革蘭陽性球菌治療策略課件.ppt

1、,革蘭陽性球菌治療策略,提綱,重要的革蘭陽性球菌及其耐藥性 重要的革蘭陽性球菌感染治療藥物,臨床重要的革蘭陽性需氧球菌,葡萄球菌屬（Staphylococcus）,凝固酶,鏈球菌屬（Streptococcus）,溶血 A組：化膿性鏈球菌 B組：無乳鏈球菌 溶血 肺炎鏈球菌（肺炎、腦膜炎）（兒童多見，如大葉肺炎） 草綠色鏈球菌（心內(nèi)膜炎50%、齲齒）,腸球菌（Enterococcus）,糞腸球菌 屎腸球菌,2011年CHINET監(jiān)測網(wǎng)報告的分離率,15家醫(yī)院（2011CHINET ）,金葡菌：平均耐藥株檢出率50.6% CNS：平均耐藥株檢出率74.6%,MSSA耐藥率（2009-2011，CH

2、INET)）,MRSA耐藥率（2009-2011）,MSCNS耐藥率（2009-2011）,MRCNS耐藥率（2009-2011）,糞腸球菌耐藥率（2009-2011）,腸球菌天然耐藥的藥物,青霉素類（青、氨芐、阿莫、哌拉除外） 頭孢類（1-4代、頭霉素類） 氨基苷類（慶大、鏈，低濃度） 林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素、SMZ 莫匹羅星,為什么要測定高濃度慶大霉素,腸球菌是否能采用氨芐西林和氨基苷聯(lián)合治療腸球菌引起的嚴重感染 如果慶大霉素低濃度耐藥，高濃度敏感仍可聯(lián)合用藥,屎腸球菌耐藥率（2009-2011）,A組鏈球菌耐藥率（2009-2011）,B組鏈球菌耐藥率（2009-2011）,草綠色

3、鏈球菌耐藥率（2009-2011）,PSSP耐藥率（2009-2011）,PISP耐藥率（2009-2011）,PRSP耐藥率（2009-2011）,CLSI推薦G+細菌可推導應用藥物,CLSI推薦G+細菌可推導應用藥物,CLSI推薦G+細菌可推導應用藥物,抗G+菌藥物,內(nèi)酰胺類 糖肽類 喹諾酮類 氨基苷類 四環(huán)素類 大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類 利福霉素類 惡唑烷酮類,環(huán)脂肽類（達托霉素） 酮內(nèi)酯類（泰利霉素） 鏈陽菌素類（奎奴普丁-達福普?。?氯霉素 磷霉素 SMZ-TMP 夫西地酸,葡萄球菌,MSSA：糖肽、利奈唑胺、頭孢（1,2）、氨芐西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、SMZ-TMP 、喹諾酮類

4、 根據(jù)自己單位 青霉素、紅霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP 頭孢 喹諾酮 氨苷 ,MRSA（超級細菌）,可選藥物：穩(wěn)斯適，SMZ-TMP（依據(jù)藥敏），多西環(huán)素及米諾環(huán)素（如CA-MRSA）。重癥感染還可用聯(lián)用夫西地酸、磷霉素、利福平 聯(lián)合用藥方案：糖肽類+磷霉素利福平，糖肽類+氨基糖苷類，糖肽類+夫西地酸,MSCNS：頭孢唑啉、頭孢呋辛、氨芐西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹諾酮類（根據(jù)藥敏） 青霉素、紅霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素（根據(jù)藥敏）,2020/8/27,33,可編輯,鏈球菌,A組鏈球菌：青霉素、頭孢菌素類、喹諾酮類

5、、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺 紅霉素、克林霉素 B組鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素、喹諾酮類（藥敏），余可 草綠色鏈球菌：不選紅霉素、克林霉素，余可 PSSP 與PISP：不選紅霉素、克林霉素,鏈球菌（小結(jié)）,可選青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類（根據(jù)藥敏），但不可以選紅霉素、克林霉素 PRSP不可以選青霉素 氨基苷天然耐藥 所有的鏈球菌都不產(chǎn)內(nèi)酰胺酶，故不用酶抑制劑復合制劑,腸球菌,糞腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、磷霉素、氨芐西林、呋喃妥因 屎腸球菌：萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（藥敏）,腸球菌,首選：青霉素或氨芐西林氨基糖苷類（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（僅用于UT

6、I） 青霉素耐藥或過敏：糖肽類、 喹諾酮類、氯霉素（屎）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏） 、必要時聯(lián)合磷霉素、利福平 糖肽類耐藥或過敏：利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀、達托霉素，替加環(huán)素 頭孢菌素無效！ 固有耐藥！,懷疑存在G+菌感染時經(jīng)驗治療,鏈球菌感染：可以選用青霉素，頭孢菌素 葡萄球菌感染：不可選青霉素，紅霉素 腸球菌感染：經(jīng)驗治療應該推薦用糖肽類，因腸球菌對青霉素、氨芐西林有一定的耐藥率，尤其是屎腸球菌耐藥率非常高,這些藥還能不能用？,紅霉素：耐藥率高（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌） 克林霉素：耐藥率較高（非耐藥葡萄尚可） CHINET的數(shù)據(jù)是否高估？,不推薦克林霉素單獨用于治療呼吸道感染 肺炎鏈球菌

7、對其耐藥率50%，且均為高度耐藥；對溶血鏈球菌、葡萄球菌作用差；對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科等G-菌無抗菌活性；對不典型病原體無抗菌活性； 僅可作為抗厭氧菌藥物與其他藥物合用于呼吸道感染 ,磷霉素（磷酸衍生物）,繁殖期殺菌劑，作用于細胞壁合成的第一步，抗菌藥物中唯一作用于此靶位的藥物（先用） 幾乎不與其它藥物產(chǎn)生交叉耐藥 +內(nèi)酰胺類、氨苷類、萬古、喹諾酮類 +甲硝唑（圍術(shù)期預防感染）,分子量小 不與血漿蛋白結(jié)合易于彌散進入各種組織和體液內(nèi)，在體內(nèi)分布廣泛,磷霉素,磷霉素（CHINET2011),多數(shù)腸桿菌科細菌對磷霉素的耐藥率21%，敏感率為77-92% 對尿標本分離的大腸埃希菌和糞腸

8、球菌的敏感率均90% 磷霉素可能作為治療各種耐藥G+菌和G-菌感染的替代選用藥,磷霉素鈉（粉針劑）,敏感菌引起的輕中度感染 適合于聯(lián)合應用 每天靜滴2-3次，每次靜滴時間1-2h 引起高鈉血癥，高血壓，心臟病以及水腫的患者需慎用,含鈉25%,磷霉素鈣（口服制劑）,生物利用度低（30-40%），血藥濃度低 每天需要3-4次用藥 最佳適應癥為腸道感染,磷霉素氨丁三醇（口服制劑）,生物利用度是磷霉素鈣的4倍 每天只需服藥1次，患者依從性好 一次口服3g，尿液中可維持磷霉素濃度128mg/L長達48h以上 最佳適應癥為尿路感染,夫西地酸,肖永紅：我國臨床治療MRSA感染的抗菌藥物僅有萬古霉素與替考拉寧

9、兩種， 長期頻繁的應用勢必造成細菌耐藥發(fā)生； 為此應該積極開發(fā)新的抗菌藥物和重新評估既有的抗菌藥物， 使臨床治療有更多選擇， 避免單純應用糖肽類藥物所導致的耐藥選擇壓力， 減低耐糖肽類藥物葡萄球菌發(fā)生機會。,夫西地酸,呂媛對2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也進行了研究 夫西地酸獨特的作用機制，40年仍對葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用 抗菌譜窄，不易引起其他菌株耐藥，組織、體液分布好，半衰期長，耐受性好，已成為抗葡萄球菌的又一選擇,夫西地酸,過去認為夫西地酸容易耐藥，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其耐藥主要發(fā)生在長時間單用之后，而且停用一段時間耐藥性會消失，恢復敏感性,夫西地酸,半衰期10h，2/

10、日 脂溶性、高擴散性、易透細胞 肝代謝，部分代謝物存在弱于母體的活性,2020/8/27,51,萬古霉素,2009年美國萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實踐指南,嚴重金葡菌感染治療成敗與萬古霉素血清濃度有關(guān),2020/8/27,52,萬古霉素,萬古霉素治療MIC值為4 mg/L的金葡菌感染，失敗率 60% 美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI） 在2006年將萬古霉素敏感折點由4 mg/L下調(diào)至2 mg/L（2008年獲FDA批準）,治療失敗與MRSA的 MIC=2 mg/L有關(guān),S I R 2 4-8 16,2020/8/27,53,非濃度依賴型 預期PK/PD參數(shù)是AUC/MIC

11、=400,萬古霉素,2020/8/27,54,萬古霉素,初始劑量應依據(jù)體重精確計算 病情嚴重：負荷劑量2530 mg/kg 其后應依據(jù)血清濃度調(diào)整劑量，以達到期望谷濃度1520 mg/L,2020/8/27,55,腎功能正常 MIC400,萬古霉素,2020/8/27,56,萬古霉素,超過1克時（例如1.5 2g），輸注時間應超過1.52小時。,2020/8/27,57,監(jiān)測血清谷濃度：最準確、實用 谷濃度10 mg/L 金葡菌暴露于谷濃度10 mg/L的環(huán)境中，可能產(chǎn)生VISA,萬古霉素,2020/8/27,58,提高劑量和血清谷濃度 增加組織穿透能力 達到理想血清濃度 改善復雜感染預后,萬古霉素,2020/8/27,59,盡管萬古霉素有一些副作用，但指南認為增加劑量帶來的收益勝于不良事件增加的風險，況且這些不良事件大多可逆。,萬古霉素,2020/8/27,60,萬古霉素MIC2 mg/L 腎功能正?；颊?常規(guī)劑量和給藥途徑 難以達到AUC/MIC400 選擇其他藥物替代,萬古霉素,2020/8/27,61,血清肌酐濃度持續(xù)升高（增加50%） 不能用其他原因解釋 應考慮萬古霉素誘