子宮肉瘤指南解讀(課堂PPT)

1、1,2017.01 美國腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN） 公布 2017 NCCN 子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南 子宮腫瘤主要包括 子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤,2,2017年指南（第1版）主要更新,1.1 新增X線、CT、MRI及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等影像學(xué)檢查的應(yīng)用原則。 1.2 將“腫瘤靶向放療”明確定義為“外照射放療”。 1.3 將“化療”名稱更改為“全身治療”。,3,子宮肉瘤分期（FIGO，2010）,4,FIGO 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和腺肉瘤分期 （2009年）,5,癌肉瘤分期（FIGO,1988年）（同子宮內(nèi)

2、膜癌手術(shù)病理分期FIGO,1988年）,期 腫瘤局限子宮體 a 腫瘤局限于子宮內(nèi)膜 b 腫瘤浸潤深度1/2肌層 c 腫瘤浸潤深度1/2肌層 期 腫瘤侵犯子宮頸 a 僅宮頸內(nèi)膜腺體受累 b 宮頸間質(zhì)受累,6,癌肉瘤分期（FIGO,1988年） （同子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期FIGO,1988年）,期 a 腫瘤累及漿膜和（或）附件和（或） 腹腔細(xì)胞學(xué)陽性 b 陰道轉(zhuǎn)移 c 盆腔淋巴和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期 a 腫瘤累及膀胱和（或）直腸粘膜 b 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹膜內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或） 腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,7,子宮肉瘤的治療 對于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進(jìn)行的輔助檢查包括血常規(guī)、內(nèi)膜活檢及影像學(xué)檢查，有條件

3、者進(jìn)行基因檢測。選擇性檢查包括肝腎功能檢查、生化檢查。,8,子宮肉瘤的處理,術(shù)前處理及治療方式 治療前大致可把子宮肉瘤分為 經(jīng)全宮或次全宮雙附件切除術(shù)后確診的腫瘤 經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診的腫瘤,9,子宮肉瘤的處理,經(jīng)全宮或次全宮雙附件切除術(shù)后確診的肉瘤 首先病理專家會(huì)診，行影像學(xué)檢查， 若曾行碎瘤術(shù)或存在殘留宮頸，則考慮再次手術(shù)切除； 若殘留輸卵管或卵巢，也考慮再次手術(shù)切除，尤其是對于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者。術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分級做相應(yīng)的處理。,10,子宮肉瘤的處理,經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤 首先病理專家會(huì)診，行影像學(xué)檢查， 若病變局限于子宮，則行全宮雙附件切

4、除術(shù)（生育年齡患者可個(gè)體化選擇是否保留卵巢，術(shù)中注意整塊切除腫瘤，避免弄碎），術(shù)中如發(fā)現(xiàn)子宮外病變則行相應(yīng)的個(gè)體化手術(shù)切除病灶，術(shù)后根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理；,11,子宮肉瘤的處理,經(jīng)活檢或肌瘤剔除術(shù)后確診及任何方法確診的肉瘤 首先病理專家會(huì)診，行影像學(xué)檢查， 若已知或可疑有子宮外病變，可根據(jù)患者的癥狀、病變的范圍及可切除性選擇是否手術(shù)，若可切除則行全宮雙附件切除術(shù)+轉(zhuǎn)移病變切除，術(shù)后處理同下述；若不能切除，則根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型及分期作相應(yīng)的處理；若患者不適宜手術(shù)治療，則行盆腔外照射放療陰道后裝放療和（或）全身系統(tǒng)性治療。,12,子宮肉瘤的處理,術(shù)后補(bǔ)充治療 低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)

5、肉瘤（ESS） 期可選擇觀察或激素治療（激素治療的證據(jù)等級為2B級）； 、和A期行激素治療外照射放療（放療的證據(jù)等級為2B級）； B期行激素治療姑息性外照射放療。,13,子宮肉瘤的處理,術(shù)后補(bǔ)充治療 高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、未分化子宮肉瘤 （UUS）或子宮平滑肌肉瘤（uLMS） 期可選擇觀察或考慮全身治療（2B級證據(jù)）；和期可選擇全身治療和（或）考慮外照射放療； A期行全身治療和（或）外照射放療； B期行全身治療姑息性外照射放療。,14,術(shù)后隨訪 前2年每3個(gè)月隨訪1次，以后 每612個(gè)月隨訪1次；選擇性 影像學(xué)檢查并且進(jìn)行健康宣教。,子宮肉瘤的術(shù)后隨訪,15,復(fù)發(fā)的治療 經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處

6、轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā) 既往未接受放療者，可選擇： （1）手術(shù)探查+病灶切除術(shù)中放療（術(shù)中放療的 證據(jù)等級為3級）及術(shù)前外照射放療。 （2）外照射放療陰道近距離放療全身系統(tǒng)性 治療。 選擇方案（1）者，根據(jù)術(shù)中情況確定補(bǔ)充治療，病灶局限在陰道時(shí)，術(shù)后可考慮外照射放療陰道近距離放療。病灶擴(kuò)散到陰道外但僅限于盆腔時(shí)，術(shù)后行外照射放療。已擴(kuò)散至盆腔外，可行全身系統(tǒng)性治療。,子宮肉瘤復(fù)發(fā)的治療,16,復(fù)發(fā)的治療 經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的陰道或盆腔局部復(fù)發(fā) 既往曾接受放療者，可選擇： （1）手術(shù)探查+病灶切除術(shù)中放療（證據(jù)等 級為3級）全身系統(tǒng)性治療。 （2）全身系統(tǒng)性治療。 （3）選擇性外照射放療

7、和（或）陰道近距離 放療。,子宮肉瘤復(fù)發(fā)的治療,17,孤立轉(zhuǎn)移灶 可切除者手術(shù)切除或其他局部消融治療加術(shù)后全身系統(tǒng)性治療或術(shù)后外照射放療；不可切除病灶者行全身系統(tǒng)性治療（若病變緩解可考慮手術(shù)），和（或）局部治療（外照射放療或局部消融治療）。 播散性轉(zhuǎn)移 全身系統(tǒng)性治療姑息性外照射放療或支持治療。,子宮肉瘤的轉(zhuǎn)移,18,全身治療 化療藥物可單用或聯(lián)合，推薦聯(lián)合化療方案包括 吉西他濱+多烯紫杉醇（子宮平滑肌肉瘤首選）， 多柔比星+異環(huán)磷酰胺 多柔比星+達(dá)卡巴嗪 吉西他濱+達(dá)卡巴嗪 吉西他濱+長春瑞濱 可選擇的單藥有達(dá)卡巴嗪、多柔比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、帕唑帕尼

8、、替莫唑胺、Trabectedin，長春瑞濱（證據(jù)等級2B級）及多烯紫杉醇（證據(jù)等級3級）等。,子宮肉瘤的全身治療,19,激素 激素治療僅適用于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或激素受體（ER、PR）陽性的子宮平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮（對ER、PR陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級），醋酸甲地孕酮（對ER、PR陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級），芳香酶抑制劑，促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物（對于低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及ER、PR陽性的子宮平滑肌肉瘤，證據(jù)等級為2B級）。,子宮肉瘤的激素治療,20,影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原則 初始治療 推薦行胸部、腹部、盆腔CT檢查 對于全宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮肉瘤或子宮附件不完全切除術(shù)（如筋膜內(nèi)全宮切除術(shù)，肌瘤剔除術(shù)，可能的腫瘤破裂，腹腔內(nèi)碎瘤術(shù)）后，應(yīng)行胸部、腹部、盆腔CT或腹部、盆腔MRI及胸部CT平掃以了解有無轉(zhuǎn)移病變。,子宮肉瘤的影像學(xué)檢查,21,影像學(xué)檢查項(xiàng)目選擇原