化膿性骨髓炎課件.ppt

1、化膿性骨髓炎,烏什縣人民醫(yī)院 骨科,化膿性骨髓炎,定義：涉及骨膜，骨密質(zhì)，骨松質(zhì)與骨髓組織的化膿性細(xì)菌感染。 感染途徑 1.血源性感染 2.創(chuàng)傷性感染 3. 蔓延性感染,分類,1、急性血源性骨髓炎 2、慢性血源性骨髓炎 3、局限性骨膿腫 4、硬化性骨髓炎 5、創(chuàng)傷后骨髓炎,急性血源性骨髓炎,病因： 溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌，乙型鏈球菌占第二位。 一般致病菌由位于皮膚或粘膜處的感染灶，在原發(fā)灶處理不當(dāng)或機體抵抗力下降時進(jìn)入血循環(huán)。而菌拴受阻于長骨干骺端的毛細(xì)血管，在此沉積，引起感染。 局部外傷可能是誘因。,在生長期，長骨的干骺端血管特別豐富，末梢血管呈彎曲狀走行，終支吻合網(wǎng)形成網(wǎng)狀血

2、管竇，血流緩慢，細(xì)菌容易在此處停留、繁殖，形成化膿性感染而形成膿腫,69-1,病理：骨質(zhì)破壞，死骨形成，后期有新生骨，成為包殼。,1、 膿 腫 形 成,向外 膿腫向骨皮質(zhì)方向穿骨膜下膿腫骨膜下膿 腫經(jīng)骨小管髓腔 （廣泛性骨髓炎） 向內(nèi) 膿腫向髓腔方向穿 髓腔壓力高 經(jīng)骨小管、骨皮質(zhì)、骨膜、皮膚竇道 向上 膿腫經(jīng)骨膜下、關(guān)節(jié)囊，骨骺方向穿化膿性關(guān)節(jié)炎,急性血源性骨髓炎的擴 散途徑,膿腫可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔形成化膿性關(guān)節(jié)炎,2、 包 殼 形 成,既有破壞，也有修復(fù)（增生），骨膜下膿腫形成時，被剝離的骨膜產(chǎn)生一層反應(yīng)性新生骨，新骨逐漸增厚，形成包殼，有保證骨連續(xù)性的作用。,3、 形 成 死 骨：,皮質(zhì)骨

3、內(nèi)層接受干骺端的 血液供應(yīng)，血供受損后， 骨質(zhì)壞死，肉芽組織將其 與存活的骨分開，形成 死骨。,死骨的命運：小片死骨可被肉芽組織吸收掉，或被吞筮細(xì)胞清除，也可經(jīng)皮膚竇道排出。大塊死骨難以吸收或排出，長期存留體內(nèi)，使竇道經(jīng)久不愈，進(jìn)入慢性階段。,臨床表現(xiàn),年齡及部位：兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見。 發(fā)病前往往有外傷病史，但很少發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染灶。 起病急驟。 全身中毒癥狀嚴(yán)重：寒戰(zhàn)，高熱至39C以上，有明顯的毒血癥癥狀。,臨床表現(xiàn),局部癥狀： 1.早期：患區(qū)劇痛，局部皮溫增高， 有局限性壓痛，腫脹并不明 顯。 2.后期：局部皮膚水腫、發(fā)紅，壓痛更為明顯說 明此處已形成骨膜下膿腫。 再往后疼痛

4、減輕，為膿腫穿破,后成為軟組織深部膿腫，但局部紅、 腫、熱、壓痛則更加明顯。各關(guān)節(jié) 可有反應(yīng)性積液。如向髓腔播散， 則癥狀更嚴(yán)重，整個骨干都有骨破 壞后，可發(fā)生病理性骨折。 3.急性骨髓炎的自然病程可維持34周。膿腫后形成竇道，疼痛緩解，體溫逐漸下降，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。 4.部分低毒感染，表現(xiàn)不典型，體征較輕，診斷較困難。,紅 腫 熱 痛,竇道形成,臨床檢查,白細(xì)胞計數(shù)增高，在1010/L以上，中性粒細(xì)胞可占90%以上。 血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗。 局部膿腫分層穿刺。 Xray檢查 難以顯示1cm的骨膿腫 CT檢查 可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫 核素骨顯像 發(fā)病后48小時有陽性結(jié)果,急性化膿性骨髓炎的影

5、像學(xué)表現(xiàn),1：軟組織腫脹：發(fā)病7-10天內(nèi)，為軟組織充血、水腫所致，無特征性。 A：肌肉間隙模糊或消失。 B ：皮下組織和肌肉間的分界線模糊不清。 C：皮下脂肪層內(nèi)出現(xiàn)致密的條紋狀和網(wǎng)狀陰影，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠近外側(cè)呈網(wǎng)狀。,軟組織腫脹肌間隙消失,2：骨質(zhì)破壞：發(fā)病10天后，長骨干骺端由于血液循環(huán)增加，可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松。約半月后，骨小梁模糊不清或消失，而形成多個小斑點狀邊緣不清的骨質(zhì)破壞區(qū)（篩孔狀骨質(zhì)破壞），侵及骨皮質(zhì)可引起骨皮質(zhì)呈不規(guī)則和不連續(xù)性的密度減低（蟲蝕狀骨質(zhì)破壞），以后逐漸融合成較大的骨質(zhì)破壞區(qū),篩孔樣骨質(zhì)破壞,大片狀骨質(zhì)破壞,3：骨膜增生：可為單層狀、多層狀、波浪狀或

6、放射狀。骨膜新生骨圍繞骨干的全部或大部，即包殼（又稱骨柩）。包殼被穿破可出現(xiàn)骨膜缺損。,單層狀,多層狀,波浪狀,4：死骨：為小片狀或長條狀致密陰影。,5：病變繼續(xù)發(fā)展侵犯軟組織可形成竇道或可見小死骨經(jīng)竇道流出。,6：CT：與X線相比，CT更易發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)小的破壞灶和骨周圍軟組織腫脹，但分辨率較差。軟組織膿腫在CT上有典型表現(xiàn)，中心為低密度的膿腔，周圍環(huán)狀軟組織密度影為膿腫壁，由炎性肉芽組織及纖維組織構(gòu)成。CT增強檢查膿腫壁因充血而有環(huán)狀強化。,圓形骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見小點狀死骨,溶骨性骨質(zhì)破壞及點狀死骨,骨髓腔破壞的CT表現(xiàn)：在骨干，水腫、膿液和肉芽組織的CT值比正常的黃骨髓高；在干骺端，松質(zhì)骨的破壞

7、為小片狀低密度影。膿腔內(nèi)可見由殘余骨小梁所形成的邊緣模糊的高密度碎塊。骨皮質(zhì)破壞的表現(xiàn)為骨皮質(zhì)中斷，常與骨髓腔內(nèi)的破壞灶相鄰。,骨髓腔內(nèi)斑片狀高密度灶，密度不均勻,骨皮質(zhì)局限性增厚、硬化、骨紋理消失，其內(nèi)見壞死區(qū),7：MR：在確定骨髓炎和軟組織感染方面MR明顯優(yōu)于X線和CT ，易于區(qū)分骨髓腔內(nèi)的炎性侵潤與正常黃骨髓，因此，可確定骨質(zhì)破壞前的早期感染。T1表現(xiàn)為低或中等信號，與高信號的骨髓脂肪形成鮮明對比。T2對確定膿腫很有價值，病灶的液體成分如膿液和出血呈高信號，死骨呈低信號，其周圍組織呈高信號。,T1邊界較清楚大片不均勻低信號區(qū)內(nèi)見不規(guī)則長條狀膿腔,T2長條狀膿腔呈高信號，周圍見低信號區(qū),診

8、斷與鑒別診斷,診斷 1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn); 2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿 活動肢體; 3.該區(qū)有一個明顯的壓痛區(qū); 4.白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增 高;,診斷與鑒別診斷,診斷:5.局部分層穿刺 6.病因診斷:獲得致病菌,即血培 養(yǎng)和分層穿刺培養(yǎng)陽性。 應(yīng)該在起病后早期作出明確診斷和合適治療，才能避免發(fā)展成慢性骨髓炎。,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷： 1.蜂窩組織炎: (1)全身癥狀不一樣（全身癥狀輕） (2)部位不一樣（局部紅腫熱痛表淺， 不局限于干骺端） (3)體征不一樣,部分鑒別困難,可小切口引流,骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫.,診斷與鑒別診斷,2、化膿性關(guān)節(jié)炎,（1）部位在關(guān)節(jié)，紅腫熱痛； （

9、2）關(guān)節(jié)穿刺、炎性液體； （3）關(guān)節(jié)活動受限； （4）X線，早期間隙增寬， 發(fā)展期關(guān)節(jié)間隙變窄。,3、 風(fēng)濕病,(1)發(fā)熱 (骨髓炎) (2)關(guān)節(jié)痛，游走性，炎癥消退，關(guān)節(jié)正常 （3）血沉、抗“o”等血液檢查呈陽性,（1）發(fā)熱（骨髓炎），局 部皮溫高。 （2）年齡青少年 1030歲 （3）疼痛；夜間痛 （4）白細(xì)胞計數(shù)略高，血清 堿性磷酸酶、乳酸脫氫 酶常增高 （5）腫塊生長快，表面靜脈 怒張 （6） X線檢查 蔥皮樣骨膜 反應(yīng)，靠近骨干，破壞 區(qū)廣泛。 （7）活檢見腫瘤細(xì)胞,4、 尤 因 肉 瘤：,治療,目的：阻止骨髓炎由急性期趨向于慢性 階段，早期診斷與治療是主要的 關(guān)鍵。 1.抗生素治療

10、:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。 發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制 炎癥。5天后使用或細(xì)菌對所 用抗生素不敏感時，都會影,治療,目的：中斷骨髓炎由急性期趨向于慢性 階段，早期診斷與治療是主要的 關(guān)鍵。 1.抗生素治療:早期,足量,敏感,聯(lián)合應(yīng)用。 發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制 炎癥。5天后使用或細(xì)菌對所 用抗生素不敏感時，都會影,治療,響療效。應(yīng)用時選用一廣譜抗生 素和一針對革蘭氏陽性球菌的抗 生素聯(lián)合應(yīng)用，待檢出致病菌后 再調(diào)整。治療后有以下四種結(jié)果： （1）在x線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失，骨膿腫未形成 。 （2）在出現(xiàn)x線片改變后全身及局部癥狀,治療,消失， 說明骨膿腫已被控制，有被吸收的可

11、能。這兩種情況不需要手術(shù)治療，但仍須連續(xù)用抗生素至少3周。 （3）全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。 （4）全身及局部癥狀均不消退。說明A.致病菌對所用抗生素有耐藥性。 B.有骨膿,治療,腫形成；C.產(chǎn)生遷徙性膿腫。為保全生命需切開引流。 2.手術(shù)治療 目的：（1）引流膿液，減少毒血癥癥狀。 （2）阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁?骨髓炎。 手術(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后4872小時仍不能控制局部癥狀時進(jìn)行手術(shù)。,治療,延遲的手術(shù)只能達(dá)到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演變。 1.手術(shù)的方法；（1）鉆孔引流 （2）開窗減壓 2.傷口的處理： （1）閉式灌

12、洗引流 （2）單純閉式引流,69-5,69-7,閉式灌洗引流,治療,（3）傷口不縫，填充碘仿紗 條，510天后作延遲 縫合。 3.全身輔助治療 降溫、補液、糾正酸中毒必要時少量多 次輸血 4.局部輔助治療 皮牽或石膏托固定，作用 （1）止痛； （2）防止關(guān)節(jié)攣縮畸形； （3）防止病理性骨折。,慢性血源性骨髓炎,原因： （1）急性感染期未能徹底控制， 反復(fù) 發(fā)作演變成慢性骨髓炎； （2）系低毒性感染，在發(fā)病時即 表現(xiàn)為慢性骨髓炎。 病理： 死骨，死腔，竇道形成 死骨排凈后，竇道口閉合，兒童 病例小的腔隙可由新骨或疤痕組織充填； 成人病例，腔隙內(nèi)可有致病菌殘留，隨 時 可以復(fù)發(fā)。,慢性血源性骨髓炎

13、,細(xì)菌學(xué)；以金黃色葡萄球菌為主要致病 菌， 多為混合感染，最常檢出是A型 與非A型鏈球菌，綠膿桿菌等。 近年來革蘭氏陰性菌引起的骨髓 炎增多。兒童可有嗜血屬流感桿 菌骨感染。,臨床表現(xiàn),1.全身表現(xiàn)：病變不活動階段可以無癥 狀，急性感染發(fā)作時體溫 可升 12C。急性發(fā)作約 數(shù)月、數(shù)年一次，由于體 質(zhì)不好或身體抵抗力低下可 誘發(fā)。,臨床表現(xiàn),2.局部表現(xiàn)：骨失去原有的形態(tài)，骨骼扭 曲畸形，增粗，皮膚色素沉 著，有多處瘢痕，稍有破損 即可引起經(jīng)久不愈的潰瘍。 局部可有竇道口，長期不愈 合，急性感染發(fā)作時局紅、,臨床表現(xiàn),腫、熱、痛，原已閉塞的竇道 口可開放，排出多量膿液，掉 出死骨后閉合。竇道口皮

14、膚可 能會癌變。兒童可因骨骺破壞 而影響骨發(fā)育，偶有病理骨折 者。,屈 曲 畸 形,臨床表現(xiàn),3.放射學(xué)變化：早期有蟲蝕狀骨破壞與骨 質(zhì)稀疏，并出現(xiàn)硬化區(qū)。有 層狀骨膜反應(yīng)，新生骨逐漸 變厚和致密，壞死脫落成為 死骨。X線片上死骨表現(xiàn)為 完全孤立的骨片，沒有骨小 梁結(jié)構(gòu)，濃白致密，邊緣不,臨床表現(xiàn),規(guī)則，周圍有空隙。CT片可以 顯示出膿腔與小型死骨。部分 病例可經(jīng)竇道插管造影顯示膿 腔。,1：患骨明顯增生硬化，常見于膿腫周圍并逐漸移行為正常的骨組織。,影像學(xué)變化,2：骨膜明顯增生且與骨皮質(zhì)融合在一起，骨徑增粗，輪廓不規(guī)則；骨內(nèi)膜增生使骨髓腔密度增高，骨髓腔變小或消失。,3：在骨質(zhì)增生硬化中可見

15、大小不等的膿腔及死骨，CT及MR 更易發(fā)現(xiàn)膿腔和死骨。,4：竇道形成：有時可見到溝通膿腔與軟組織間的透亮帶，相當(dāng)于皮膚的部位局限性凹陷。,診斷,根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，特別是有經(jīng)竇 道及經(jīng)竇道排出過死骨的，很容易診斷。 X線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù) 量、大小和部位。以及附近包殼生長情況。,治療,以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔，即病灶清除術(shù)。 1.手術(shù)指征：有死骨形成，有死腔及竇道 流膿者均應(yīng)手術(shù)治療。 2.手術(shù)禁忌證： （1）慢性骨髓炎急性發(fā)作 時不宜作病灶清除術(shù)，應(yīng)以,治療,抗生素治療為主，積膿時宜切 開引流。 （2）大塊死骨形成而包殼尚未 充分生成，過早取掉大塊

16、死骨 會造成長段骨缺損，須待包殼 生成后再手術(shù)。但近來有感染 下植骨成功的，為相對禁忌證。,治療,3.手術(shù)方法：術(shù)前作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗， 最好在術(shù)前2日開始應(yīng)用抗生 素。同時必須解決a.病灶的清 除；b.消滅死腔；c.傷口的閉 合這三個問題。 （1）清除病灶： （2）消滅死腔：a.碟形手術(shù),治療,b.肌瓣填塞 c.閉式灌流：灌洗持續(xù)時間一般為12周，體溫正常，傷口局部無 炎癥，流出的液體清澈透亮可拔管。 d.慶大霉素骨水泥鏈珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。 e.傷口的閉合：最好一期縫合，并留置負(fù)壓引流管。二期愈合的Orr,碟形鑿骨術(shù)療法：底小口大。,骨腔內(nèi)填充凡士 林紗布或碘仿紗條,封閉式?jīng)_

17、洗（持續(xù)）：病灶清除術(shù)后持續(xù)沖洗。,進(jìn)水管,出水管,慶大霉素珠鏈置入法： Septopal珠鏈含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、慶大霉素以及作為造影劑的二氧化鋯，PMMA基質(zhì)結(jié)構(gòu)使其成為慶大霉素載體，抗生素通過擴散過程緩慢地釋放。它能持續(xù)釋放高濃度抗生素，直接殺滅隱匿在病變骨及周圍組織中的致病菌。其在體內(nèi)持續(xù)釋放有效濃度的抗生素可維持46周，藥效主要依靠珠鏈的大小和數(shù)量以及局部的環(huán)境 。病灶清除術(shù)后35 d開始拔鏈。,慢性局限性骨膿腫,又稱rodie|膿腫，為相對靜止的局限性感染性病灶，一般認(rèn)為是低毒型化膿性感染。多見于兒童和青年，好發(fā)于脛骨上端及下端、股骨下端、肱骨下端的干骺區(qū)，病變早期破壞區(qū)內(nèi)充滿膿性滲出液，此后為肉芽組織代替，周圍骨質(zhì)增生硬化。,骨皮質(zhì)局限性增厚、硬化、骨紋理消失，可見低密度膿腫,病變呈局限性，骨皮質(zhì)增厚明顯，無骨膜反應(yīng),X：囊性骨質(zhì)破壞區(qū)，周邊硬化伴骨膨大,同位素掃描脛骨遠(yuǎn)端攝取明顯增多,治療,偶有發(fā)作可以使用抗生素。 反復(fù)發(fā)作需手術(shù)治