十八項(xiàng)核心制度與醫(yī)療糾紛防范ppt課件.ppt

1、十八項(xiàng)核心制度與醫(yī)療糾紛防范,1,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法公布、實(shí)施,2,制定背景,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療管理工作的永恒主題,2016年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，李克強(qiáng)總理批示：“進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)作出更大貢獻(xiàn)”。,2016年1月召開的衛(wèi)生計(jì)生和醫(yī)改工作座談會(huì)上，劉延?xùn)|副總理強(qiáng)調(diào)“不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。,2016年8月19日召開的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書記提出：“要堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，不斷完善制度、擴(kuò)展服務(wù)、提高質(zhì)量”。,3,制定背景,在國(guó)家層面建立和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的制度保障,醫(yī)療質(zhì)量管理工作模式和工作機(jī)制，以及好的經(jīng)驗(yàn)和做法，

2、需要以制度的形式固化下來(lái)推廣執(zhí)行,進(jìn)一步明確各方（行政部門、事業(yè)單位、社會(huì)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的責(zé)任和義務(wù),對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理不善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)責(zé)任人的監(jiān)管手段和法律責(zé)任需要進(jìn)一步明晰,4,1,第一章 總則 共5條,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法共8章48條,5,醫(yī)療質(zhì)量管理辦法,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循：臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。,共18項(xiàng),首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)查房制度 會(huì)診制度 分級(jí)護(hù)理制度 值班和交接班制度 疑難病例討論制度 急危重患者搶救制度 術(shù)前討論制度 死亡病例

3、討論制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度,醫(yī)療質(zhì)量 安全核心制度,查對(duì)制度 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 危急值報(bào)告制度 病歷管理制度 抗菌藥物分級(jí)管理制度 臨床用血審核制度 信息安全管理制度,6,醫(yī)療核心制度（18項(xiàng)）,7,核心制度的由來(lái),2011年“三好一滿意”活動(dòng) 提出了十三項(xiàng)核心制度 2015年“全國(guó)大型醫(yī)院巡查” 提出了十五項(xiàng)核發(fā)制度 2015年醫(yī)療質(zhì)量管理辦法征求意見稿 提出了十八項(xiàng)核心制度 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理辦法頌布實(shí)施 正式確定了十八項(xiàng)核心制度 2018年十八項(xiàng)核心制度確定了核心條款,8,1、有個(gè)病人來(lái)了（首診負(fù)責(zé)制）,

4、9,2、有點(diǎn)重，請(qǐng)上級(jí)一起看 （三級(jí)查房制度）,10,3、上級(jí)也覺得重，請(qǐng)其他科一起看（會(huì)診制度）,11,4、大家都覺得很重，是個(gè)疑難病人（疑難病例討論制度）,12,5、討論后決定要手術(shù)，誰(shuí)可以做？（手術(shù)分級(jí)管理制度）,13,6、手術(shù)怎么做？（術(shù)前討論制度）,14,7、這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù)，得報(bào)醫(yī)務(wù)科審批 （新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度）,15,8、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）,16,9、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌藥物分級(jí)管理制度）,17,10、護(hù)士姐姐來(lái)做三查七對(duì) （查對(duì)制度）,18,11、送到手術(shù)室，麻醉師叫護(hù)士姐姐和手術(shù)醫(yī)生查對(duì)一下做什么手術(shù)（手術(shù)安全核查制度）,19,12、樓下護(hù)

5、士打電話來(lái)了，你這個(gè)病人，幾級(jí)護(hù)理?。浚ǚ旨?jí)護(hù)理制度）,20,13、化驗(yàn)室?guī)涘佊执螂娫拋?lái)了： 有危急值啊（危急值報(bào)告制度）,21,14、可惜這個(gè)病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救 （急危重患者搶救制度）,22,15、遺憾的是病人最后還是去世了（死亡病例討論制度）,23,16、這個(gè)時(shí)候天快亮了，交班了（值班和交接班制度）,24,17、交完班還得寫病歷 （病歷管理制度）,25,18、電子病歷(HIS、LIS、PACS)， 信息安全委重要：信息安全管理制度,26,病歷質(zhì)量與重缺考核,27,病歷質(zhì)量考核,病歷書寫規(guī)范（衛(wèi)生部2010版） 江蘇省病歷書寫規(guī)范（第二版2015年） 江蘇省醫(yī)院電子病歷

6、系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行2011年） 江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013年） 7個(gè)大項(xiàng)、80條細(xì)則、18項(xiàng)重缺 85分 輕度缺陷（甲級(jí)）；7085分 中度缺陷（乙級(jí)）； 70分 重度缺陷（丙級(jí)、不合格病歷） 其中對(duì)18項(xiàng)重度缺陷考核標(biāo)準(zhǔn)是：一票否決（不合格病歷）,28,病歷的內(nèi)涵,基本層面： 診療行為的載體 醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn) 法律層面： 法律依據(jù)（書證） 費(fèi)用支付的依據(jù)（醫(yī)保、農(nóng)保、商業(yè)保險(xiǎn)、工傷、交通事故） 自我保護(hù)最有用的武器,病歷內(nèi)涵體現(xiàn)： 體現(xiàn)業(yè)務(wù)能力 體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量 體現(xiàn)診療規(guī)范 體現(xiàn)核心制度執(zhí)行情況 體現(xiàn)管理水平與能力 體現(xiàn)個(gè)人的價(jià)值與能力 體現(xiàn)內(nèi)涵,29,一般重缺-通病,字跡潦

7、草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷 缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 缺出院（死亡）記錄,30,核心制度-查房,主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽 科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽,31,核心制度-討論,確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見，

8、僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,32,診療規(guī)范-水平,主要診斷不確切，依據(jù)不充分 缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤 治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療,33,知情同意-法律,缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前

9、已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 嚴(yán)格意義上缺談話人簽字同樣屬于重缺！誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)！,34,安全防范-證據(jù),植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 缺手術(shù)安全核查記錄 代替、模仿他人簽名 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄（醫(yī)囑、獨(dú)立的操作）,35,病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),PDCA模式（醫(yī)院層面）： P：計(jì)劃（目標(biāo)：消滅丙級(jí)病歷、杜絕重缺，提高內(nèi)涵質(zhì)量） D：實(shí)施（病歷書寫、規(guī)范診療、核心制度執(zhí)行） C：檢查（環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查、終末質(zhì)量檢查） A：改進(jìn)（質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、形成習(xí)慣）,醫(yī)院層面：醫(yī)務(wù)處為主導(dǎo)，全員參

10、與，人人有責(zé)，獎(jiǎng)罰分明！,36,病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),PDCA模式（科室層面）： P：計(jì)劃（質(zhì)量控制目標(biāo)） D：實(shí)施（質(zhì)量改進(jìn)措施） C：檢查（質(zhì)量控制手段和方法） A：改進(jìn)（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)）,科室層面：科主任是第一責(zé)任人，也有最有力的監(jiān)督者， 責(zé)任組長(zhǎng)起關(guān)鍵作用（主治醫(yī)師或組長(zhǎng)）！,37,病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),PDCA模式（個(gè)人層面）： P：計(jì)劃（想你要寫的） D：實(shí)施（記你所做的） C：檢查（查你做記的） A：改進(jìn)（發(fā)現(xiàn)自己的不足，指出并改進(jìn)的）,個(gè)人層面：基礎(chǔ)是關(guān)鍵，知識(shí)就是內(nèi)涵，能力是體現(xiàn)，習(xí)慣很重要！,38,重缺防范,重缺一： 字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或

11、代替、模仿他人簽名,防范措施： 實(shí)施電子病歷 簽名規(guī)范 審查前通讀 不允許涂改 不允許隱藏原痕跡的涂改 決不允許代替、模訪簽名,39,重缺防范,重缺二： 病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤,防范措施： 男女有別、張冠李戴 不加思考的拷貝 病歷模版的修訂 慎密選擇模版 必要的修改 通讀后審簽,科室一定要制定與本科相關(guān)的 操作記錄、知情同意書； 相關(guān)的病種的溝通記錄； 相關(guān)疾病的診療常規(guī)與病歷模版； 科主任嚴(yán)格審核，醫(yī)務(wù)處審核。,40,重缺防范,重缺三： 使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷,防范措施： 問(wèn)題基本不存在 但一定要關(guān)注自己的簽名 沒(méi)有手工簽名，只打印名字在法律上是無(wú)效的 簽名要

12、及時(shí)、規(guī)范,41,重缺防范,重缺四： 缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 重缺五： 缺出院（死亡）記錄,防范措施： 關(guān)鍵把握好時(shí)間截點(diǎn) 入院記錄24小時(shí)完成 首次病程錄8小時(shí)完成 危重病人首程當(dāng)班完成 搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記 依法執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)簽名） 出院記錄出院前完成并交患者或家屬，存檔部分請(qǐng)患者或家屬簽名 歸檔病歷全面檢查，缺一不可！,42,重缺防范,重缺六： 主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽,防范措施： 時(shí)間截點(diǎn)：48小時(shí) 簡(jiǎn)要記錄病史、診療過(guò)程、陽(yáng)性體征、陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 列述診

13、斷、說(shuō)明診斷依據(jù)、提出診療措施、判斷預(yù)后、提出防范措施、注意事項(xiàng) 理順診斷，明確治療方案，病情評(píng)估很重要,43,重缺防范,重缺七： 科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽,防范措施： 時(shí)間截點(diǎn)：72小時(shí) 補(bǔ)充不足（病史、體征） 理順診斷，說(shuō)明理由 按診療規(guī)范提出診療意見（按規(guī)范、指南、共識(shí)意見選擇診療意見和理由） 提出注意事項(xiàng)與溝通意見 病情評(píng)估與交待,44,重缺防范,重缺八： 確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,防范措施： 入院一周不能確診

14、；三天不能停病危、一周不能停病重的；入院后病情有變化、改病重（危）的患者都要討論 認(rèn)真做好病情評(píng)估工作很重要 討論意見結(jié)合主治醫(yī)師查房意見 科主任（副主任）醫(yī)師查房意見 記錄陳述的不同意見,45,重缺防范,重缺九： 應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,防范措施： 三級(jí)、四級(jí)手術(shù) 外請(qǐng)專家手術(shù) 多科手術(shù) 高齡患者手術(shù) 基礎(chǔ)疾病患者手術(shù) 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 非計(jì)劃二次手術(shù) 必須組織討論 討論內(nèi)容按要求 形式與內(nèi)容同樣重要,46,重缺防范,重缺十： 死亡病例

15、無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄,防范措施： 時(shí)間截點(diǎn)：一周 參加人員：全科人員、多專業(yè)（跨科）、必要時(shí)由醫(yī)務(wù)處組織討論 內(nèi)容：見死亡討論要求 內(nèi)、外有別 形式與內(nèi)容一樣重要,47,重缺防范,重缺十一： 主要診斷不確切，依據(jù)不充分,防范措施： 病歷書寫前先想一想 第一診斷、主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征、陽(yáng)性檢查結(jié)果一致，診斷依據(jù)是否充分？ 危及生命的寫在最前面 原發(fā)疾病寫在更前面 其它的向后排 防止遺漏，分條塊寫，按系統(tǒng)寫,48,重缺防范,重缺十二： 缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤,防范措施： 時(shí)間截點(diǎn)：術(shù)

16、后病程當(dāng)班完成、手術(shù)記錄當(dāng)天完成 手術(shù)記錄必須是真實(shí)的、客觀的、詳盡的 多看書，多問(wèn)手術(shù)者 手術(shù)醫(yī)師審核，術(shù)者是第一責(zé)任人,49,重缺防范,重缺十三： 治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療,防范措施： 治療措施必須針對(duì)你所下的診斷 一定要關(guān)注生命體征（呼吸、血氧、血壓、體溫、脈搏、心律） 一定要符合診療規(guī)范 指南、專家共識(shí)要求 危重患者一定要想到ICU 想到溝通與協(xié)調(diào)（轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院、專科會(huì)診、全院會(huì)診）,50,重缺防范,重缺十四： 缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名 重缺十五： 缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 重缺十六：

17、 非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件,防范措施： 提高法律意識(shí) 做到知情同意 醫(yī)師只行使建議權(quán) 選擇權(quán)、決定權(quán)交給患者 規(guī)范法律文書 履行嚴(yán)肅性、嚴(yán)格性 誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則,51,重缺防范,重缺十七： 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 重缺十八： 缺手術(shù)安全核查記錄,防范措施： 術(shù)前討論時(shí)應(yīng)明確相關(guān)事宜（使用的植 入材料、手術(shù)方式、知情同意等） 術(shù)前要有高值耗材使用知情同意書 術(shù)中要明確記錄使用植入材料 術(shù)后條形碼粘貼在手術(shù)記錄后 必須與供應(yīng)商做好溝通 手術(shù)安全核查、術(shù)前標(biāo)記是必須的 缺了簽字就是沒(méi)履行,52,病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理的皇冠

18、！,53,協(xié)和對(duì)病歷書寫的五個(gè)要求,是傳承規(guī)范，注重個(gè)性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識(shí); 是貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn); 是注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應(yīng)、具有可讀性; 是提高效度，對(duì)檢查單項(xiàng)和最終綜合評(píng)價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷; 是獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀，鼓勵(lì)圖文并茂，對(duì)疑難病例或罕見病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作。,54,協(xié)和病歷的七大記錄書寫要求,入院記錄：要求術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)，有鑒別診斷信息，查體項(xiàng)目完整，專科情況詳細(xì)準(zhǔn)確而重點(diǎn)突出。 首次病程記錄：病例特點(diǎn)應(yīng)要點(diǎn)清晰、文字簡(jiǎn)潔，擬診討論需全面

19、分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現(xiàn)個(gè)人診斷思路，并依此針對(duì)性地制定個(gè)性化的診療計(jì)劃。 病程記錄：應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過(guò)程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。 專業(yè)組查房記錄：針對(duì)疑難重癥患者的病例討論記錄，對(duì)患者的診斷和治療具有重要的臨床價(jià)值，同時(shí)也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實(shí)、重點(diǎn)突出、有理有據(jù)。 手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)全過(guò)程。繪圖和照片等形式能夠

20、使手術(shù)記錄更加直觀和生動(dòng)。 出院記錄：要求病史敘述簡(jiǎn)潔而重點(diǎn)突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過(guò)程中的檢查和治療情況，個(gè)體化地制定出院后隨訪計(jì)劃以及注意事項(xiàng)。 護(hù)理記錄：護(hù)士對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，應(yīng)具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護(hù)理措施和治療效果。,55,現(xiàn)存的病歷中的通病,病歷書寫醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)，臨床思維不清晰，表達(dá)不清楚，術(shù)語(yǔ)不準(zhǔn)確。 病例特點(diǎn)照抄入院記錄現(xiàn)病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單，或書寫大量與本病例無(wú)關(guān)的分析內(nèi)容，診療計(jì)劃缺乏個(gè)性化。 病程記錄似流水帳，內(nèi)容簡(jiǎn)單、雷同;缺乏對(duì)癥狀、體征的觀察，缺乏對(duì)病情和重要輔助檢查結(jié)果分析，

21、缺乏對(duì)重要診治措施的依據(jù)和記錄。 三級(jí)查房記錄未體現(xiàn)三級(jí)查房水平，三級(jí)查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單、雷同。 法律意識(shí)缺乏，病歷內(nèi)容前后矛盾，未簽署知情同意書，或知情同意書無(wú)患者簽名等。 在抽查病歷中存在大量的“空話、套話”的現(xiàn)象，例如：病程記錄似流水帳，很多病歷會(huì)出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”“病情無(wú)變化”“查體同前”“繼觀”這樣的套話;在擬診討論中出現(xiàn)“診斷明確，勿需鑒別”字樣，沒(méi)有按照病歷書寫規(guī)范對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。,56,丙級(jí)病歷的來(lái)源,語(yǔ)文基礎(chǔ)差，未達(dá)到高級(jí)知識(shí)分子應(yīng)有的水平。 不注意核對(duì)基本信息，犯低級(jí)而致命的錯(cuò)誤，如性別有誤、左右弄反。 不全面，不嚴(yán)謹(jǐn)，不注意細(xì)節(jié)。 沒(méi)有個(gè)性化分析，盲目拷貝，缺乏思考 重點(diǎn)、特點(diǎn)不突出，缺乏歸納提煉