手術后常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范

1、修水縣第一人民醫(yī)院手術后常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范目 錄一、術后出血二、術后切口感染三、術后切口裂開四、術后疼痛五、術后急性胃擴張六、術后肺不張及肺炎七、術后深靜脈血栓形成八、術后肺栓塞九、術后尿潴留十、術后腹腔感染十一、術后腸梗阻一、術后出血（一）病因：手術后出血可發(fā)生于術后24小時內（稱為原發(fā)性出血）和術后7-10天左右（稱為繼發(fā)性出血）。術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時停止而使部分出血點被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導致術后的繼發(fā)性出血。 （二）臨床表現(xiàn)

2、：原發(fā)性出血多開始于手術后的最初幾小時。表淺手術后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴重后果，如疝修補術后的陰囊血腫。但發(fā)生于甲狀腺術后的頸部血腫，可壓迫氣管引起呼吸困難，甚至可突然發(fā)生窒息。體腔內的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術后短期內出現(xiàn)休克，雖然輸血補液處理，休克不見的好轉，甚至加重時表示內出血量較大。術后12周內，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴重。 （三）防治措施：首先，手術止血要徹底，術畢應用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細結扎每個出血點，較

3、大的血管出血應該縫扎或雙重結扎止血較為可靠。術后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。凝血機制異常著，可于圍手術期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復合物等。出血量根據(jù)傷口敷料滲血多少，引流管內出血量及全身情況分析：少量出血：僅傷口敷料或引流管內有少量鮮血，全身無失血性休克，經更換敷料、加壓包扎或全身使用止血藥即可。出血量大：術后短期出現(xiàn)胸悶、脈速、煩躁、面色蒼白、上肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等內出血和休克表現(xiàn)。除迅速加快輸液、補液等積極抗休克治療外， 還應做好再次手術的準備。二、術后切口感染（一）病因：與無菌技術不嚴或病人的體質和病變的性質有一定關系，再加上禁食、營養(yǎng)不良、合并貧血、糖尿病、肥胖

4、脂肪液化等有關。切口感染發(fā)生的時間大多在術后35天，個別發(fā)生較晚，在34周后。腹部切口感染的病源菌具有內源性和混合性的特點，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。（二）臨床表現(xiàn)：手術后3-4天，已經正常的體溫重新上升，應首先想到切口的感染。如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應立即進行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀，有時因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。（三）防治措施：術前完善皮膚和腸道準備;注意手 術操作技術的精細。嚴格止血，避免切口滲血

5、、血腫;加強手術前、后處理，改善病人營養(yǎng)狀況。增強抗感染能力;保持切口敷料的清潔、干燥、 無污染;正確、合理應用抗生素;醫(yī)護人員在接觸病人前、后。嚴格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴格遵守無菌技術，防止醫(yī)源性交叉感染。感染的早期階段，及時進行物理治療，促進炎癥的吸收。切口已化膿時，應立即折除縫合線，擴開切口充分引流，并剪去已經壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應進行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時間，可加強交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。三、切口裂開 （一）病因：切口裂開主要發(fā)生在腹部及鄰近關節(jié)處的手術切口。裂開的時間大多在術后1-2周左右，與下列因素有關

6、：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，術后切口愈合不佳；（2）切口局部張力過大，切口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術后胃腸脹氣。（二）臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴重時，有內臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內臟脫出；（2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內臟外露。（三）防治措施：糾正病人的營養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫

7、合法，術后腹部應用腹帶適當包扎等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應立即手術，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁 ，并加減張合線。四、術后疼痛（一）病因：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感反應。根據(jù)疼痛的持續(xù)時間以及損傷組織的愈合時間將疼痛劃分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持續(xù)時間通常短于1個月，常與手術創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關;慢性疼痛為持續(xù)3個月以上的疼痛，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。術后疼痛(postoperative pain)是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛(通常持續(xù)不超過7天），其性質為急性傷害性疼痛.也

8、是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。術后疼痛如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制，可能發(fā)展為慢性疼痛（chronic post-surgical pain, cpsp），其性質也可能轉變?yōu)樯窠洸±硇蕴弁椿蚧旌闲蕴弁?。研究表明小至腹股溝病修補術，大到體外循環(huán)等大手術.都可發(fā)生cpsp，其發(fā)生率高達2%-56%，持續(xù)疼痛達半年甚至數(shù)十年。cpsp形成的易發(fā)因素包括:術前有長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁和多次手術史;術中或術后損傷神經;采用放療、化療等。其中最突出的因素是術后疼痛控制不佳和精神抑郁。（二）臨床表現(xiàn)：患者術后疼痛一般分為三個階段，即麻醉后24小時、術后2-3天以及術后3-4天。疼

9、痛第一階段主要是手術的切口疼痛，通常50%的患者在這個期間感到劇烈疼感，并且精神受到極大折磨；第二階段主要是切口張力增加引起的疼痛，第三階段主要是由腸道蠕動引起。術后疼痛及其，將對機體多個方面帶來，直接影響術后。術后疼痛導致的機體生理改變不容輕視，它不但使循環(huán)、唿吸、等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成，可帶來焦慮、恐懼、失眠，產生。這些改變與術后并發(fā)癥密切相關，對手術預后有明顯不利影響。（三）防治措施： 1、術前指導對已確定手術時間的患者即開始術前指導，應詳細了解和掌握患者對手術治療所產生的心理活動，每個患者的個性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同，產生心理反應的塬因也不完全一樣，應針對性地解除患者的思

10、想顧慮，同時還需結合患者的病種，講解手術目的、方式及術后的注意事項，尤其對手術后留置的管的種類、目的、時間、引流部位將會出現(xiàn)怎樣的，體位變動、牽拉切口、等均可誘發(fā)疼痛等情況向患者說明，并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓他們有充分的思想準備。2、雙向信息交流術前一定要告訴患者關于術后的知識，讓他們理解使用太多的有害處，還須說明一旦疼痛嚴重，就需要多用藥物，并且難以控制，所以要告訴患者在疼痛變?yōu)閲乐刂?，報告醫(yī)生、護士。還可利用患者間的交流，把術后患者介紹給術前患者，前者可以向后者生動講解術后疼痛、放置及拔出引流管時疼痛的情況，使后者對術后疼痛有所準備。3、術后疼痛與情緒焦慮情緒為患者最常見和最突出的

11、心理反應，這與患者術前心理準備不充分、術后軀體不適、對預后缺乏信心，容易產生疑慮有關。疼痛可因焦慮加劇，焦慮與疼痛反應呈顯著，因此，術后疼痛程度有隨焦慮情緒增加而增強的趨勢。4、術后疼痛的觀察4.1疼痛時的。術后的患者通常在對機體作用逐漸消失時，感覺開始恢復，疼痛逐漸加劇，多出現(xiàn)痛苦面容，臉色蒼白，加快，唿吸急促等種種體征。表現(xiàn)為出汗、呻吟，輾轉不安，不敢移動身體，不敢用力咳嗽。全麻患者在術后26h疼痛最劇烈，而在術后612h最明顯，2472h逐漸減輕，如繼續(xù)加劇，必須考慮到體內有縫合不全、梗阻等，對患者身體變化的觀察不容忽視。4.2患者因術式不同，術后疼痛程度也不同。剖胸術和部手術，因切口深

12、，并受唿吸運動影響，故而疼痛劇烈;、疝及四肢淺部手術，術后疼痛較輕。4.3疼痛的，年輕人比老年人疼痛更敏感。5、術后疼痛的評估術后疼痛是一種主觀體驗，有個體差異，由于各種狀態(tài)和條件既復雜又相關，客觀地判斷疼痛的程度較難，重要的是具有早期發(fā)現(xiàn)疼痛，收集信息的能力，只有對其作出客觀定量評價，才能保證患者得到及時合理的治療。護士經常利用自己的判斷力，依靠一些生理指征和行為作為評估標準，這樣有時會造成誤導或不準確，正確的評估工具可通過減少錯誤偏差的機會，使護士與患者進行有效的交流和評估。5.1自我評估5.1.1根據(jù)患者的主觀描述對疼痛進行評估，簡單的010級標準適用于6歲以上患者，其標準順序依次為輕微

13、疼痛14級(如不適、重物壓迫感、鈍性痛和炎性痛)，中度疼痛56級(如和、燒灼感、擠壓痛和、觸痛和)，嚴重疼痛79級(如妨礙正?；顒?，劇烈疼痛為10級(無法控制)。5.1.2wong-baker面部表情量表法5.2行為評估5.3生理變化測量6、術后疼痛的緩解術后疼痛的患者不愿咳嗽、深唿吸和翻身，易導致、等并發(fā)癥。因而有效地緩解術后疼痛以克服上述并發(fā)癥，對患者的順利康復及縮短住院日期有顯著意義。6.1體位變換術中長時間壓迫同一部位引起疼痛并不少見，術后保持舒適臥位，不僅可緩解疼痛，而且可促進唿吸循環(huán)。6.2平衡鎮(zhèn)痛良好的術后鎮(zhèn)痛效果不能由單一的藥物達到，用兩種不同機制的藥物相配合，以改善鎮(zhèn)痛效果

14、，減少藥量和，起到良好的平衡鎮(zhèn)痛作用。例如：用類藥復合非甾炎抗炎劑(nsaids)，能降低阿片類藥量的30%50%，減少阿片類藥抑制唿吸的不良反應。6.3患者自控鎮(zhèn)痛(pca)pca是用一種新型的注射泵將物由患者按需注射而獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的一種方法。pca泵使用時機和劑量在醫(yī)生設定的范圍內，能滿足不同個體在不同時刻、不同疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求，避免疼痛和鎮(zhèn)痛大幅度波動，患者有一種主動參與感，有利于全身情況的恢復。6.4非藥物輔助治療非藥物的鎮(zhèn)痛方法對機體無損傷性，更傾向于機體、思維、精神叁者的統(tǒng)一，適應患者的整體需要。6.4.1周圍環(huán)境不良可誘發(fā)或增加術后疼痛，應調整環(huán)境以緩解疼痛。6.4.2為

15、最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，可試用非傳統(tǒng)的護理方法，將意象、音樂、松弛、體位保護等與常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，增強常規(guī)方法的鎮(zhèn)痛效果。五、術后急性胃擴張（一）病因：水電解質的紊亂，麻醉口罩下加壓呼吸時大量氧氣灌入胃內，腹部術后持續(xù)性幽門痙攣，嚴重感染和休克等，均能誘發(fā)急性胃擴張。發(fā)病后胃壁張力降低，靜脈回流障礙，大量體液與電解質進入胃內，使胃容量迅速、急據(jù)增加，胃腔擴大。（二）臨床表現(xiàn)：病人覺上腹飽脹和重物感，呈進行性加重。頻繁、無力的嘔吐，每次嘔吐物的量很少，嘔吐后自覺癥狀不減輕，嘔吐物為棕綠色或褐色，潛血陽性。嚴重者呼吸急促，煩躁不安，面色蒼白，迅速出現(xiàn)脫水和電解質失調，甚至發(fā)生休克。查體見上腹

16、部或全腹部膨隆，伴壓痛，振水音陽性。胃管減壓時，可吸出大量胃液，隨后腹脹有所減輕。（三）防治措施：腹部手術后應保持胃腸減壓管的通暢，是預防急性胃擴張的主要措施。治療的方法：立即更換口徑較大的胃管，徹底減壓，并持續(xù)3-4天，以保證胃壁張力的完全恢復。同時應注意糾正水電解質紊亂，必要時輸入適量的全血或血漿。六、術后肺不張及肺炎（一）病因：手術后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道物較多。而術中及術后應用各種止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時，可阻塞小支氣管，所屬肺

17、泡內的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。（二）臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人僅在胸片上顯示有肺不張，可無任何自覺癥狀。多數(shù)病人表現(xiàn)為術后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)增加等?；紓确芜翟\發(fā)實，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，即可確診。（三）防治措施：預防的環(huán)節(jié)是：術前1-2周嚴格禁煙，并積極治療急、慢性呼吸道感染；術后強調早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進行有效的

18、胃腸減壓，減少胃腸 脹氣對呼吸的影響。想盡一切辦法清除支氣管的粘痰是治療的關鍵，口服祛痰劑，定時作霧化吸入可使粘痰變稀，容易咳出。必要時經導管行氣管內吸痰，或在支氣管鏡直視下吸出粘稠痰。重?；蚧杳圆∪?，因無法咳嗽，可考慮行氣管切開術。合并肺部感染時，可適當應用抗菌素。七、術后深靜脈血栓形成 （一）病因：深靜脈血栓（deep vein thrombosis,dvt）：指血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性。好發(fā)部位下肢深靜脈，常見于骨科大手術后，可分為下肢近端和遠端dvt，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。肢近端dvt是栓子的主要來源。下肢深靜脈內血栓形成的關因素有：術后長期

19、臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術 創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質進入血流；盆腔和下腹部手術，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴重的脫水，血液濃縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內，尤其是多見于左側腓腸肌靜脈叢內，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內。已經形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。（二）臨床表現(xiàn)：dvt主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高;活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1-2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，homans征和neuhof征呈陽性(患肢仲直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為homans征

20、陽性;壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為neuhof征陽性)。嚴重的下肢dvt患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢dvt最嚴重的情況，由于骼股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血;臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水疤，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高;如不及時處理，可發(fā)生體克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起pe的臨床表現(xiàn)。dvt慢性期可發(fā)生pts。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變

21、化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。pts發(fā)生率為20%50%。（三）防治措施：預防下肢深靜脈血栓應著重注意以下幾點：1、嚴密觀察早期癥狀；2、做好健康宣教；3、促進血液回流；4、防止血液的高凝狀態(tài)：（1）有高凝狀態(tài)的傾向者:應進行必要的化驗檢查。常用檢查：出凝血時間，d-二聚體（2）靜脈補液：補充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質平衡，防止血液濃縮。（3）平衡膳食：選擇清淡低脂食品，低脂和新鮮蔬菜和水果均含有豐富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀釋血液，促進血液循環(huán)，改變血粘稠度；每日飲水量1500ml,保證足夠的液體量，防止血液

22、濃縮。（4）藥物預防:目前證明對于高危手術患者應用低分子肝素，它可明顯降低靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，同時不增加術中出血傾向；常用的藥物：口服抗凝劑、抗血小板藥物、右旋糖酐40 和70、低劑量普通肝素、低分子肝素。早期治療：抗凝：（1）普通肝素；（2）低分子肝素（3）直接a因子抑制劑；（4）間接a因子抑制劑；（5）維生素k拮抗劑；（6）直接a因子抑制劑；溶栓治療：（1）溶栓藥物：尿激酶、重組鏈激酶。（2）溶栓方法:導管接觸性溶栓、系統(tǒng)溶栓。手術取栓：常用fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。（若出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7d以內的中央型或混合型d

23、vt患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓）。合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理：髂靜脈狹窄或閉塞在dvt的發(fā)病中起重要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，可以提高通暢率，改善治療效果，減少pts的發(fā)生。（成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞）下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少pe的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。（對多數(shù)dvt患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生pe

24、者，建議置入下腔靜脈濾器）。下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2）急性dvt，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者。其他治療（1）靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。（2）物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅動治療）。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防dvt發(fā)生和復發(fā)的重要措施。 對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活性藥物，并長期使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。注：參見【

25、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）】八、術后肺栓塞（一）病因：靜脈血栓栓塞癥(vte)包括深靜脈血栓形成(dvt)和肺栓塞（pe)，其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是vte最嚴重的臨床表現(xiàn)，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。由于長時間臥床，下肢血流緩慢，故會發(fā)生下肢靜脈血栓，最常發(fā)生在患者臥床一段時間后初次下地活動時會使血栓脫落堵塞肺動脈，從而發(fā)生肺栓塞。（二）臨床表現(xiàn)： pe的臨床癥狀和體征特異性不強，很可能漏診?；颊吲R床表現(xiàn)提示pe時，須立即行進一步客觀檢查。盡管pe的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分兩個方面

26、可幫助我們區(qū)分pe的疑似患者，并在行特殊檢查前初步估計pe的可能性，這樣可提高pe的確診率。在特殊檢查后(如ct檢查后)pe確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查前的評估，后者已成為所有pe診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。（三）防治措施：預防：臥床休息：急性期病人應絕對臥床休息10-14天，床上活動時避免動作幅度過大；禁止按摩患肢，以防血栓脫落和導致其他部位的栓塞；下腔靜脈濾網(wǎng)置入：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生；病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征（胸痛、呼吸困難、咯血）、胸悶、血壓下降、心悸等癥狀。治療：急性肺栓塞：1、一般處理：對高度可疑或確診pte的患者，應進行嚴密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率

27、、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對大面積pte可收入重癥監(jiān)護治療病房（icu）。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應予安慰并可適當使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應的對癥治療。2、呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥的患者，采用經鼻導管或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣、或經氣管插管行機械通氣。應避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。3、溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動

28、脈壓，改善右室功能，減少嚴重pte患者的病死率和復發(fā)率。溶栓治療主要適用于大面積pte病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對于次大面積pte，即血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動功能減退，或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌證，可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。溶栓應盡可能在pte確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。 慢性栓塞性肺動脈高壓的治療：1、嚴重的慢性栓塞性肺動脈高壓病例，若阻塞部位處于手術可及的肺動脈近端

29、，可考慮行肺動脈血栓內膜剝脫術；2、介入治療：球囊擴張肺動脈成形術。已有報道，但經驗尚少；3、口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進一步發(fā)展。使用方法為：3.05.0mgd，根據(jù)inr調整劑量，保持inr為2.03.0；4、存在反復下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器；5、使用血管擴張劑降低肺動脈壓力。治療心力衰竭。注：參見【歐洲心臟病學學會急性肺栓塞的診斷和管理（2014版）】九、術后尿潴留（一）病因：尿潴留是指膀胱內積滿尿液，患者不能自行排出的病癥。是手術患者的常見并發(fā)癥之一，給術后患者造成了較大的痛苦，也是造成術后泌尿系感染的重要原因，影響了疾病的轉歸。文獻報道手術后患

30、者尿潴留發(fā)生率在之間。術后發(fā)生尿潴留的因素：1、心理因素排尿姿勢改變；術后傷口疼痛的恐懼，思想緊張等抑制副交感神經致膀胱逼尿肌松弛乏力，尿道括約肌張力增高，引起排尿困難，導致尿潴留；2、術前用藥術前為了減少呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的體液分泌，運用松弛平滑肌的藥物，同時也造成膀胱逼尿肌松弛，故引起術后排尿困難，導致尿潴留。如：阿托品作為術前用藥，是引起術后排尿困難的主要原因之一。3、麻醉原因硬膜外麻醉，除浸潤陰部神經引起會陰感覺喪失及肛門括約肌松弛外，還能同時阻滯盆腔內臟神經引起膀胱平滑肌無力和尿道括約肌痙攣，以致排尿不暢或不能自行排尿，導致尿潴留。4、手術因素下腹部手術過程中對鄰近組織的過度牽拉，導

31、致組織損傷、水腫，使支配膀胱的神經功能紊亂，反射性引起膀胱括約肌痙攣，可導致排尿不暢甚至尿潴留。（二）臨床表現(xiàn)：常常表現(xiàn)為膀胱內充滿尿液不能排出，脹痛難忍，輾轉不安，甚至大漢淋漓，有時從尿道溢出部分尿液，但不能減輕下腹部脹痛。（必須指出的是，病人沒有排尿不等于就是尿潴留）（三）防治措施：（1）患者應穩(wěn)定情緒，增加自行排尿的信心，因為焦慮/緊張更會加重尿道括約肌痙攣，使排尿困難。（2）病情允許時，可協(xié)助患者坐于床沿或下床站立排尿。（3）熱敷（泌尿系統(tǒng)手術者除外）/按摩下腹部以誘導排尿，促使自行排尿。（4）采用以上措施無效時，可酌情行導尿術，導出尿液超過500ml時應留置尿管。十、術后腹腔感染（一

32、）病因：生命系統(tǒng)分級為術后腹腔感染最主要的危險因素，說明病人術前的全身情況，與術后感染密切相關。疾病良惡性與年齡因素也主要反映病人的全身狀況，與生命系統(tǒng)分級有著因素間相關性。手術部位是另一危險因素，腹腔膿腫引流術后再發(fā)腹腔感染的比例最高，其余依次為肝、胃、脾、膽道、結腸、闌尾和探查手術。在本研究中，膿腫引流術后再發(fā)腹腔感染病例多為胰腺炎后感染，繼發(fā)于壞死性胰腺炎的膿腫引流后再次形成感染灶的發(fā)生率為3264。文獻報告肝切除術后膽瘺的發(fā)生率為53，腹腔感染的發(fā)生率為64。（二）臨床表現(xiàn)：手術后腹腔感染主要表現(xiàn)為術后腹膜炎和腹腔膿腫，其發(fā)生率在2左右。因此，術后腹腔感染病人常表現(xiàn)為：腹痛、惡心、嘔吐

33、、發(fā)熱、感染性中毒、腹部體征等。它是腹部手術后主要并發(fā)癥之一，也是腹部術后死亡的主要原因。一旦發(fā)生腹腔感染，臨床處理較為棘手，重癥者極易繼發(fā)多器官功能衰竭而危及生命，病死率高達24。（三）防治措施：充分的圍手術期準備、嚴格的無菌外科技術以及精湛的外科操作技術是預防術后腹腔感染的重要手段。一旦發(fā)生術后腹腔感染，治療原則上是積極消除引起腹膜炎的病因，并徹底清洗吸盡腹腔內存在的膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^引流而消失，為了達到上述目的，要根據(jù)不同的病因、病變階段、病人體質，而采取不同的治療措施。腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。（一）非手術治療1.體位在無時病人應取半臥位

34、，便于引流處理。半臥位時要經?；顒觾上轮?，改換受壓部位，以防發(fā)生和。2.禁食對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續(xù)漏出。3.胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔。4.靜脈輸入晶體膠體液腹膜炎禁食患者必須通過輸液以糾正水電解質和酸堿失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白，防止低蛋白血癥和。5.補充熱量與營養(yǎng)腹膜炎需要大量的熱量與營養(yǎng)以補其需要，需給予復方氨基酸液以減輕體內蛋白的消耗，對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。6.抗生素的應用早期即應選用大量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細菌培養(yǎng)結果加以調整。選擇敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對革蘭陰性桿菌者可選用第三代頭孢菌素，如菌必治等。7.鎮(zhèn)痛對于診斷已經明確、治療方法已經確定的病人，用杜冷丁或嗎啡止痛。但如果診斷尚未確定，病人還需要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情。（二）手術治療1.病灶處理手術清除感染源越早，患