過敏性休克護理查房

1、,一例過敏性休克患者的護理查房,Nursing ward round in a patient with anaphylatic shock,驚魂一刻！,2016年6月19日下午，一位患者剛跨進急診大廳就倒在地上，急診當值醫(yī)護人員聞訊后迅速推來平車將患者轉移至搶救室，展開一場緊張有序的搶救,病案回放,患者，男，25歲，騎電瓶車行走時不慎被馬蜂蟄傷頭部，自感頭面部瘙癢發(fā)麻不適，遂到我院就診，走至急診大廳便倒在地上，急診當值醫(yī)護人員聞訊后迅速推來平車，立即將患者轉移至搶救室。即刻予平臥、吸氧、監(jiān)護:測血壓20/0mmHg，脈搏：129次/分,R：30次/分，Spo2：50%?；颊呙嫔n白,表情淡漠

2、，反應遲鈍，呼吸急促，全身大汗淋漓、四肢濕冷。緊急建立多組靜脈通道，經(jīng)積極升壓、擴容、抗過敏、補液、嚴密監(jiān)護生命體征等，最終在醫(yī)生與護士的緊密配合下，15分鐘后患者血壓回升，30分鐘后監(jiān)測血壓為129/59 mmHg，病情轉危為安。醒后患者自述之前有被馬蜂蟄傷史多次。,群發(fā)事件,2016年10月26日，三位年輕男性在戶外工地勞作，不慎被馬蜂螫傷，劇痛難忍，渾身不適，遂來我院急診就診.,小小蜂類何以會給人類造成如此巨大的傷害！？,主要內容,休克(shock)概述,是機體受到強烈的致病因子侵襲后，導致 銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身

3、性應激反應。,有效循環(huán)血量,有效循環(huán)血量:是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。依賴于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周圍血管張力三個因素。,現(xiàn)代休克觀,是一個從組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征(MODS)或衰竭(MOF)發(fā)展的一個連續(xù)過程。 是一個序貫性事件,分類方法很多，目前尚無一致意見。,休克的分類,1、按始動因素：,2、按血流動力學特點：,低排高阻型休克 高排低阻型休克,低血容量性休克 心源性休克 心外阻塞性休克 分布性休克,分類,過敏性休克,過敏反應,過敏原,初次刺激,特異性IgE,IgE與肥大細胞和嗜堿性粒細胞結合,再次刺激,變應原與致敏靶細胞表面IgE結合（IgE復

4、合物）,致敏細胞脫顆粒釋放活性介質,組胺,激肽,白三烯,血小板活性介質,平滑肌收縮，毛細血管擴張、通透性增高，腺體分泌增多,特應性個體,過敏性休克,是免疫球蛋白IgE介導的型變態(tài)反應,機制,過敏原,肥大細胞,血管,血漿外滲、血壓下降,急性呼吸道阻塞,循環(huán)系統(tǒng)衰竭,致死原因,過敏性休克,休克早期的應激反應,引起血管舒縮中樞加壓反射,引起心跳加快、心排出量增加,使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注,血壓下降 組織灌流不足 細胞缺氧,微循環(huán)的變化,失血量低于20%。 表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安； 面色蒼白，四肢濕冷； 脈搏、呼吸增快； 血壓變化不大，尿量正常或減少。,微循環(huán)的變化,微循環(huán)

5、擴張期,失血量達20%40%。 表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍； 皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷； 血壓進行性下降、尿量減少； 脈搏細速、呼吸淺促。,微循環(huán)衰竭期,微循環(huán)的變化,失血量超過40%。 表現(xiàn)為意識模糊或昏迷； 全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷； 脈搏、呼吸微弱或不規(guī)則； 血壓測不出、無尿。發(fā)生DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內臟出血等。,由于組織缺少血液灌注、細胞嚴重缺氧，使細胞內溶酶體膜破裂、釋放多種水解酶，造成組織細胞自溶、死亡，引起廣泛的組織損害甚至多器官功能受損。,休克三期血液灌流情況,早 期:少灌少流，缺血缺氧期 進展期:多灌少流，淤血缺氧期 衰竭期:不灌不流，D

6、IC期,概括：,休克的臨床表現(xiàn)和嚴重程度的估計,過敏性休克的臨床表現(xiàn),先兆表現(xiàn): 在輸液過程中突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)警惕考慮變態(tài)反應，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。,病因、急救處理和預防,過敏性休克的病因,1、藥物是過敏性休克最常見的誘因。英國一項研究顯示，50%死于過敏性休克的患者因藥物誘發(fā)，平均死亡時間為用藥后5分鐘。,最常見的易過敏藥物：抗生素、磺胺類、非甾體抗炎類藥物、肌肉松弛劑、放射造影劑及生物制劑。,病因,我國目前無藥物過敏性休克發(fā)生率的數(shù)據(jù)，但近年中藥注射制劑誘發(fā)的過敏性休克明顯增高。,2、食物是過敏性休克的另一個主要原因。 在美國，花生和堅果是引起致死性過敏性休克

7、的主要變應原。我國目前無普通人群食物過敏的具體數(shù)據(jù)。,病因,2.腎上腺素首劑宜用0.51mg肌肉注射或皮下注射，肌肉注射吸收較快，為首選。有靜脈通道者，首選靜推。如無效可在515分鐘重復給藥。,4.琥珀酸氫化可的松200400mg或甲強龍40mg加入5%10%GS中靜脈滴注?；蜢o脈注射地塞米松510mg。,5.快速輸入等滲晶體液，在美國變態(tài)反應處理指南中提到10min后血管容量擴張1倍，因此在最初的5min應輸液510ml/kg,即250500ml。,6.給予異丙嗪25mg肌注或10%的葡萄糖酸鈣溶液10ml中靜脈注射,7.被蜜蜂蟄傷，可能在皮膚上留下毒囊，應用小刀鈍緣，立即將其刮出，不要壓迫

8、或者擠壓，以防毒液擴散。,過敏性休克的急救處理,3.給予高濃度氧氣吸入，改善缺氧癥狀，若喉頭水腫發(fā)生呼吸抑制，可行氣管切開或氣管插管，予以呼吸機輔助呼吸。,1.如患者為靜脈用藥時出現(xiàn)，換掉輸液和管道，保留針頭，置患者于平臥位或休克臥位，注意保溫。,2、注射腎上腺素,3、保持呼吸道通暢,1、立即去除過敏原,4、糖皮質激素應用,5、積極液體復蘇,6、抗組胺藥物應用,7、對癥治療,8、血管活性藥物應用,8.血管活性藥物的應用,在充分容量復蘇的前提下需應用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓,小劑量0.52g/（kg min），擴張腎和胃腸道等內臟器官血管； 多巴胺 中等劑量210 g/(kg min)，可

9、增強心肌收縮力和增加CO； 大劑量10 g/(kg min)，腎血管收縮、心排出量及外周血管阻力,增加，收縮壓和舒張壓均增高；,抗休克時宜采取小到中劑量，取其強心和擴張內臟血管的作用。,血管收縮劑,(2)間羥胺（阿拉明):不僅升壓持續(xù)作用可靠，還可增加心輸出量，減少引起心律失常，是目前縮血管藥物的首選。 (3)去甲腎上腺素:具有強大的收縮血管的作用，僅用于頑固性休克的搶救。,血管收縮劑,過敏性休克致心臟驟停的處理,1、立即心肺復蘇； 2、大劑量腎上腺素靜脈注射。在進行心肺復蘇時，首次靜脈注射鹽酸腎上腺素1mg，若無效3min后再靜脈注射3mg，3min后仍無效，則可提高到35mg靜脈推注，然后

10、410g/min靜脈滴注； 3、快速擴容。,如發(fā)生心臟驟停，心肺復蘇術、腎上腺素能藥物、快速輸液是治療的關鍵。,連續(xù)觀察,初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時，大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。 糖皮質激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。,藥物過敏史； 食物過敏史； 蜂毒過敏史； 嚴重哮喘史； 嚴重過敏反應發(fā)作史。,過敏性休克的危險人群,隱性食物變應原是社區(qū)危及食物過敏者生命的首要危險因素。,預防過敏性休克,（1）詢問用藥史、過敏史和家族過敏史； （2）使用易致敏的藥物時，必須先過敏

11、試驗； （3）盡可能避免在醫(yī)院外環(huán)境注射用藥； （4）注射用藥后在醫(yī)院停留30min。,護理診斷及措施,1、組織灌注無效:與過敏導致的低血壓有關。,措施 ：（1）迅速建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補液。 （2）遵醫(yī)囑快速及時給藥 ，合理安排輸液順序。 （3）嚴密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓，意識、面唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。 （4）留置尿管，記錄24h出入量，專人護理。 （5）及時取休克臥位，必要時穿抗休克褲。,常見護理診斷/問題/措施,常見護理診斷/問題/措施,2、氣體交換受損: 與喉頭痙攣和水腫有關,措施： （1）取仰臥中凹臥位，以利膈肌下移促進肺擴張，并可增加肢體回心血量，改善重

12、要內臟器官的供血。 （2）鼻導管或面罩給氧，氧流量為68L/min，以提高血氧濃度，必要時行氣管插管或切開，盡早使用呼吸機輔助呼吸。 （3）密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度狀況及面唇色澤、末梢循環(huán)的變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣和脈搏血氧飽和度，了解缺氧程度及呼吸功能。 （4）松解衣領、腰帶，必要時置入口咽通氣道，維持呼吸道通暢。 （5)避免誤吸、窒息，將患者頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物。,常見護理診斷/問題/措施,3、體溫過低 ：與組織灌注不足有關,措施： （1）監(jiān)測體溫 ，密切觀察體溫變化。 （2）加蓋棉被，毛毯，護理操作時注意 保暖。 （3）及時調節(jié)病室內溫度,忌用熱水袋、電熱毯，避免燙傷

13、及皮膚血管擴張增加局部組織耗氧量而加重組織缺氧及引起重要內臟器官的血流灌注進一步減少。,常見護理診斷/問題/措施/評價,。,常見護理診斷/問題/措施/評價,常見護理診斷/問題/措施/評價,措施： （1）為患者及時更換汗?jié)竦囊路?，協(xié)助溫水擦浴。 （2）加強床邊看護，使用床旁護欄以防墜床。 （3） 肢體予約束帶約束時嚴密觀察局部皮膚情況。 （4）告知患者避免局部搔抓，瘙癢處予爐甘石洗劑外用，避免 皮膚損壞。,6、有皮膚完整性受損的危險: 與煩躁不安、出汗多有關,常見護理診斷/問題/措施/評價,7、知識缺乏 ：與患者對蜂蟄傷知識不了解有關。,知識拓展,一、蜂蟄傷的防治 二、休克的相關治療進展,02,

14、蜂蟄傷,馬蜂的毒性很大，民間有“10只馬蜂蜇死一頭?！钡恼f法。,蜂尾毒刺刺入皮膚,釋放介質,1、 蜂蟄傷,2、蜂毒,蜂毒肽是蜂毒成分中最基本的肽類 磷脂酶A是蜂毒的主要成分和過敏原，與蜂毒肽協(xié)同作用不僅能產(chǎn)生溶血現(xiàn)象，而且對血小板、肥大細胞等也具有溶解作用,蜂尾毒刺刺入皮膚,臨床表現(xiàn),3、 蜂蟄傷的防治,大于500只蜂蜇數(shù)目可能會由于蜂毒的直接作用導致死亡 對于蜂毒高度敏感者，單個蜂螫傷也可導致死亡,昏迷 休克 肺水腫 急性腎功能衰竭,局部紅腫 疼痛、瘙癢、 少數(shù)有水皰或皮膚壞死,注意事項,不抓傷口、防破傷風 受傷部位可冷敷,口渴患者可喝清涼的飲料或開水，不可食用含酒精的食物或飲品，以防血液循

15、環(huán)加速，毒性擴散,蜂群嚴重蜇傷或被蜇者對蜂毒過敏者。搶救！分秒必爭！,立即拔出或用針挑出傷口殘留的毒刺 勿擠壓蟄傷處，以免增加毒液的吸收,蜜蜂蟄傷 毒液為酸性 可用肥皂水、3%氨水或5%碳酸氫鈉液涂敷局部,馬蜂蜂毒為弱堿性 局部可用食醋或1%醋酸擦洗,4、 蜂蟄傷的處理,5、在野外要學會避免蜂類的攻擊,野外避蜂攻略,群峰襲擊不反擊！,不亂跑、就地蹲、隨身衣物遮頭身！,不招惹、不捕捉！,戶外運動時最好不使用香水或香味濃郁的化妝品,甜食和含糖飲料要密封好,外出最好穿灰色、棕色或白色衣服，因為鮮艷的服裝和艷麗的飾物容易吸引毒蜂。,、,5、在野外要學會避免蜂類的攻擊,二.休克的相關治療進展,生理鹽水,

16、高滲高膠 （7.5%氯化鈉-右旋糖酐）,林格氏液,高滲鹽,進展-休克的液體復蘇-晶體與膠體,晶體的分類,進展-休克的液體復蘇-晶體與膠體,晶體液復蘇發(fā)展史,第一次世界大戰(zhàn)后（1914）認識到生理鹽水價值,1980年Fillip最早報道小容量高滲鹽水 （7.5%氯化鈉）治療頑固性休克患者有效,國外開始應用5.0%-7.6%高滲鹽水,2003年我國自主研發(fā)4.2% 高滲氯化鈉羥乙基淀粉（霍姆）,生理鹽水有高鈉及高氯特性，手術患者、創(chuàng)傷患者及糖尿病酮癥酸中毒患者推薦首選平衡鹽溶液作為復蘇液體,進展-休克的液體復蘇-晶體與膠體,人工膠體 右旋糖酐 羥乙基淀粉 賀斯 萬汶,天然膠體 白蛋白,膠體的分類,

17、有效改善腎功能 相對其它復蘇液 有效降低病死率 但是輸入速度是關鍵,未能表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢 過敏反應、凝血功能 腎臟功能的影響引起關注 HES更具擴容力 和更小副作用的爭議,2013年美國食品與藥品管理局（FDA）發(fā)布聲明指出，HES可以增加病死率和出血風險并造成嚴重腎臟損傷，并發(fā)出黑框警告。同年歐洲藥品管理局建議HES退市,目前主張 延遲復蘇，是指機體處于活動性出血的創(chuàng)傷性休克時，通過控制輸液速度使機體血壓維持在一個較低的水平范圍，直到手術徹底止血后，再進行足量液體復蘇.,傳統(tǒng)觀點 創(chuàng)傷性休克低血壓應立即進行液體復蘇并使用血管活性藥物，盡快提升血壓為即刻復蘇,但延遲復蘇在手術徹底止血前，給多少液

18、體、延遲多少時間、如何與低壓復蘇有機結合，尚值得深入研究,進展-休克的液體復蘇-即刻復蘇與延遲復蘇,對 598 例創(chuàng)傷性休克患者進行研究，即刻復蘇 309 例術前患者平均輸液 2478mL，延遲復蘇 289例術前患者平均輸液 375mL，結果表明，到達手術室血壓基本相同，且延遲復蘇組實驗室檢查指標、術后并發(fā)癥和病死率較即刻復蘇組好。 黃子通，常瑞明 創(chuàng)傷性休克的液體復蘇進展J 中華急診醫(yī)學雜志，2007，1( 16) : 108,過量輸液會引起血液重度稀釋(指血細胞比容少于20%,血紅蛋白濃度70g/L)。由于血細胞比容是影響血液黏度的重要因素,它的減低必然引起血液黏度下降,血液過度稀釋使血液黏度和切應力下降,NO釋放減少,會引起微血管收縮,毛細血管塌陷和功能性毛細血管密度減低,從而影響了搶救存活率 .,進展-休克的液體復蘇