內(nèi)壓升高的治療,目前仍不推薦使用類(lèi)固醇激素。 最近關(guān)于5項(xiàng)試驗(yàn)中206名腦出血患者的一篇綜述表明，類(lèi)固醇激素對(duì)死亡率和臨床預(yù)后的影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 Poung vari等資料表明類(lèi)固醇治療的患者較對(duì)照組更易發(fā)生感染等并發(fā)癥。 但是作者指出，因?yàn)檫@些研究采用的方法有很大不同，所以對(duì)其結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎采用。,.,血壓的監(jiān)測(cè)和處理,血壓的監(jiān)測(cè)和處理是腦出血急性期治療的關(guān)鍵問(wèn)題，對(duì)于原發(fā)性ICH，幾乎沒(méi)有前瞻性證據(jù)表明血壓應(yīng)確定一個(gè)閾值。因此仍存

10、有爭(zhēng)議。 以前推薦的血壓處理原則是：當(dāng)收縮壓170200mmHg或舒張壓100110mmHg時(shí)，可以只加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓。,.,血壓的監(jiān)測(cè)和處理,前瞻性研究表明，當(dāng)ICH患者發(fā)病60h內(nèi)使血壓降至160/90mmHg以下時(shí)，其中有7%患者神經(jīng)功能惡化，9%的患者發(fā)生血腫擴(kuò)大，但是卻有改善預(yù)后的趨勢(shì)。,.,血壓的監(jiān)測(cè)和處理,指南不推薦常規(guī)降壓治療，當(dāng)經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)定確定血壓高于以下水平時(shí)給予降壓治療： 患者有高血壓病史或者慢性高血壓體征（ECG、視網(wǎng)膜）的患者：收縮壓180mmHg和/或舒張壓105mmHg。如果治療，目標(biāo)血壓為170/100mmHg。 患者無(wú)高血壓病史：收縮壓160mmHg和

11、/或舒張壓95mmHg。 經(jīng)過(guò)治療：目標(biāo)血壓為150/90mmHg。 應(yīng)避免平均動(dòng)脈壓下降幅度大于20%。,.,血壓的監(jiān)測(cè)和處理,其他需要立即降壓治療的指征： 當(dāng)伴隨出現(xiàn)以下疾病時(shí)適合立即降壓，如急性心肌缺血（雖然極端的降血壓對(duì)心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、急性腎功能衰竭、急性高血壓性腦病或者主動(dòng)脈夾層。,.,血壓的監(jiān)測(cè)和處理,靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線(xiàn)治療選擇。,.,外科手術(shù)治療,適應(yīng)癥 出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核（外囊）及小腦出血。 出血量：通常大腦半球出血量50ml，小腦出血10ml即有手術(shù)指征。 意識(shí)障礙：神志清醒的患者多不考慮手術(shù)。發(fā)病后意識(shí)障

12、礙輕微，其后緩慢加深，就診時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極手術(shù)治療。 其他：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素。發(fā)病后血壓過(guò)高，200/120mmHg、眼底出血、病前有心肺腎等嚴(yán)重疾病患者，多不適于手術(shù)。,.,手術(shù)適應(yīng)癥,在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認(rèn)的即術(shù)前意識(shí)狀況，有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，可直接反映腦實(shí)質(zhì)受累或受損情況。,.,案例分析,患者，男性，63歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清1天”入院。入院查體：嗜睡，言語(yǔ)不能，但能聽(tīng)懂別人說(shuō)話(huà)，刺激后左上肢躁動(dòng)，經(jīng)常撫摸頭部，以點(diǎn)頭表示有頭痛，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，呼吸平穩(wěn)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)5級(jí)，洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，留置導(dǎo)尿

13、，尿色清，BP180200/90100mmHg，T37.1。,.,護(hù)理評(píng)估,嗜睡，GCS14分 右側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)肢體肌力0級(jí) 頭痛：疼痛評(píng)分4分 右側(cè)病理征陽(yáng)性 洼田飲水試驗(yàn)4級(jí) BP180200/90100mmHg，既往高血壓病史5年，不規(guī)則服藥 體型肥胖，BMI28.4，抽煙2包/天，少量飲酒 家人支持情況：良好；經(jīng)濟(jì)情況：良好,.,護(hù)理措施,入住卒中監(jiān)護(hù)病房 保持環(huán)境安靜，減少探視，心理支持避免情緒激動(dòng)緊張 床頭抬高30，吸氧，保持呼吸道通暢 加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估與監(jiān)測(cè) 飲食護(hù)理：鼻飼 落實(shí)早期康復(fù)護(hù)理措施，防止并發(fā)癥 預(yù)防壓瘡、墜床、意外拔管等意外事件 心理支持,.,案例分析（一）,當(dāng)

14、天晚上7點(diǎn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加深，昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，舌根后墜，呼吸稍促，26次/分，血壓190/100mmHg，立即匯報(bào)醫(yī)生。急診CT顯示血腫較前擴(kuò)大。,.,血腫擴(kuò)大,血腫擴(kuò)大是腦出血的早期并發(fā)癥，可使臨床體征顯著惡化，使死亡率升高！,.,血腫擴(kuò)大新觀念,.,腦出血血腫擴(kuò)大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),再出血：一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為 血腫擴(kuò)大：一次出血不斷發(fā)展直至停止的過(guò)程，一次行為 是否存在血腫擴(kuò)大以CT上顯示血腫體積變化來(lái)判斷,.,血腫擴(kuò)大,腦出血后血腫擴(kuò)大是神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良的重要原因，發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)為血腫擴(kuò)大的高發(fā)期，尤其在最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)。6小時(shí)以?xún)?nèi)最多，6

15、24小時(shí)內(nèi)少數(shù)，24小時(shí)后少見(jiàn)，活動(dòng)性出血是導(dǎo)致血腫擴(kuò)大主要的原因。,.,血腫擴(kuò)大的原因,多根小動(dòng)脈出血 血壓增高 甘露醇不當(dāng)使用 血腫形態(tài)不規(guī)則 抗凝劑與抗血小板藥物作用 顱內(nèi)出血者的既往史 凝血功能障礙,.,血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn),發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然加重或逐漸加重 血壓持續(xù)性升高 病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,.,血腫擴(kuò)大的防治,需根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析 控制血壓：理想的血壓水平要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要避免過(guò)度降壓影響腦灌注 減少乙醇的攝入量 對(duì)有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài),.,案例分析（二）,

16、入院第二天上午9:15，護(hù)士查看時(shí)發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)瞳孔4mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)2mm，光反應(yīng)遲鈍，意識(shí)障礙加深，呼之不應(yīng)，疼痛刺激有反應(yīng)，BP200/120mmHg，P56次/分，R18次/分 該患者發(fā)生什么狀況？ 如何急救？ 如何觀察與護(hù)理？,.,腦疝,定義：是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是部分腦組織顱內(nèi)壓力差而造成移位，當(dāng)移位超過(guò)一定的解剖界面時(shí)，稱(chēng)之為腦疝。臨床最常見(jiàn)、最重要的有小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝。,.,小腦幕切跡疝,臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 一側(cè)瞳孔先小后大 呼吸、脈搏減慢，血壓升高 對(duì)側(cè)肢體癱瘓或四肢肌張力減低 去大腦強(qiáng)直,.,枕骨大孔疝,臨床表現(xiàn) 頸枕部疼痛或頸肌強(qiáng)直 呼吸抑制、呼吸緩慢或不

17、規(guī)則 意識(shí)清楚但煩躁不安 四肢肌張力減低 生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),.,腦疝的搶救,緊急處理 立即通知醫(yī)生 抬高床頭1530 建立靜脈通路，快速靜脈滴注甘露醇 保持呼吸道通暢，給予吸氧、吸痰、氣管插管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸球囊人工呼吸 呼吸心跳停止，立即給予心肺復(fù)蘇,.,腦疝的搶救,確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行 加強(qiáng)脫水 病因治療 必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備,.,腦疝的搶救,監(jiān)測(cè) 意識(shí)、瞳孔及生命體征變化 GCS評(píng)分 伴隨癥狀 水電解質(zhì)平衡 出入量等,.,案例分析（三）,家屬給患者喂食，進(jìn)食半根香蕉病人突然煩躁不安，呼吸淺促、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細(xì)速，繼而口唇發(fā)紺，四肢濕冷。 請(qǐng)問(wèn)該

18、患者出現(xiàn)什么情況？ 如何急救？,.,窒息的評(píng)估,痰液多、咳嗽無(wú)力、吞咽困難或胃管反流者 意識(shí)改變、煩躁、驚恐 口唇、指端蒼白，甚至發(fā)紺，四肢濕冷 呼吸淺促、呼吸音下降、三凹征、氧飽和度急劇下降、脈搏細(xì)速,.,窒息的急救,立即通知醫(yī)生 側(cè)臥位，頭低腳高位 清除口鼻腔內(nèi)異物 肺部叩擊 床邊備吸引器，反復(fù)吸引清除氣道異物 高流量吸氧（10L/分） 人工呼吸（胸廓擠壓和呼吸球囊使用），通知麻醉科氣管插管 準(zhǔn)備呼吸機(jī)，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備 心理安慰,.,窒息的急救,確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行 呼吸興奮劑 強(qiáng)心劑 激素 抗生素,.,窒息的急救,監(jiān)測(cè) 意識(shí)及生命體征 血氧分壓（血?dú)夥治觯?呼吸音 液體出入量 藥物療效與副作用,.,案例分析（四）,患者住院9天左右出現(xiàn)右下肢的腫脹，活動(dòng)時(shí)有疼痛，皮溫增高。右下肢深靜脈彩超示：右側(cè)深靜脈血栓形成。,深靜脈血栓預(yù)防與處理！,.,案例分析（五）,第十天患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)作性頭向右轉(zhuǎn)，雙眼向右凝視，繼之意識(shí)障礙伴四肢抽搐，約2分鐘緩解。 該患者發(fā)生了什么？,.,腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)作,腦出血后早發(fā)性癲癇發(fā)作是指腦出血前無(wú)癲癇病史，在出血后2周內(nèi)發(fā)生的癲癇發(fā)作。 在臨床上較為常見(jiàn)，可加重腦出血患者的神經(jīng)功能缺