創(chuàng)傷總論PPT參考幻燈片

1、,1,創(chuàng) 傷,急診醫(yī)學教研室 何發(fā)明,2011.7.23甬溫線特別重大鐵路交通事故，死亡40人，200人受傷,2,2012年8月26日凌晨陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生的特大交通事故共造成36人遇難。,3,2012年8月20日，重慶市合川區(qū)路段發(fā)生一兩車碰撞的交通事故，事故造成12人死亡1人受傷。,4,5,熱壓傷,6,2020/9/2,撕脫傷,7,2020/9/2,壓榨傷,8,2020/9/2,9,主要內(nèi)容,概述 創(chuàng)傷的病理生理 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷的愈合 創(chuàng)傷的診斷 創(chuàng)傷的處理,定義,創(chuàng)傷是指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷（廣義）。 創(chuàng)傷是指機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功

2、能障礙（狹義）。,10,2020/9/2,分類,按致傷因因素分類 燒傷 冷傷 擠壓傷 刃器傷 火器傷 沖擊傷 爆震傷 毒劑傷 核放射傷 復(fù)合傷（多種因素所致）,11,2020/9/2,12,按傷后皮膚完整性分類 開放傷（皮膚破損） 擦傷、撕裂傷、刺傷、軋傷、切割傷、砍傷等。 根據(jù)傷道類型再分為： 貫通傷：既有入口又有出口者 盲管傷：只有入口沒有出口者 切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過所致的溝槽 狀損傷 反跳傷：入口和出口在同一點,閉合傷 （皮膚保持完整無開放性傷口） 挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折以及閉合性內(nèi)臟傷等。,13,2020/9/2,14,按受傷部位分類 顱腦

3、傷 頜面?zhèn)?頸部傷 胸（背）部傷 腹（腰）部傷 骨盆傷 脊柱脊髓傷 四肢傷,15,按傷情輕重分類（批量傷員） 輕傷 主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，但可堅持工作，無生命危險，或只需要小手術(shù)者，傷員標記卡為綠色。,中等傷 主要是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折，肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷，喪失作業(yè)能力和生活能力需要手術(shù)，但一般無生命危險。傷員標記卡為黃色。,16,2020/9/2,17,重傷 指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。 如因窒息、心跳呼吸驟停、大出血和休克等造成傷員有生命危險，需立即行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣者，傷員標記卡為紅色。,18,主要

4、內(nèi)容,概述 創(chuàng)傷的病理生理 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷的愈合 創(chuàng)傷的診斷 創(chuàng)傷的處理,19,創(chuàng)傷后機體迅速產(chǎn)生局部和全身性防御反應(yīng)，維持機體自身內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 輕微創(chuàng)傷 以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕或持續(xù)時間短。 嚴重創(chuàng)傷 局部反應(yīng)重，全身反應(yīng)明顯且持續(xù)時間長。,局部反應(yīng),創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng) 充血-血管擴張 滲出-白細胞（中性粒細胞、巨噬細胞）、纖維蛋白原纖維蛋白(填充) 細胞增生-成纖維細胞、肌纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、其他細胞。 創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復(fù)。 炎癥反應(yīng)強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷治愈。,20,2020/9/2,21,全身反應(yīng),創(chuàng)傷性全身反應(yīng) 是致傷因素作用于機體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強，并由

5、此引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程。是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化,疼痛、失血、失液等下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸被激活大量兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素釋出。 血容量減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活。,22,2020/9/2,代謝變化,創(chuàng)傷后機體處于分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。 高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加、尿素氮排出增加（負氮平衡） 水、電解質(zhì)代謝紊亂（水、鈉潴留，鉀排出增多，鈣、磷代謝異常）。,23,2020/9/2,免疫系統(tǒng)變化,創(chuàng)傷可影響機體的

6、免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功能紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面。,24,2020/9/2,2020/9/2,25,主要內(nèi)容,概述 創(chuàng)傷的病理生理 創(chuàng)傷的愈合 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷的診斷 創(chuàng)傷的處理,25,2020/9/2,組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合,（一）組織修復(fù)的基本過程 局部炎癥反應(yīng)階段： 在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，?？沙掷m(xù)35天。主要是血管和細胞反應(yīng)、免疫應(yīng)答、血液凝固和纖維蛋白的溶解。目的是清除損傷或壞死的組織，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。,26,2020/9/2,細胞增生分化和肉芽組織生成階段： 成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質(zhì)（主要為膠原）和形成新生血管，并共同構(gòu)

7、成肉芽組織。,27,2020/9/2,組織塑形階段： 主要包括膠原纖維交聯(lián)增加、強度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過度豐富的毛細血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白及水分減少等。,28,2020/9/2,（二）創(chuàng)傷愈合的類型 一期愈合（原發(fā)愈合） 組織修復(fù)以原來的細胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過程迅速，結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)良好。,29,2020/9/2,二期愈合（疤痕愈合） 以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多且常伴有感染而未經(jīng)合理的早期外科處理的傷口。,30,2020/9/2,（三）不利于愈合的因素 感染 有異物或失活

8、組織多 血液循環(huán)障礙 組織不能連接 如骨折制動不夠；傷口裂隙過大、有死腔；組織層次對合不良等。,31,2020/9/2,全身性因素 （1）營養(yǎng)不良 （2）藥物影響 （3）免疫力低下疾病的影響,32,2020/9/2,2020/9/2,33,主要內(nèi)容,概述 創(chuàng)傷的病理生理 創(chuàng)傷的愈合 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷的診斷 創(chuàng)傷的處理,33,2020/9/2,創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn)： 疼痛、腫脹、傷口、創(chuàng)面、運動障礙、器官功能障礙。 全身表現(xiàn)： 體溫變化、循環(huán)和呼吸、尿量、體重及其他改變。,34,2020/9/2,并發(fā)癥： （1）感染：常見。 （2）休克 早期常為失血性休克，晚期由于感染發(fā)生可導(dǎo)致膿毒癥，甚至發(fā)

9、生感染性休克。 （3）脂肪栓塞綜合征,35,2020/9/2,（4）應(yīng)激性潰瘍 （5）凝血功能障礙 （6）器官功能障礙 急性腎功能衰竭、ARDS、心臟和肝功能損害等。,36,2020/9/2,2020/9/2,37,主要內(nèi)容,概述 創(chuàng)傷的病理生理 創(chuàng)傷的愈合 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷的診斷 創(chuàng)傷的處理,37,2020/9/2,創(chuàng)傷的診斷,詢問受傷史 （1）受傷的情況 了解致傷原因可明確創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度。 了解受傷的時間和地點，以及受傷時的體位等。,38,2020/9/2,（2）傷后表現(xiàn)及其演變過程 神經(jīng)系統(tǒng)損傷： 有無意識喪失、持續(xù)時間及肢體癱瘓情況。 胸部損傷： 是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等。,3

10、9,2020/9/2,腹部損傷： 最先疼痛的部位，疼痛的程度和性質(zhì)及疼痛的范圍擴大等情況。 傷后的處理情況： 包括現(xiàn)場急救、所用藥物及采取的措施等，如使用止血帶時間。,40,2020/9/2,（3）傷前情況 是否飲酒，了解有無相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病等，是否長期使用糖皮質(zhì)激素？,41,2020/9/2,體格檢查 輔助檢查 （1）實驗室檢查 （2）穿刺和導(dǎo)管檢查 （3）影像學檢查,42,2020/9/2,2020/9/2,43,主要內(nèi)容,概述 創(chuàng)傷的病理生理 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷的愈合 創(chuàng)傷的診斷 創(chuàng)傷的處理,43,2020/9/2,創(chuàng)傷患者搶救的原則,生命支持 維持生命同時明

11、確損傷及并發(fā)癥 充分止血 防止進一步腦干及脊髓損傷 預(yù)防并發(fā)癥,44,2020/9/2,早期搶救的模式程序,3個階段 院前急救、院內(nèi)救治、康復(fù)治療 3個要素 通訊網(wǎng)絡(luò)、交通運輸系統(tǒng)、搶救治療專業(yè)組 3個環(huán)節(jié) 急診室、手術(shù)室、ICU 4位一體 院前急救、急診科、手術(shù)室、ICU的模式。,45,2020/9/2,現(xiàn)代創(chuàng)傷救治的主要目的： 降低死亡率 減少并發(fā)癥、后遺癥 早期救命第一、治傷第二 “三邊原則”： 邊搶險、邊急救、邊診斷,46,2020/9/2,基礎(chǔ)創(chuàng)傷生命支持 basic trauma life support, BTLS 高級創(chuàng)傷生命支持 advanced trauma life su

12、pport, ATLS 后期生命支持：復(fù)蘇和復(fù)蘇后的加強治療，防止繼續(xù)損害 延續(xù)搶救治療：個體化綜合治療 始終連續(xù)貫穿在整個救治過程中,47,2020/9/2,快速有序,急救有效性：急救反應(yīng)時間 標志：5min急救成功率 時間節(jié)點 10min 控制可控制的出血、控制氣道 30min 有效的干預(yù)、控制休克 1h 開始確定性救命手術(shù),48,2020/9/2,10min,“白金十分鐘” (EP10M emergency platinum 10 mins) 1994年Shomaker 時間理念、高標準 減少和避免心臟停搏 在緊急事件發(fā)生的最初10min時間，是急救處置的關(guān)鍵，在期間進行急救，可大大縮短

13、搶救時間、提高搶救成功率。,49,2020/9/2,10min 到達醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生緊急處理的最初10min 可控制的止血 解除氣道梗阻 建立呼吸回路 建立靜脈通路 實施相關(guān)的高級生命支持措施,50,2020/9/2,鏈式流程復(fù)蘇,判斷生命、決定救治 氣道控制和呼吸支持 循環(huán)大通道建立 查體、輔查 氧代謝監(jiān)測指導(dǎo)控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 確定性救命手術(shù) -環(huán)環(huán)緊扣的生存鏈,51,2020/9/2,30min,抗休克30分鐘 創(chuàng)傷后發(fā)生休克，機體早期代償 （傷后約30min內(nèi)）交感興奮、體液重新分布，自體輸液。 機體創(chuàng)傷早期的保護性反應(yīng) 休克控制時間要求： 失血、創(chuàng)傷性休克盡量在30min內(nèi)得到控制,52,

14、2020/9/2,1hour,黃金1小時： 傷后1小時 傷后在院外、院內(nèi)搶救的連續(xù)性基礎(chǔ)上，提高生存率的最佳時間窗 防止窒息、控制出血 新黃金1小時： 指在手術(shù)室里的傷者出現(xiàn)生理極限 即體溫不升、酸中毒、凝血障礙 （死亡三聯(lián)征）之前的一段時間,53,2020/9/2,（一）急救 復(fù)蘇 通氣 止血 包扎 固定 搬運,54,2020/9/2,（二）進一步救治 判斷傷情 按創(chuàng)傷分類方法分為三類 第一類傷員： 有致命性創(chuàng)傷如危及生命的大出血、窒息、開放性或張力性氣胸者，只能作短時的緊急復(fù)蘇，就應(yīng)手術(shù)治療。,55,2020/9/2,第二類傷員： 生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，如不會立即影響生命的刺傷，火器傷或胸腹部傷，可觀