護(hù)理文書書寫規(guī)范PPT參考課件

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范,1,概述,護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄。,2,概述,衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 優(yōu)質(zhì)護(hù)理的深入和以病人為中心的服務(wù)理念在臨床的運(yùn)用 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）對護(hù)理工作的具體要求 2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳組織專家組結(jié)合我省實(shí)際對病歷書寫進(jìn)行更新、補(bǔ)充、完善。,3,意義,1. 病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。 2. 醫(yī)療文書的重要組成部分。 3.護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。 4.護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量的核心要 素之一），反映護(hù)理管理和整體水平 5.教學(xué)科研的重要

2、資料。,4,基本要求,1.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 2.護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，記錄者須簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修及未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士即時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。 3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。,5,基本要求,4.書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。 5.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 6.護(hù)士需要填寫或書寫

3、的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重患者護(hù)理記錄。,6,護(hù) 理 文 書 歸 檔 順 序,1、體溫單 2、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單） 3、住院患者入院評估單 4、生活自理能力評估單 5、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單 6、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估單 7、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單 8、住院患者護(hù)理記錄單 9、手術(shù)護(hù)理記錄單 10、產(chǎn)科護(hù)理記錄單 11、住院病人健康教育評價(jià)單 12、護(hù)理會診單 13、各種告知同意書,7,體溫單,1. 體溫單為表格式，內(nèi)容包括：楣欄各項(xiàng)及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、藥物過敏記錄等。 2.用藍(lán)黑墨水

4、筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁體溫單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。,8,3.用紅墨水筆填寫手術(shù)（分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（分娩）次日為手術(shù)后第1天，依次填寫直至14天為止。第二次手術(shù)在日期欄內(nèi)寫，手術(shù)后日數(shù)填寫同上。若在第一次手術(shù)后的14天內(nèi)再行第二次手術(shù)，則在第一次手術(shù)日數(shù)的后面畫一斜線，再填寫“”。例如，術(shù)后日數(shù)：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用紅墨水筆)。,9,4. 在4042所對應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用紅墨水筆縱行填寫入院或死亡時(shí)間（24小時(shí)制，精確到分鐘）及手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、

5、出院、自動出院等。轉(zhuǎn)科由轉(zhuǎn)入科室填寫，轉(zhuǎn)科或搬床后，須在科別、床號等欄后面填寫新的科室和床號，并用括號表示。 死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。,10,5.新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達(dá)到37.5及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00)；體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3

6、天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5及以上者須行物理或藥物降溫。,11,體溫單,12,體溫、脈搏、呼吸圖的繪制： （1）體溫曲線的繪制： 用藍(lán)筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜谩啊北硎荆笢赜谩啊北硎?，肛溫用“O”表示，兩次體溫之間用藍(lán)線相連。 物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，所測的體溫畫在物理降溫前的同一縱格內(nèi)，以紅“O”表示，并用紅虛線相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫，在護(hù)理記錄中作相應(yīng)的記錄。,13,體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標(biāo)記（用藍(lán)筆寫不升）。 患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時(shí)，在34線以下相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆縱向

7、填寫“外出”、“拒測”等字樣，前后兩次體溫曲線斷開不相連，每天最多寫2次外出(7:00，15:00)。 臨時(shí)外出回病房后一定要補(bǔ)測。,14,（2）脈搏、心率曲線的繪制： 脈搏用紅“”表示，兩次脈搏之間用紅線相連。 如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。 脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。 使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以“H, 外加O ”表示，相鄰心率用紅線相連。 心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處。,15,（3）呼吸曲線的繪制： 呼吸用藍(lán)“O”表示，兩次呼吸之間用藍(lán)直線相連。 使用呼吸機(jī)的患者

8、，呼吸應(yīng)以“ R,外加O ”表示，相鄰兩次呼吸用藍(lán)線相連。 如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍(lán)圈畫于其外。,16,6. 在體溫單繪制圖以下欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水筆記錄大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重、藥物過敏名稱等。項(xiàng)目欄已注明計(jì)量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。 7. 大便次數(shù)均于下午測體溫時(shí)詢問，結(jié)果記入當(dāng)天的大便欄內(nèi)。大便失禁或人造肛門者用“*”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導(dǎo)尿以“C”表示：如保留導(dǎo)尿，需記尿量，畫斜線表示，“C”為分母，尿量為分子。例如：24小時(shí)內(nèi)保留導(dǎo)尿共1500ml，則表示為“l(fā)500/C”。小便失禁用“”表示。,17,8. 新入院患者的

9、首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。醫(yī)囑每天測一次或兩次血壓，記錄血壓欄內(nèi)。測3次以上（含3次）者，可在護(hù)理記錄單上填寫。 9、住院患者每周均需測量體重，記錄于當(dāng)天相應(yīng)格內(nèi)；危 重患者或不能下地活動者，應(yīng)以“臥床”表示。 10. 藥物過敏欄：填寫過敏反應(yīng)的藥物名稱（填寫于做過敏試驗(yàn)的相應(yīng)日期欄內(nèi)），并于每次更換體溫單時(shí)轉(zhuǎn)寫。,18,11、出量：24小時(shí)（7:00次日7:00）統(tǒng)計(jì)一次，夜班于次日晨7:00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）”“T管引流”等。,19,醫(yī)囑單,1醫(yī)囑是醫(yī)療活動中由醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令

10、。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 2. 醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。,20,長期醫(yī)囑單,21,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的按時(shí)間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如果未停止則一直有效。,22,書寫內(nèi)容及要求,1.長期醫(yī)囑單一律用藍(lán)黑色筆書寫。 1.(1).楣欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)檢查其是否完

11、整與正確。 1.(2) .起始欄：開始日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名。 1.(3). 醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫。護(hù)士在執(zhí)行時(shí)，應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。,23,1.(4). 停止欄：停止日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護(hù)士處理醫(yī)囑后在護(hù)士欄簽名?；颊呤中g(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。 1.(5).簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且日期時(shí)間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時(shí)間和簽名，中間打雙點(diǎn)。如有進(jìn)修、實(shí)習(xí)學(xué)生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學(xué)生簽名，中

12、間以斜線相隔。,24,2.醫(yī)囑的執(zhí)行應(yīng)準(zhǔn)確、無誤，并在有效時(shí)間內(nèi)完成。醫(yī)囑須經(jīng)兩人核對并簽名。 3.一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危重癥患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，醫(yī)師確認(rèn)無誤后執(zhí)行；搶救結(jié)束后應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。,25,長期備用醫(yī)囑（PRN）,1.有效期在24小時(shí)以上，無停止時(shí)間醫(yī)囑一直有效。 2.需要時(shí)使用，按長期醫(yī)囑處理。,26,臨時(shí)醫(yī)囑單,27,臨時(shí)醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要確定的，有效時(shí)間24小時(shí)之內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。,28,書寫內(nèi)容及要求,1.一律用藍(lán)黑色筆填寫。 2. 楣欄、簽名（同長期醫(yī)囑單） 3. 開醫(yī)囑日期、時(shí)間、醫(yī)生簽名及臨時(shí)

13、醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)注意醫(yī)囑內(nèi)容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯(lián)系。 4.執(zhí)行欄：護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者全名。 5.輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。,29,書寫內(nèi)容及要求,6.各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用藍(lán)黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽寫皮試時(shí)間，雙人簽名。 7.臨時(shí)醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應(yīng)即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時(shí)間及全名,30,臨時(shí)備用醫(yī)囑(SOS),1、在12小時(shí)內(nèi)有效。 2、日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時(shí)自動失效；夜間的備用醫(yī)囑僅

14、夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動失效。 3、臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，則由護(hù)士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅 筆寫“未用”兩字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,31,入院患者評估單,以病人為中心的護(hù)理計(jì)劃源于評估 患者入院后由責(zé)任護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評估完畢，一般分通用入院護(hù)理評估記錄單 、 產(chǎn)科入院患者護(hù)理評估記錄單、兒科入院護(hù)理評估記錄單、新生兒入院護(hù)理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要建立本單。,32,書寫內(nèi)容及要求,1.入院一般狀態(tài)評估 1.判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算力及定向力等方面的情況。 2.可通過

15、外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 3.檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。,33,入院患者評估單,1.凡急診由綠色通道直接送手術(shù)的病人，入院評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。 2.各項(xiàng)內(nèi)容須由責(zé)任護(hù)士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報(bào)告（實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查項(xiàng)目）取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容，可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護(hù)理有關(guān)內(nèi)容應(yīng)獨(dú)立完成。 3.急診病人

16、無陪護(hù)或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護(hù)士交談或有陪護(hù)再填心理、社會方面內(nèi)容。 4.經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應(yīng)制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)評分超過正常值應(yīng)視情況制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)護(hù)理計(jì)劃施行的措施和效果應(yīng)在護(hù)理單中有追蹤記錄及評價(jià)。,34,住院患者入院護(hù)理評估單,35,36,生活自理能力評估單,書寫內(nèi)容及要求 1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)生活自理能力（ADL）評估單評估患者運(yùn)動、自理、交流等一系列基本活動的分值。 2.Barthel指數(shù)60分，需要協(xié)助完成日常生活。,37,生活自理能力評估單,38,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單,書寫內(nèi)容及要求 1.患者入院后由責(zé)任護(hù)士根

17、據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單評估患者帶入的壓瘡或院內(nèi)易發(fā)生壓瘡的分值。藍(lán)黑色筆填寫患者基本信息、診斷、上報(bào)時(shí)間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報(bào)人、填報(bào)日期等。勾選壓瘡或?qū)l(fā)生壓瘡的部位及護(hù)理措施。范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。 2. 成人患者Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分13-17分,每周評估1次；評分12分的每周評估2次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時(shí)評估。將評估日期、時(shí)間、評分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標(biāo)注。,39,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單及跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單,40,41,跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單,書寫內(nèi)容及要求 1. 患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)Morse跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單評估患者的分值

18、。評估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)。 2. Morse評分45分每周評估一次。,42,43,44,管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評估單,書寫內(nèi)容及要求 1. 患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)管道滑脫危險(xiǎn)因素評估表評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。 2.管道評分總分13分，為管道滑脫高危人群實(shí)行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時(shí)間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進(jìn)行描述，無法描述的在備注欄進(jìn)行填寫。 3. 發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報(bào)。,45,46,住院患者護(hù)理記錄單,書寫內(nèi)容及要求 1.日夜間記錄一律用藍(lán)黑色筆填寫。 按楣欄內(nèi)容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，

19、由首班填。如記錄時(shí)間跨日，則在相應(yīng)欄填寫新日期。 2.項(xiàng)目內(nèi)容包括日期、時(shí)間、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。,47,住院患者護(hù)理記錄單,48,危重患者護(hù)理記錄,內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 病危患者應(yīng)每日統(tǒng)計(jì)出入量。,49,記出入量的內(nèi)容及要求：,（1）入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內(nèi)營養(yǎng))、輸入液量、輸血等。為準(zhǔn)確記錄口服入液量，應(yīng)使用可計(jì)量的容器測量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄。出量指患者的大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。對尿失禁的患者應(yīng)設(shè)法保留導(dǎo)尿予以記量；自行排尿者，記錄每次尿量，或根據(jù)病情需要將24小時(shí)尿量集中于一個容器內(nèi)測量記錄。,50,記出入量的內(nèi)容及要求：,（2）記錄格式：出入