20151107脊柱退行性疾病的影像學(xué)診斷(錢琦)

1、錢琦,浙江中醫(yī)藥大學(xué) 附屬第三醫(yī)院,放射科,Imaging diagnosis of spinal degenerative diseases,脊柱退行性變多為生理性老化過程，一般不引起癥狀。遺傳性、自身免疫性、創(chuàng)傷性或慢性勞損均可引起。 病理：主要包括椎間盤、椎間關(guān)節(jié)、韌帶和椎體，以下為頸椎和下位腰椎最易累及。,脊柱退行性病變,概述,椎間盤退變,椎間關(guān)節(jié)退變,繼發(fā),韌帶退變,椎小關(guān)節(jié)失穩(wěn),脊柱骨骼退變,椎管狹窄 脊椎滑移,各種影像方法學(xué)的比較,脊柱的解剖,脊柱退行性疾病的影像學(xué)表現(xiàn),脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展,CONTENT,New technology and progress of spin

2、e examination,Advantages and limitations of various imaging tests,The anatomy of the spine,Imaging findings of spinal degenerative diseases,01,PART ONE,各種影像檢查的優(yōu)點(diǎn)及限度,Advantages and limitations of various imaging tests,是脊柱疾病診斷中最常用的影像學(xué)檢查方法。能顯示病變的范圍和程度，對(duì)于一些病變可作出定性診斷，特別是對(duì)鈣化和骨皮質(zhì)破壞的顯示很有價(jià)值。 主要用于脊柱外傷、脊柱先天性畸形

3、及脊柱骨性疾病的診斷；一般作為脊柱疾病診斷的首選檢查，也是為進(jìn)一步明確診斷而行的篩選檢查。 一般采用正、側(cè)位攝片，必要時(shí)輔以斜位片及特殊體位，以顯示脊柱全貌。,X線檢查,DR/CR,CT橫斷面成像，避免了各種解剖結(jié)構(gòu)的重疊。 相對(duì)與常規(guī)X線，CT的密度分辨率明顯增強(qiáng)，能提供良好的組織對(duì)比，可以顯示X線難以發(fā)現(xiàn)的淡薄骨化和鈣化影，以及區(qū)分不同性質(zhì)的軟組織。 CT已經(jīng)成為解剖復(fù)雜部位的病變檢查的首選方法。,MRI是目前檢查脊柱、脊髓病變的最佳的無創(chuàng)性檢查方法，特別是對(duì)懷疑有椎管內(nèi)病變或椎體病變的患者，MRI應(yīng)作為首選影像學(xué)檢查方法。 MRI檢查適用于脊柱和脊髓的創(chuàng)傷、腫瘤、血管畸形、脊髓空洞、脊髓

4、變性萎縮、椎間盤突出等疾病。 脊柱脊髓常規(guī)的MRI掃描方向包括矢狀位及橫斷位，當(dāng)病變位于一側(cè)或需要觀察兩側(cè)對(duì)稱性時(shí)，增加冠狀位掃描。,磁共振檢查,無X線電離輻射，對(duì)人體安全無創(chuàng)； 對(duì)軟組織分辨率極佳，解剖結(jié)構(gòu)和病變形態(tài)顯示清晰； 多方位成像，便于顯示病變的空間位置和相互關(guān)系； 多參數(shù)成像； 除可以顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)外，還可以進(jìn)行功能成像和生化代謝分析。,MR優(yōu)點(diǎn),磁共振檢查,對(duì)早期出血及鈣化的顯示不如CT。 MRI也是影像學(xué)診斷，很多病變單憑MRI仍然難以確診，不像內(nèi)窺鏡可以同時(shí)獲得影像和病理兩方面診斷。 體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器患者禁止檢查。 妊娠3個(gè)月內(nèi)不能檢查。 費(fèi)用高昂。,MR在脊柱檢查

5、的限度,02,脊柱的解剖,The anatomy of the spine,PART TWO,脊神經(jīng)分布示意圖,正常的頸椎具有生理性前突，由7個(gè)椎體和6個(gè)椎間盤、8對(duì)脊神經(jīng)及相關(guān)韌帶組成，除頸1、2外，其它均有典型的椎體、椎弓、棘突。 頸椎各椎體間以韌帶、軟骨和關(guān)節(jié)互相連結(jié)。韌帶有前縱韌帶、 后縱韌帶、棘間韌帶、項(xiàng)韌帶。 鉤椎關(guān)節(jié)又稱Luschka關(guān)節(jié)，是由下位椎體后外側(cè)的突起（鉤突）和上位椎體的下方兩側(cè)斜坡組成。其作用是限制椎體向側(cè)方移動(dòng)而增加椎體間的穩(wěn)定性，還可以防止椎間盤向側(cè)方突出。鉤椎關(guān)節(jié)增生硬化后，能影響其外側(cè)方的椎動(dòng)脈，并壓迫后外方的頸神經(jīng)根。,頸椎解剖概述,頸椎解剖概述,頸椎的橫

6、突短而寬，根部有橫突孔，孔內(nèi)有椎動(dòng)脈、椎靜脈和椎神經(jīng)（交感神經(jīng)叢）通過，隆椎（C7）橫突孔較小，只有椎靜脈通過，橫突上方有一深溝，稱為脊神經(jīng)溝，相應(yīng)的脊神經(jīng)出椎間孔后，通過此神經(jīng)溝伸出。 頸椎的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面呈水平額狀位，穩(wěn)定性較差，脊神經(jīng)位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方，當(dāng)椎間盤退變，椎間隙變窄，關(guān)節(jié)囊松弛，易引起椎體滑脫失穩(wěn)，使椎間孔變小而刺激脊神經(jīng)。椎體滑脫又使椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲而出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足等癥狀。,頸椎解剖概述,頸椎解剖概述,頸椎解剖DR,頸椎解剖DR,頸椎解剖DR,頸椎解剖DR,1.脊突連線是否一條直線,2.鉤椎關(guān)節(jié)間隙是否雙側(cè)對(duì)稱,3.對(duì)比兩側(cè)橫突間距離是否等寬,4.椎間隙左右、前后

7、是否等寬 變窄：椎間盤突出變性；上下椎體的仰旋或俯旋移或者側(cè)方移位。 增寬：說明鉤椎關(guān)節(jié)可能有錯(cuò)位或側(cè)方移位。,5.骨質(zhì)有無增生改變 韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)，則說明該軟組織處于長期的攣縮狀態(tài)。 此部位如果沒有軟組織附著而是骨關(guān)節(jié)面的部位，說明該處長時(shí)間應(yīng)力較高。,頸椎解剖DR,有偏移：提示鉤椎關(guān)節(jié)有旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位，但還必須參看橫突有無變短，如同一椎體棘突偏離中線，橫突又變短，才可以認(rèn)為椎體有旋轉(zhuǎn)移位。,頸椎解剖DR,左側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)間隙增寬,頸椎解剖DR,相鄰橫突間的距離變長，說明該橫突間肌肉和韌帶處于弛緩狀態(tài)，或?qū)?cè)肌肉、韌帶攣縮。同時(shí)說明該相鄰椎體有側(cè)方旋轉(zhuǎn)移位。,頸椎解剖CT,頸椎解剖MR,T

8、1WI,T2WI,STIR,頸椎解剖MR,胸椎解剖DR,腰椎解剖DR,正位片,側(cè)位片,斜位片,腰椎解剖CT,腰椎椎間盤解剖,腰椎椎間盤CT圖,腰椎MR解剖,T1WI,T2WI,STIR,腰椎MR解剖,T2WI,正常腰椎間盤MR解剖圖,03,脊柱退行性疾病的影像學(xué)表現(xiàn),Imaging findings of spinal degenerative diseases,PART THREE,常見的先天性畸形,C6脊柱裂,C2/3并椎畸形,常見的先天性畸形,C7頸肋,移行椎,脊柱退行性改變,椎旁肌勞損 椎體及小關(guān)節(jié)退行性改變 椎間盤病變 附屬韌帶退行性改變,脊柱椎旁肌勞損,椎體側(cè)彎，棘突偏移,寰枕間距

9、6mm，說明寰枕筋膜攣縮,生理弧度變直、反弓,脊柱骨質(zhì)增生椎體,脊柱骨質(zhì)增生小關(guān)節(jié),脊柱小關(guān)節(jié)退行性改變,病因及發(fā)病機(jī)制：椎間盤退變后使纖維環(huán)和椎旁韌帶松弛，盤-椎連接松動(dòng)導(dǎo)致在外力作用下，椎體和椎間盤不能吸收和承受大部分載荷，而將這些載荷傳遞給小關(guān)節(jié)，過度的載荷，使小關(guān)節(jié)面無序碰撞和過度磨損，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨質(zhì)囊變、骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。,椎體終板變性（Modic變性）,T2WI,T1WI,STIR,Modic I型 長T1長T2信號(hào)，STIR高信號(hào),椎體終板變性（Modic變性）,T2WI,T1WI,STIR,Modic I型 長T1長T2信號(hào)，STIR高信號(hào),椎體終板變性

10、（Modic變性）,終板的解剖：椎體的發(fā)育過程中，椎體上下面的骨骺板骨化停止后，形成骨板呈輕度凹陷（骨性終板）；骨性終板的中央覆蓋薄層的透明軟骨（軟骨終板），與纖維環(huán)相連；17歲骨性終板形成，25歲終止發(fā)育。 解剖特點(diǎn)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骨性終板不是真正的骨皮質(zhì)，而是融合骨小梁形成的層狀多空結(jié)構(gòu)；椎體血竇通過骨性終板的孔狀結(jié)構(gòu)與軟骨終板接觸。這種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，即為椎間盤營養(yǎng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 病因：反復(fù)的力學(xué)負(fù)荷導(dǎo)致終板顯微損傷。 病理生理：椎間盤重復(fù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致髓核內(nèi)部的炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，這些炎性物質(zhì)通過終板的擴(kuò)散引起椎體上下面局部的炎性反應(yīng)。,椎體終板變性（Modic變性）,Modic病理分型： I型：椎間

11、盤骨髓損傷的急性或亞急性炎性的修復(fù)反應(yīng)； II型：炎性改變逐漸轉(zhuǎn)化為脂肪變性，是一種慢性或穩(wěn)定的狀態(tài)； III型：反應(yīng)性新骨形成。 Modic影像分型表現(xiàn)： I型：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，壓脂序列呈高信號(hào)； II型：T1WI高信號(hào)，T2WI高信號(hào)，壓脂序列呈低信號(hào)； III型：T1WI低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，壓脂序列呈低信號(hào)。,椎間盤病變,北美脊柱協(xié)會(huì)（North Anerican Spine Society）椎間盤突出分型 1.椎間盤膨出 椎間盤組織向周邊廣泛鼓出超過椎體邊緣。 2.椎間盤凸出 髓核進(jìn)入外層纖維環(huán)，造成局部纖維環(huán)突出椎體邊緣，但外層纖維環(huán)和后縱韌帶完整。 3.椎間盤脫

12、出 髓核突破外層纖維環(huán)和后縱韌帶進(jìn)入硬膜外間隙。 影像學(xué)難以區(qū)分凸出和脫出，臨床常合稱為突出。 4.髓核游離 脫出的髓核與纖維環(huán)分離，離開椎間盤層面進(jìn)入上下椎管。,頸椎椎間盤病變,頸椎間盤突出分型,脊髓型頸椎病,神經(jīng)根型頸椎 病,椎動(dòng)脈型頸椎病,混合型頸椎病,脊髓型頸椎病,1.中央型椎間盤突出 2.后縱韌帶鈣化 3.椎體邊緣骨質(zhì)增生,椎間盤病變,椎間盤病變,頸 椎間盤神經(jīng)根走行示意圖,神經(jīng)根型頸椎病,椎間盤病變,椎間盤病變,右側(cè)神經(jīng)根受壓，右側(cè)椎間孔變窄。,左側(cè)椎間孔變窄,兩側(cè)鉤突增生硬化，壓迫椎動(dòng)脈變窄。 椎動(dòng)脈粥樣硬化。 椎動(dòng)脈先天性變異。 椎動(dòng)脈周圍束帶牽拉，引起椎動(dòng)脈變窄。 椎動(dòng)脈CT

13、A檢查最優(yōu)。,椎間盤病變,椎動(dòng)脈型頸椎病,兩側(cè)鉤突增生硬化，壓迫椎動(dòng)脈變窄。,椎間盤病變,椎動(dòng)脈粥樣硬化,椎間盤病變,椎動(dòng)脈先天性變異。,椎間盤病變,椎動(dòng)脈周圍束帶牽拉，引起椎動(dòng)脈變窄。,椎間盤病變,椎間盤病變,椎間盤突出示意圖,椎間盤病變,中央型,髓核突出在后縱韌帶下或進(jìn)入硬膜外間隙，導(dǎo)致兩側(cè)神經(jīng)根和馬尾受壓征象。嚴(yán)重者可引起廣泛癱瘓和大小便功能障礙。,椎間盤病變,旁中央型,旁中央型可分為根腋型和根肩型；臨床主要表現(xiàn)為根性放射痛。,椎間盤病變,根腋型,根腋型：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，臨床主要表現(xiàn)根性放射痛，脊柱多向患側(cè)側(cè)彎。,椎間盤病變,根肩型,根肩型：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，臨床主要表

14、現(xiàn)根性放射痛，脊柱多向健側(cè)側(cè)彎。,椎間盤病變,側(cè)方型,突出位于椎間孔部及外側(cè)，腿痛大于腰痛；多有上一節(jié)段的神經(jīng)根或脊神經(jīng)所支配的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。,腰椎間盤突出的神經(jīng)定位,椎間盤變性,韌帶的退行性改變,脊椎失穩(wěn)引起周圍韌帶受力增加，出現(xiàn)纖維增生、硬化、鈣化或骨化，多見于前縱韌帶、后縱韌帶和黃韌帶。,韌帶的退行性改變,椎管狹窄,椎管有效容積變小,30-40歲后出現(xiàn)癥狀,病因：脊椎退變 椎體旋轉(zhuǎn)移位 后縱韌帶、黃韌帶肥厚鈣化 黃韌帶增厚：頸部3mm，胸部2mm，腰部6mm,04,脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展,New technology and progress of spine examination,PART FOUR,脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展,脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展,隨著MR機(jī)的軟件功能不斷更新，各種新的成像技術(shù)不斷被推出，應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。 功能性磁共振成像(fMRI)的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)影像從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)檢查向在體的生化代謝的飛躍，成為一種無創(chuàng)的檢查方式。 國內(nèi)外學(xué)者在DWI（彌散加權(quán)成像）和MRS(磁共振波普)在脊柱應(yīng)用廣泛。,脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展,臂叢掃描（病例1）,左肩臂不適20年。PE：左側(cè)胸廓出口壓痛（+）伴左上肢放射痛。,脊柱檢查的新技術(shù)及進(jìn)展,臂叢掃描（病例2）,患者在旋頸后覺右上肢