234期-張勝康《淺談白蛋白》【中國臨床營養(yǎng)網(wǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件】.ppt

1、淺談白蛋白,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院營養(yǎng)科 張勝康,個(gè) 人 簡 介,張勝康，男，1975.1，碩士，1995年至今一直工作于中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院營養(yǎng)科。發(fā)表科譜及論文10多篇，主編參編科譜書3本，擁有自己個(gè)人專利。 中國營養(yǎng)學(xué)會會員、 湖南省營養(yǎng)學(xué)會常務(wù)理事、 湖南省臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心委員兼秘書、 湖南省健康管理協(xié)會公共營養(yǎng)師委員會主任委員。,一、定義,白蛋白（又稱清蛋白，albumin,Alb） 是由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，在血漿中的半壽期約為15-19天，是血漿中含量最多的蛋白質(zhì)，占血漿總蛋白的40%-60%。,一、定義,其合成率雖然受食物中蛋白質(zhì)含量的影響，但主要受血漿中白蛋白水平調(diào)節(jié)，在肝細(xì)胞中沒有

2、儲存，在所有細(xì)胞外液中都含有微量的白蛋白。 白蛋白可以在不同組織中被細(xì)胞內(nèi)吞而攝取，其氨基酸可被用為組織修補(bǔ),一、定義,人血白蛋白是血液制品的一種，它是從健康人的血液中提煉加工而成，直接靜脈注射到病人體內(nèi)，其主要功能是增強(qiáng)人的免疫力和抵抗力。,一、定義,人血白蛋白 臨床上主要用于失血?jiǎng)?chuàng)傷和燒傷等引起的休克、腦水腫，以及肝硬化、腎病引起的水腫或腹水等危重病癥的治療，以及低蛋白血癥病人。,二、生理作用,（1）維持血漿膠體滲透壓的恒定 血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質(zhì)。 血漿膠體滲透壓的維持主要依靠血漿中的白蛋白，是組織間液重返回血管內(nèi)的主要?jiǎng)恿Α?當(dāng)血漿白蛋白下降時(shí)，血漿的

3、膠體滲透壓也隨之下降，可導(dǎo)致血液中的水份過多進(jìn)入組織液而出現(xiàn)水腫。,二、生理作用,（2）血漿白蛋白的運(yùn)輸功能 血漿白蛋白能與體內(nèi)許多難溶性的小分子有機(jī)物和無機(jī)離子可逆地結(jié)合形成易溶性的復(fù)合物，成為這些物質(zhì)在血液循環(huán)中的運(yùn)輸形式。如腎綜出現(xiàn)的高脂血癥. 白蛋白屬于非專一性的運(yùn)輸?shù)鞍?，非常重要?二、生理作用,（3）血漿白蛋白的其它生理作用 重要的自由基清除劑 穩(wěn)定水、電解質(zhì)及酸堿平衡 調(diào)節(jié)凝血和血管的通透性,三、正常值,新生兒2844gL； 14歲后3854gL； 成人 3550gL； 60歲后 3448gL,四、臨床意義,增高： 主要由于血液濃縮而致相對性增高 如嚴(yán)重脫水和休克、嚴(yán)重?zé)齻?、急?/p>

4、出血、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低癥。,四、臨床意義,減低： 見于肝硬化合并腹水及其他肝功能嚴(yán)重?fù)p害（如急性肝壞死、中毒性肝炎等）、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、糖尿病、嚴(yán)重出血腎病綜合征等。 當(dāng)降低至25gL以下易產(chǎn)生腹水。,白蛋白認(rèn)識誤區(qū),誤區(qū)一：增強(qiáng)機(jī)體免疫力 （白蛋白非球蛋白） 誤區(qū)二：提供豐富營養(yǎng) （缺乏色氨酸,作為營養(yǎng)補(bǔ)充不如吃普通高蛋白食品有效 ） 誤區(qū)三：廣泛用于各種危重病人的救治 （應(yīng)用白蛋白并不能改善疾病的預(yù)后 ）,五、白蛋白的使用,白蛋白與營養(yǎng)支持 對外源性白蛋白和營養(yǎng)支持的認(rèn)識誤區(qū) 低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的標(biāo)志 輸注白蛋白可促進(jìn)傷口愈合 白蛋白可改善營養(yǎng)狀況 營養(yǎng)支持的效果不及用外

5、源性白蛋白快 (曹偉新,白蛋白與營養(yǎng)支持的關(guān)系;外科理論實(shí)踐2008年第13卷15期),外源性白蛋白應(yīng)用與營養(yǎng)支持的幾項(xiàng)臨床研究, Vincent等對3147例住院病人中進(jìn)入ICU的399例危重、伴低蛋白血癥病人使用外源性白蛋白患者死亡率顯著升高 （Vincent JL,Sakr Y,Reinhart K,et al.Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of th SOAP studyJ.Crit Care,2005,9(6):R745-R754. ）,

6、外源性白蛋白應(yīng)用與營養(yǎng)支持的幾項(xiàng)臨床研究,國內(nèi)李向陽等對腹部手術(shù)病人提供腸外營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究顯示:補(bǔ)充外源性白蛋白僅提高了血漿白蛋白水平,未能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率;與氮平衡,前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均無相關(guān)性. (李向陽,王為忠,王家林. 腹部外科術(shù)后腸外營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究J.陜西醫(yī)學(xué)雜,2006,35(4):451-453.),外源性白蛋白應(yīng)用與營養(yǎng)支持的幾項(xiàng)臨床研究,應(yīng)激期尤其是全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí),外源性白蛋白會導(dǎo)致組織水腫甚至加重組織水腫 (Quinlan GJ.Martin GS,Evans TW.Albumin:biochemical properties

7、 and therapeutic potential J. Hepatology,2005,41(6):1211-1219.),需要指出的是，白蛋白僅分布在體液中，并不在組織中儲存，因此，饑餓和應(yīng)激時(shí)并不增加消耗分解。 血清白蛋白水平受體液分布容積變化、疾病丟失、底物供應(yīng)和肝功能等多因素的影響。所以不宜作為機(jī)體“氮平衡”的計(jì)算。,白蛋白的應(yīng)用,2005年Vincent等報(bào)告了包括9項(xiàng)研究薈萃分析中291433例低蛋白血癥患者，兩組患者基礎(chǔ)白蛋白水平均低于25g/L 分析目的是探究白蛋白的治療能否改善患者營養(yǎng)狀況和降低并發(fā)癥發(fā)生率,白蛋白應(yīng)用研究,結(jié)果顯示： 4項(xiàng)對照研究中，其中3項(xiàng)研究白蛋白治

8、療后低于30g/L時(shí)未獲得明顯臨床效益。 其中1項(xiàng)研究白蛋白治療后達(dá)到30g/L獲得一定的臨床效益,但無顯著意義。 該薈萃分析認(rèn)為：對嚴(yán)重低蛋白血癥患者（基礎(chǔ)白蛋白25g/L）提供充足(20克/天)的外源性白蛋白，可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，尤其能提高EN耐受性。,白蛋白應(yīng)用研究,外源性白蛋白進(jìn)入人體后也首先水解成氨基酸，再被機(jī)體利用，合成機(jī)體所需的各種蛋白質(zhì)。而這些被分解成的氨基酸，相當(dāng)一部分作為能量被利用，且分解的氨基酸不平衡。 因此合成體內(nèi)蛋白質(zhì)再利用率較低，營養(yǎng)價(jià)值有限。 白蛋白半衰期為1421天,白蛋白應(yīng)用研究,人血白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑使用，也不否定它在營養(yǎng)治療中的作用。 嚴(yán)重的低蛋白血癥

9、時(shí)，由于組織水腫，臟器功能受損。此時(shí)給予PN、EN，營養(yǎng)素不能被完全、有效利用。,白蛋白應(yīng)用研究,王某，女，82歲，診斷：腦膠質(zhì)瘤術(shù)后，放射性腦炎，既往有糖尿病，因進(jìn)食量少，家屬要求輸白蛋白，10g*2次/日，連用50天?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染，咳痰無力，進(jìn)食量逐步減少，化驗(yàn)白蛋白47g/L（輸白蛋白前31g/L）低鉀、低磷，紅細(xì)胞壓積降低，吸氧，抗感染。NST認(rèn)為營養(yǎng)底物不足，建議口服糖尿病專用型營養(yǎng)素，每日500600kcal。停用抗生素，每晚增加一次無糖勻漿加少量蛋白粉，其余用普通飲食補(bǔ)充，補(bǔ)鉀、補(bǔ)磷，病情逐漸好轉(zhuǎn)。,白蛋白應(yīng)用舉例,白蛋白應(yīng)用研究,當(dāng)前我國血源日益緊缺，人血白蛋白更緊張。用時(shí)

10、輸注血液制品，生物安全性也很嚴(yán)重，制假造假屢見不鮮，加之白蛋白自己在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)，醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬將它比作“生命制品，萬能藥”，因此濫用現(xiàn)象嚴(yán)重，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念刻不容緩。,值得深思的是如何安全、合理應(yīng)用人血白蛋白，把有限的資源用到更急需的患者身上。 美國聯(lián)合保健聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)也指出，“對于需要營養(yǎng)支持的病人來說，白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源”。,主要適應(yīng)癥,1.失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克。 2.腦水腫及損傷引起的顱壓升高。 3.肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。 4.低蛋白血癥的防治。 5.新生兒高膽紅素血癥。 6.用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征。,

11、用法用量,用法：一般采用靜脈滴注或靜脈推注。為防止大量注射時(shí)機(jī)體組織脫水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋作靜脈滴注（宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器）。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2ml為宜，但在開始15分鐘內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加速至上述速度。,用量：使用劑量由醫(yī)師酌情考慮，一般因嚴(yán)重?zé)齻蚴а人滦菘耍芍苯幼⑸浔酒?10g，隔46小時(shí)重復(fù)注射1次。在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏癥時(shí)，可每日注射本品510g，直至水腫消失，血清白蛋白含量恢復(fù)正常為止。,禁忌,1.對白蛋白有嚴(yán)重過敏者。 2.高血壓患者，急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。 3.嚴(yán)重貧血患者。 4.

12、腎功能不全者。,六、白蛋白的不良反應(yīng),在輸注各項(xiàng)控制指標(biāo)均合格的白蛋白制劑時(shí)也可能發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。 1、過敏樣反應(yīng) 多見速發(fā)型，常在注射后幾分鐘內(nèi)發(fā)生。病人可連續(xù)出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、口唇發(fā)紺、腹痛腹瀉等現(xiàn)象，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神志改變、血壓下降及過敏性休克?；蛘呙娌砍奔t、手腳發(fā)癢、出現(xiàn)充血性皮疹、蕁麻疹等。,2、熱原樣反應(yīng) 雖然臨床用的制品經(jīng)熱原檢查都合格，但仍有許多人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、抽搐等反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至死亡。有資料統(tǒng)計(jì)，熱原樣反應(yīng)占30以上。 3、人血白蛋白的其他不良反應(yīng) 導(dǎo)致血壓下降、引起循環(huán)超負(fù)荷、降低某些藥物的療效等。,營養(yǎng)治療圖片,臨床營養(yǎng)治療的新方向,營養(yǎng)會診會診+風(fēng)險(xiǎn)評估及干預(yù) 腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 勻漿膳無菌專業(yè)化商業(yè)配方 標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方疾病導(dǎo)向個(gè)性配方 營養(yǎng)支持治療性營養(yǎng),營養(yǎng)研究的進(jìn)展,脂肪乳劑的發(fā)展SMOF模式