內(nèi)科學(xué)(第8版)-肝性腦病課件.ppt

1、,第十七章 肝 性 腦 病 hepatic encephalopathy,教學(xué)目的與要求,了解：肝性腦病診療的最新進(jìn)展 熟悉：肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及鑒別診斷 掌握：肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷要點和治療原則,【概述】,肝性腦病（Hepatic encephalopathy,HE）過去稱肝性昏迷（Hepatic coma），是嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。臨床表現(xiàn)輕者可有輕微的智力減退。嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙、行為失常和昏迷,【病因】,病因 1、大部分：肝硬化 2、其它如重癥肝炎，暴發(fā)型肝功能衰竭，原發(fā)性肝癌，嚴(yán)重膽道感染，妊娠期急性脂肪肝等 常見誘因 上消化道出血

2、、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等,有多種假說，以氨中毒學(xué)說最確實有據(jù) 一、氨中毒學(xué)說 是門體分流性腦病的重要機(jī)制 （一）血氨的來源：腸道、腎、骨骼肌,【發(fā)病機(jī)制】,1、腸內(nèi)產(chǎn)氨：是血氨主要來源(每日4克)，來自兩方面 尿素分解產(chǎn)氨：血中尿素1530%彌散入腸道。 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨：食物中蛋白質(zhì)、消化道出血。 氨的吸收：非離子氨（NH3） NH4 NH3（有毒性入腦屏）+H+ 腸腔內(nèi)PH6時，NH3血 PH6時，NH3腸,OH,H+,2、腎臟產(chǎn)氨：腎是產(chǎn)氨的重要場所，尿液內(nèi)含谷 氨酰胺酶 （1）在腎小管上皮內(nèi) 谷氨酰胺（腎血流內(nèi)） 谷氨酸+氨

3、（2）氨在尿液中的排泄率與尿液PH有關(guān) 尿液酸性 排氨多且快 尿液堿性 排氨少且慢 3、骨骼肌產(chǎn)氨，臨床意義不大,谷氨酰胺酶,（二）氨的去路 1、合成尿素： 氨 尿素（無毒） 2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（腦、腎、肝內(nèi)） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸（無毒） 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（無毒） 3、腎、肺排出少量氨,（三）氨增高的原因 生成多，消除少，誘因為： 1、攝入過多蛋白 2、低鉀性堿中毒 3、低血容量與缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥、麻醉和手術(shù)等,（四）氨的毒性作用 氨干擾腦的能量代謝 干擾腦中三羧循環(huán)，能量供應(yīng)不足 干擾神經(jīng)傳導(dǎo)，影響大腦功能 氨+-酮戊=酸 谷

4、氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸腦抑制 谷氨酰胺腦水腫 -酮戊二酸能量供應(yīng)不足,谷氨酰胺酶,ATP,二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化 -氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ） 假性神經(jīng)遞質(zhì) 色氨酸 三、錳離子 具有神經(jīng)毒性,【病理】,1.急性肝衰竭所致肝性腦病患者腦部常無明顯變化，但約50%有腦水腫 2.肝硬化所致肝性腦病大腦及小腦灰質(zhì)及皮質(zhì)下可出現(xiàn)Alzheimer II型星形細(xì)胞,0期（潛伏期）：又稱輕微肝性腦病，無性格及行為異常。無神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常。只在心理測試或智力測試時有輕微異常 1期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，如焦慮、欣快激動、淡漠等，可有撲擊樣震顫，腦電圖正常 2期（昏迷前

5、期）：嗜睡、行為異常、言語不清、書寫障礙及定向力障礙，有腱反射亢進(jìn)、踝陣攣等，有撲翼樣震顫，腦電圖有特異性異常 3期（昏睡期）：昏睡，但可喚醒，醒時尚能應(yīng)答，常有神智不清或幻覺，各型神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，椎體束征常陽性，腦電圖有異常波形 4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒。 淺昏迷：腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，增高 深昏迷：各種反射消失，肌張力降低，腦電圖明顯異常,【臨床表現(xiàn)】,【輔助檢查】,一、血生化檢查： 肝功能 血氨 血漿氨基酸：正常人支鏈氨基酸與芳香氨基酸的比值3，門體分流病患者1 二、電生理檢查 腦電圖：對0期和1期價值較小 誘發(fā)電位：可用于輕微肝性腦病的診斷

6、和研究 臨界視覺閃爍頻率：輔助診斷肝性腦病，用于檢測輕微肝性腦病 三、心理智能測驗 聯(lián)合木塊圖試驗、數(shù)字連接試驗和數(shù)字符號試驗，篩選輕微肝性腦病 四、影像學(xué)檢查 急性肝性腦病行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦水腫,【HE診斷和鑒別診斷】,依據(jù)為： 有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ) 精神紊亂，昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫 肝功能血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨升高 肝性腦病的誘因 腦電圖異常 心理智能測驗、誘發(fā)電位及臨界視覺閃爍頻率異常 頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病,【鑒別診斷】,1、與精神病相鑒別 2、與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦

7、部感染、鎮(zhèn)靜劑過量等,【治療】,主要措施 積極治療原發(fā)肝病 去除引發(fā)HE的誘因 維護(hù)肝臟功能免受進(jìn)一步損傷 促進(jìn)氨代謝清除 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì),【治療】,一、及早識別及去除肝性腦病的發(fā)作的誘因 1、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡 避免低鉀性堿中毒 2、止血和清除腸道積血 口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇、25%硫酸鎂 導(dǎo)瀉,3、預(yù)防和控制感染 選用對肝功能損害小的廣譜抗生素 4、慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能藥物 禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類 減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù) 異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用 5、其它：注意防止便秘、避免大量蛋白質(zhì)飲食、 警惕低血糖并及時糾正,二、營

8、養(yǎng)支持治療 急性起病數(shù)日內(nèi)禁蛋白 神智清楚后從20g/天加至1g/(kg.d) 慢性肝性腦病無禁食必要 植物蛋白較好,三、減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成和吸收 1、清潔腸道 消除腸積血或含氮物質(zhì)，生理鹽水或弱酸溶液 口服：33%硫酸鎂導(dǎo)瀉 2、乳果糖或乳梨醇 作用：酸化腸腔 乳果糖用法：10ml20ml tid 乳糖也有效，價格便宜 3、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素等 4、益生菌制劑：枯草桿菌糞腸球菌二聯(lián)、嗜酸乳桿菌等,四、促進(jìn)體內(nèi)氨的代射 1、L-鳥氨酸- L- 門冬氨酸：20g，靜滴，1次/日 2、鳥氨酸酮戊二酸 3、其它：谷氨酸鈉和谷氨酸鉀、精氨酸 理論上有效,五、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì) 1.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑氟馬西尼 2.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸 六、基礎(chǔ)疾病的治療 1.改善肝功能 2.阻斷肝外門體分流 3.人工肝:分子吸霧劑再循環(huán)系統(tǒng)（MARS） 4.肝移植:嚴(yán)重和頑固性肝性腦病患者有此指證 七、患者教育,【預(yù)后】,輕微型肝性腦病，預(yù)后經(jīng)治療多能好轉(zhuǎn) 急性肝衰竭所致發(fā)病后很快昏迷或死亡 失代償期肝