流感診療方案(2018年版修訂版)解讀PPT參考幻燈片

1、流感診療方案,（2018年版修訂版）解讀,1,北京地壇醫(yī)院感染二科 蔣榮猛 2018年11月20日,1,9/4/2020,提綱,2,流感疾病負(fù)擔(dān) 病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)及診斷 抗病毒治療及預(yù)防,2,9/4/2020,流感疾病負(fù)擔(dān),3,3,9/4/2020,流感是全人類重要的公共健康問題,流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道 傳染病，嚴(yán)重危害人群健康。 流感病毒容易變異，傳播迅速，每年可引起季節(jié)性流行， 在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院等人群聚集的場(chǎng)所可發(fā)生暴發(fā) 疫情。 對(duì)孕婦、嬰幼兒、老年人和慢性病患者等高危人群的危害 尤為嚴(yán)重。 每年流感季節(jié)性流行在全球可導(dǎo)致300萬-500萬重癥

2、病例， 29萬-65萬人死亡。,4,9/4/2020,中國季節(jié)性流感住院疾病負(fù)擔(dān),13%為流感確診SARI病例，其 中69%5歲 2010-11和2011-12流感相關(guān) SARI住院率分別為115 和 142/100,000 6-11月齡兒童住院率最高,Yu H, et al (2014). Influenza Other Respir Viruses,5,9/4/2020,中國南北方城市的季節(jié)性流感相關(guān)超額死亡,2003-2008年，流感相關(guān)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾 病超額死亡率： 北方城市：12.4/10萬(范圍:7.4-22.2) 南方城市：8.8/10萬(范圍:5.5-13.6) 超額死亡率與

3、西方國家和亞熱帶、熱帶地區(qū) 類似 86%的死亡發(fā)生在65歲以上人群,0,2,4,6,8,10,12,Observed respiratory 52(9).6c Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005 Thompson WW. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the US. JAMA 2003; 289(2):179-186 Slide from Dr. Yu Hongjie,8,

4、9/4/2020,兒童流感發(fā)病率高，危害大,每年全球兒童流感發(fā)病率為 20%-30%，5-9歲兒童感染率 最高 重癥和死亡常小于2歲,Influenza vaccines .WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 33, 19 AUGUST 2005,9,9/4/2020,肺炎和流感死亡人數(shù)1,慢性基礎(chǔ)疾病患者流感死亡率高,65歲以上高危人群的流感死亡率比健康老年人高出20倍2,每100, 000人中流感或肺炎死亡數(shù),與心血管病和肺病相關(guān) 與心血管和糖尿病相關(guān) 肺病 心血管病 健康成人,104 2,Barker WH, Mullooly JP Pneumonia

5、and influenza deaths during epidemicsImplications for prevention. Arch Intern Med 1982;142:85-9 NICE report. 2002; .uk/page.aspx?o=35650; accessed 30 May 2006 53c,10,10,9/4/2020,孕婦懷孕后由于機(jī)體免疫和生理上的變化，感染流感病毒后容易出現(xiàn)呼吸系 統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和其他器官的并發(fā)癥 流感大流行期間孕婦因流感感染住院、入住ICU和死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,4 3 2 1 0,1,3.69,60%

6、 50% 40% 30% 20% 10% 0%,3%,31%,51%,20%,孕婦在育齡婦女、H1N1病例 及H1N1死亡者中的比例,多因素分析顯示孕婦是 H1N1發(fā)病的危險(xiǎn)因素 3.623.3,孕婦流感相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)重,Yu H, et al. Clin Infect Dis. 2011, 52(4): 457-65.,OR值,11,11,9/4/2020,病原學(xué),12,9/4/2020,分為甲、乙、丙、丁四型,13,甲型流感病毒除感染人外，在動(dòng)物中廣泛存在，如禽類、豬、 馬、海豹以及鯨魚和水貂等。 乙型流感病毒在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行，最近數(shù)據(jù)顯示海 豹也可被感染。 丙型流感病毒可感染人

7、類和豬，但感染后癥狀輕微。 丁型流感病毒主要影響牛，是否導(dǎo)致人發(fā)病并不清楚。 目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞 型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。,9/4/2020,NA,HA,包膜,M2,M1,基質(zhì)蛋白,123 4 5 6,7 8,核心,RNA,核蛋白,RNA 聚合酶,流感病毒正粘病毒科甲型流感病毒,14,9/4/2020,小變異：抗原漂移（ Drift ） 表面基因發(fā)生點(diǎn)突變 人群存在不同程度預(yù)存免疫 大變異：抗原轉(zhuǎn)換（ Shift ） 基因重配 人群缺乏預(yù)存免疫,流感的“小”變異與“大”變異,季節(jié)性流感流行,流感大流行,15,9/4/2020

8、,季節(jié)性流感的季節(jié)性,16,9/4/2020,流行病學(xué),17,9/4/2020,（一）傳染源,18,流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。從潛伏期末到急性 期都有傳染性。 病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天，兒童、免疫功能 受損患者排毒時(shí)間可超過1周。,9/4/2020,（二）傳播途徑,19,流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等 黏膜直接或間接接觸感染。 接觸被病毒污染的物品也可通過上述途徑感染。,9/4/2020,（三）易感人群,20,人群普遍易感。 接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型的流感病毒感染。,9/4/2020,（四）重癥病例的高危人群,21,1.年齡5歲的

9、兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病 （高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng) 肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免 疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體 重(kg)/身高 (m) 2； 5.妊娠期及圍產(chǎn)期婦女。,9/4/2020,發(fā)病機(jī)制,感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10 （IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥

10、反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。,22,Current Opinion in Neurology 2010, 23:305311,22,9/4/2020,臨床表現(xiàn),24,潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39- 40，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減 退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不 適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點(diǎn)，常見于感染乙型流感的兒童。 無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全 身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。,9/4/2020,并

11、發(fā)癥,25,肺炎 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 心臟損害 肌炎、橫紋肌溶解綜合征 膿毒性休克,9/4/2020,肺炎,原發(fā)性流感病毒性肺炎 繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎 病毒性和細(xì)菌性混合肺炎,25,9/4/2020,神經(jīng)系統(tǒng)損傷,包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合 征（Guillain-Barresyndrome）等。,27,J Neuroinfect Dis, 2016,7: 201.,Pediatrics International (2000) 42, 215218,26,9/4/2020,流感相關(guān)腦病,PLOS ONE | , January 2013 | V

12、olume 8 | Issue 1 | e54786,27,9/4/2020,實(shí)驗(yàn)室檢查,29,1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞 計(jì)數(shù)明顯降低。 2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬 氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升 高。,9/4/2020,病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),30,采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡 灌洗液）送檢 病毒核酸檢測(cè)： 快速抗原檢測(cè)： 血清學(xué)檢測(cè)： 病毒分離培養(yǎng)：,9/4/2020,快速抗原檢測(cè),靈敏度較低 流感季節(jié)，流感快速抗原檢測(cè)陰性，不能排除流感,Annual Review of Med

13、icine Jernigan, 2015;66: 361 -371,30,9/4/2020,診斷,33,9/4/2020,早期診斷要關(guān)注流感樣病例,流感樣病例（influenza-like illness, ILI） 發(fā)熱，體溫38 伴有咳嗽或咽痛之一 缺乏其他實(shí)驗(yàn)室判斷依據(jù) 急性起?。?0天內(nèi)）,34,9/4/2020,對(duì)1033名臨床診斷流感病例的研究，進(jìn)行病 毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測(cè)和PCR三項(xiàng)檢測(cè)：其中,至少有一項(xiàng)為陽性的患者為791例，占77%。,流感流行季，流感樣病例和流感吻合率較高,1.Maria Zambon et al, Arch Intern Med.2001;161:2116-

14、2122.,41 patients (5%),450 patients (57%),126 patients (16%),12 patients (2%),109 patients (14%),8 patients (1%),45 patients (6%),流感流行季節(jié)，以流感樣病例作為臨床擬診的準(zhǔn) 確率達(dá)77%,33,9/4/2020,南方,哨點(diǎn)醫(yī)院報(bào)告的流感樣病例% 北方,34,9/4/2020,ILI標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果,南方,北方,35,9/4/2020,流感散發(fā)季節(jié)Sporadic cases,497 episodes of upper respiratory infection in o

15、lder adult patients living in the community during the winters of 1992 to 1994 病原學(xué)陽性率 43 % rhinoviruses (52%) coronaviruses (26%) influenza A or B：only 10 %,BMJ 1997; 315:1060.,36,9/4/2020,臨床診斷病例,39,流感臨床表現(xiàn) + 流行病學(xué)證據(jù) 或流感快速抗原檢測(cè)陽性 排除其他引起流感樣癥狀的疾病,9/4/2020,確定診斷病例,40,有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽性： 1.流感病毒核酸檢

16、測(cè)陽性。 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性。 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍 或4倍以上升高。,9/4/2020,重癥病例,41,1.持續(xù)高熱3天，伴有劇烈咳 嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛； 2.呼吸頻率快，呼吸困難，口 唇紫紺； 3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜 睡、躁動(dòng)、驚厥等； 4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水 表現(xiàn)； 5.合并肺炎； 6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,危重病例,1.呼吸衰竭； 2.急性壞死性腦??； 3.膿毒性休克； 4.多臟器功能不全； 5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的 嚴(yán)重臨床情況。,9/4/2020,鑒別診斷,普通感冒 其他類型上呼吸道感染 其他下呼吸道感染,42,

17、9/4/2020,治療,43,9/4/2020,基本原則-1,44,1.對(duì)臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。 2.住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）： （1）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女。 （2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢 性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。 （3）符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （4）伴有器官功能障礙。,9/4/2020,基本原則-2,45,3.非住院患者居家隔離，保持房間通風(fēng)。充分休息，多飲水，飲 食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是兒童和 老年患者。 4.流感病毒感染高危人群容易引發(fā)重癥流感，盡早抗病毒治療可 減輕流感癥狀，

18、縮短流感病程，降低重癥流感的病死率。 5.避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用 抗菌藥物。 6.兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑。,9/4/2020,對(duì)癥治療,46,高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物。 咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物。 根據(jù)缺氧程度采用適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行氧療。,9/4/2020,抗病毒治療,47,1.抗流感病毒治療時(shí)機(jī) 重癥或有重癥流感高危因素的患者，應(yīng)盡早給予抗流感病毒治 療，不必等待病毒檢測(cè)結(jié)果。發(fā)病 48h 內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療可減 少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時(shí)間；發(fā)病時(shí)間超過 48 h 的 重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益。 非重癥且

19、無重癥流感高危因素的患者，在發(fā)病48 h 內(nèi)，在評(píng)價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)和收益后，也可考慮抗病毒治療。,9/4/2020,2014 Lancet：NI治療顯著降低病死率,（尤其是成人、孕婦）,Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404,46,9/4/2020,2014 Lancet：延遲使用NI仍可降低重癥病死率,Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e,47,9/4/2020,2014 Lancet：NI使用越早病死率越低,Lancet Rspir Med. 2014 ;2(5):395-404e,surviv al,48,9/4/2020

20、,2015 Lancet：應(yīng)用抗病毒藥物癥狀緩解約25.2h,Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737,49,9/4/2020,2015 Lancet：應(yīng)用抗病毒藥物減少44%的抗生素使用,Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737,50,9/4/2020,2015Lancet：減少確診流感ITT人群住院 率63%，但不減少ITT人群總住院率,Lancet. 2015 May 2;385(9979):1729-1737,51,9/4/2020,抗病毒治療,2.抗流感病毒藥物 神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對(duì)甲型、乙型流感均有效。

21、,離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)甲型流感病毒有效，但目前 監(jiān)測(cè)資料顯示甲型流感病毒對(duì)其耐藥，不建議使用。,54,9/4/2020,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,55,1）奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程57 天，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。 2）帕拉米韋（Peramivir）：成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日 1次，常規(guī)療程57天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。 3）扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小 時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。,9/4/2020,Clin Infect Dis 2013; 57:1511.,54,9/4/2020,97 investigational sites in 26 countries,Lancet Respir Med 2017; 5:135.,55,9/4/2020,97 investigational sites i