外科各種引流管的護(hù)理PPT參考幻燈片.ppt

1、引流管的安全管理與案例分享,南京市高淳縣人民醫(yī)院九病區(qū) 陳春梅,1,外科引流技術(shù),引流：將器官、體腔或組織間液排出體外或引離原處的方法,2,引流的目的,排除膿腫或其它化膿性病變的膿液或壞死組織 預(yù)防血液、滲出液或消化液在體腔內(nèi)蓄積，預(yù)防繼發(fā)感染、組織損害 促使手術(shù)野死腔縮小或閉合 解除膽道、消化道的梗阻癥狀 觀察引流液的色、量及性狀，及時(shí)觀察出血，感染等情況，為病情的變化提供參考。,3,常見引流管的分類,胃管 鼻腸管 鼻膽管 氣管插管 胃空腸造瘺管,腹腔引流管 T管 導(dǎo)尿管 切口引流管 胸腔閉式引流管 腦室引流管 PTCD引流管,4,我院相關(guān)的管理制度,1、各類導(dǎo)管管理制度 2、醫(yī)用管道標(biāo)識(shí)規(guī)

2、范 3、病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的管道護(hù)理 4、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度 5、護(hù)理安全預(yù)警提示制度 6、護(hù)理安全管理制度 7、護(hù)理不良事件安全管理制度 8、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施,5,近年全院非計(jì)劃性拔管數(shù)據(jù),6,引流管護(hù)理要點(diǎn),評(píng)估、固定、通暢、標(biāo)識(shí) 無菌、觀察、交接、鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛、約束、溝通、記錄,7,1、正確的評(píng)估,評(píng)估病人的病情、引流管種類、放置部位、引流目的、放置時(shí)間，病人對(duì)管道的耐受程度、管道的危險(xiǎn)度分級(jí),8,2、妥善固定導(dǎo)管,引流管固定考慮病人的感受、活動(dòng)度、確保病人舒適、美觀與牢固 指導(dǎo)病人在翻身及下床活動(dòng)時(shí)，勿使其扭曲、脫出 注意管道密封情況，仔細(xì)檢查引流管及接頭處有無松動(dòng)漏氣 針對(duì)新

3、進(jìn)護(hù)士、轉(zhuǎn)科護(hù)士進(jìn)行各種引流管的相關(guān)知識(shí)，固定方法培訓(xùn)，提高對(duì)引流管重要性的認(rèn)識(shí)，人人掌握,9,10,3、保持引流通暢,經(jīng)常檢查引流管有無打折、扭曲、受壓 經(jīng)常擠捏引流管，避免阻塞 酌情給予半臥位，可維持良好引流功能 檢查引流管開關(guān)是否打開，如有夾閉，查明原因，做好交接，檢查引流管是否扭曲、折疊，負(fù)壓球保持負(fù)壓狀態(tài)（及時(shí)傾倒引流液、膨脹、漏氣查明原因），定期擠壓避免堵塞,11,4、加強(qiáng)無菌管理,及時(shí)更換引流管周圍敷料 保持局部皮膚干燥，防止破潰 定期更換引流袋，注意無菌操作,12,5、注意觀察,觀察引流液顏色、性質(zhì)、量的變化，如無液體引流出或引流液突然減少，匯報(bào)醫(yī)師，查明原因，進(jìn)行交接。 準(zhǔn)確

4、記錄 引流管標(biāo)識(shí)規(guī)范、便于觀察，標(biāo)識(shí)脫落、不清晰及時(shí)更換。,13,6、采取適當(dāng)有效的肢體約束,有導(dǎo)管者，肢體肌力在二級(jí)以上者，一定要戴防抓手套。及時(shí)有效的肢體約束應(yīng)用適當(dāng)有效的約束可以阻止UEX的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)在充分評(píng)估插管患者耐受程度的基礎(chǔ)上，對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的患者給予肢體約束。 多篇文獻(xiàn)報(bào)道，因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%。意外拔管的患者多為清醒或昏迷躁動(dòng)患者。,14,6、采取適當(dāng)有效的肢體約束,有研究認(rèn)為約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者情況。 有研究表明，由于身體約束，使患者身

5、心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使UEX事件上升。 部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束，而引起患者自行拔管,15,6、安全約束,16,7、加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理,有研究表明對(duì)有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費(fèi)力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點(diǎn)頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字昔片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。 加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，加速康復(fù)的理念，盡早拔除導(dǎo)管減少留置時(shí)間 有效標(biāo)識(shí)，放置防管道滑脫警示牌，向患者及家屬宣教導(dǎo)管的意義、重要性及導(dǎo)管滑脫危害和緊急

6、處理,17,護(hù)患溝通,護(hù)士要重視對(duì)陪護(hù)人員的理解能力、文化層次方面的評(píng)估。 護(hù)士健康宣教后要注意反饋效果。 大手術(shù)后盡量留年輕家屬陪護(hù)，相對(duì)固定人員，防止家屬間交接不到位。 使病人及家屬對(duì)高危引流管有安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。,18,案例,2017-07-31，21床食管癌術(shù)后第三天晨，病人老伴自行傾倒胸腔閉式引流瓶，未告知護(hù)士，護(hù)士發(fā)現(xiàn)引流瓶?jī)?nèi)液體低于標(biāo)記線，并且引流管緊貼液面，病人無胸悶及呼吸困難，立即夾閉胸腔引流管，匯報(bào)醫(yī)生，予更換胸腔閉式引流瓶，交代留年輕家屬陪護(hù)，反復(fù)宣教 。,19,8、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,ShuHui Yeh等人在文獻(xiàn)中指出：“疼痛引起的焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致UEX的主要原因，因

7、為插管疼痛的患者很少能適當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)靜劑。 未持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑。多篇文獻(xiàn)報(bào)道：未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)靜不到位的患者拔管率高。,20,8、合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,躁動(dòng)患者：做好約束，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在4分，疼痛劇烈者：遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，將鎮(zhèn)痛劑評(píng)分控制在5分以下，咽喉部置管不適者：可用銀離子噴霧劑減輕不適 對(duì)于術(shù)后疼痛、心情緊張，不耐受氣管插管，以及對(duì)被動(dòng)體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適 對(duì)于長(zhǎng)期留置氣管插管的患者或躁動(dòng)的患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理地使用有效的鎮(zhèn)靜劑(如異丙酚、咪達(dá)唑侖)，可以防止呼吸機(jī)拈抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利

8、于治療。 。,21,胃腸減壓管,作用：可將積聚在胃腸道內(nèi)的氣體液體吸出，降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹，有利于胃腸吻合術(shù)中吻合口的愈合。,22,胃管插入長(zhǎng)度要合適，如過深，胃管在胃內(nèi)盤繞打折，過淺則接觸不到胃液，均會(huì)影響減壓效果 一般成人應(yīng)插入45-55cm，即胃管頭端應(yīng)插至胃幽門竇前區(qū),23,胃管應(yīng)固定牢靠：尤其是外科胃手術(shù)后的胃腸減壓，胃管一般放置在胃腸吻合的遠(yuǎn)端，如固定不牢靠，一旦胃管脫出，再次下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺,24,25,外科胃手術(shù)后的鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管一般放置在胃腸吻合的遠(yuǎn)端，如固定不牢靠，一旦脫出，營(yíng)養(yǎng)管就無法插入 不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入引導(dǎo)鋼絲，以免鋼絲

9、誤刺破管道引起營(yíng)養(yǎng)液泄漏,26,保持胃管通暢：可持續(xù)負(fù)壓吸引以減壓，負(fù)壓吸引力不宜過大，過大可使胃管頭端小孔被吸附于胃黏膜上而至引流不暢，過低達(dá)不到效果 如果由胃管內(nèi)灌注藥物，沖凈管腔后，夾管30分鐘，使藥物充分吸收后再接吸引,27,吸出物的顏色、性質(zhì)和量： 咖啡殘?jiān)鼧樱何竷?nèi)陳舊性出血 綠色：膽汁反流觀察 紅色：胃內(nèi)出血 量多：胃腸道梗阻,28,鼻腔、咽喉部和呼吸道的護(hù)理： 定時(shí)清潔鼻腔口腔，協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰，做深呼吸，排出呼吸道分泌物，做霧化吸入，保持呼吸道濕潤(rùn)通暢,29,觀察腸功能恢復(fù)情況： 腸鳴音正常 有排氣 引流液減少 無惡心、腹脹等癥狀,30,案例回顧,六區(qū)：2017-01-

10、03 19：45 04床揚(yáng)善芳，男、88歲，患者自訴因留置胃腸減壓管固定的膠帶粘貼不舒服（鼻子上因膠布黏貼后很癢），自行拔出留置胃腸減壓管，拔出后告訴家屬，家屬立即報(bào)告，護(hù)士知曉后立即匯報(bào)醫(yī)生，予重新插入留置胃腸減壓管，并妥善固定，告知如有不適需及時(shí)匯報(bào)，不能自行拔出胃腸減壓管，患者表示已掌握。,31,案例回顧,患者賁門癌術(shù)后第四天，今日呈間歇性譫妄狀態(tài)，多次向患者及家屬宣教管道防滑脫知識(shí)，妥善固定，患者多次拒絕戴防拔管手套，今晨06：40自行將胃管及鼻空腸管拔除，家屬陪護(hù)在旁，未能及時(shí)制止，立即匯報(bào)醫(yī)生，患者無不適主訴，繼續(xù)觀察，再次宣教。,32,案例回顧,患者ERCP安返病房，帶回鼻膽管一

11、根，在位通暢。予妥善固定，向患者及家屬行管道重要性及護(hù)理相關(guān)知識(shí)宣教。21：00患者入睡，睡眠翻身時(shí)將管道拔除。 患者陳臘兔，男，66歲，因“膽總管結(jié)石”12-15行ERCP術(shù)，術(shù)后帶回鼻膽管一根，在位通暢，予妥善固定，向患者及家屬行管道護(hù)理知識(shí)宣教，家屬及患者表示掌握。12-16術(shù)后第一天，22：00左右患者在家人協(xié)助下床邊小便時(shí)，鼻膽管被床欄鉤到，患者訴當(dāng)時(shí)固定耳邊的膠布脫落，固定鼻翼的膠布松動(dòng)，患者認(rèn)為管道不要緊，自行拔除。小2班護(hù)士汪慧奇巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即匯報(bào)值班醫(yī)生，協(xié)助患者清潔口鼻腔。,33,胸腔閉式引流管,適應(yīng)證：（1）氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排氣、排血、排膿者 。 （2）切開胸

12、膜腔者。 切口選擇 1.積氣切口選擇患側(cè)第二肋間鎖骨中線 2.積液切口在腋中線或腋后線第6-8肋間隙 3.液氣胸多在X線或B超定位下進(jìn)行穿刺； 4.膿胸常選積膿胸的最低位,34,護(hù)理,1.妥善固定，運(yùn)送病人時(shí)，雙血管鉗交叉夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流管低于膝關(guān)節(jié)。 2.取半臥位，利于呼吸、排痰、引流。 3.術(shù)后初期每30-60分鐘向水封瓶方向擠壓引流管一次，這樣既可促進(jìn)引流又可防止引流管堵塞。 4.脫管處理：立即用手捏閉傷口皮膚。,35,觀察：1.是否繼續(xù)排出氣體或液體，長(zhǎng)管中的水柱是否隨呼吸波動(dòng)，正常的水柱上下波動(dòng)約4-6cm。引流管水柱隨呼吸無波動(dòng)時(shí)，有兩種情況：一是殘肺膨脹良好，已無殘腔。二是

13、引流管被血塊堵塞，失去引流作用 2.放置胸腔引流管后，有時(shí)可見水柱在液面以下，說明胸腔內(nèi)是正壓，還有積液積氣；有時(shí)發(fā)現(xiàn)水柱明顯升高，即負(fù)壓增加，甚至可達(dá)床高水平，這是肺切除術(shù)后較為常見現(xiàn)象，多見于氣道堵塞、肺不張或肺順應(yīng)性較差等。此時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施如抬高床頭、協(xié)助拍背咳痰等，使肺迅速?gòu)?fù)張。,36,3.術(shù)后34h內(nèi)，若10歲以下的小兒血性引流液量50mlh，成人100mlh，引流液呈鮮紅色，有較多血凝塊，伴血壓下降、脈搏增快、躁動(dòng)、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，考慮活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。注意有無心包壓塞征象，一旦確定應(yīng)立即做好二次開胸止血的準(zhǔn)備,37,撥管指征：術(shù)后4872小時(shí)后，

14、引流量明顯減少且顏色變淡，24小時(shí)引流量小于50ml，或膿液小于10ml，X線胸片證實(shí)肺完全復(fù)張，病人無呼吸困難即可拔管。 拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、皮下氣腫、滲液、出血等癥狀。,38,案例回顧,ICU：患者因反復(fù)咳痰喘10余年，加重1天入院，1月5日因右側(cè)自發(fā)性氣胸放置胸腔引流管，2月6日01:00交接班時(shí)，未觀察患者管路，兩名護(hù)士和一名護(hù)工先將患者抬向床頭后，整理床單元時(shí)發(fā)現(xiàn)管路脫出，立即予按壓胸腔引流管出口處，保持密閉，立即匯報(bào)醫(yī)生，予油紗布覆蓋。患者呼吸平穩(wěn)，指脈氧100。,39,案例回顧,患者因胸腔積液于2015-07-30 16：30在局麻下行左、右胸腔穿刺引流術(shù)（使用

15、深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行置管），予妥善固定引流管，加強(qiáng)防滑脫宣教，07-31 01：00患者自行拔除左、右胸腔引流管，立即匯報(bào)醫(yī)師。局部無皮下氣腫，無胸悶，予以透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，間斷吸氧3升/分，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)看護(hù)。,40,腹腔引流,適應(yīng)于引流深部創(chuàng)面，如肝葉切除術(shù)后，膽囊切除術(shù)后，急性出血壞死性胰腺炎術(shù)后等，是目前應(yīng)用最為普遍的一種創(chuàng)面引流方式。,41,護(hù)理,1.保持引流管通暢 2.外接無菌引流袋 3.注意引流液量及性質(zhì)： 血性：內(nèi)出血可能(注意引流液量和質(zhì)的逐日變化，以了解病情發(fā)展的趨勢(shì)) 胃腸液：考慮吻合口瘺 膽汁:考慮膽瘺 胰液：考慮胰瘺,42,4.妥善固定引流管，防滑脫。 5.撥管時(shí)間根

16、據(jù)病情決定，短者23天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。,43,44,營(yíng)養(yǎng)性造口管,作用：營(yíng)養(yǎng)支持 適用于： 吞咽和咀嚼困難； 意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力； 消化道疾病穩(wěn)定期； 高分解代謝狀態(tài)；,45,護(hù) 理,保持管道通暢，灌食前要用NS沖洗，確定管道是否通暢，灌食后清除食物附著在管壁上，防止殘?jiān)氯芮?，防止?xì)菌繁殖而引起胃腸道感染。 滴入速度不宜過快，勻速滴入，并保持適當(dāng)溫度，以防腸道反應(yīng)。,46,評(píng)估造瘺口皮膚情況，并清潔造瘺口周圍皮膚，保持清潔 干燥。如出現(xiàn)皮膚紅腫、破損、疼痛等胃腸液浸潤(rùn)現(xiàn)象，除清潔皮膚外，還需再造瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或凡士林，并可以使用保護(hù)膜保護(hù)造瘺口周圍皮膚。,47,傷口引流管,作

17、用：引流手術(shù)后傷口下的積血積液，促進(jìn)傷口愈合,48,護(hù) 理,1.易發(fā)生感染，出血，損傷周圍的血管、淋巴管、神經(jīng)等組織，壓迫內(nèi)臟空腔臟器引起漏或瘺管，以及引流管滑脫、阻塞等并發(fā)癥。 2.引流管放在引流部的最低位，以保持引流通暢。如管腔被血塊、粘液或壞死組織等堵塞，可松動(dòng)引流管或輕輕抽吸和沖洗引流管。,49,3.密切觀察引流液的性質(zhì)及量，準(zhǔn)確記錄，以資比較。為預(yù)防目的而放置的引流物，一般在術(shù)后24-48小時(shí)拔除，為治療目的放置的引流物，應(yīng)在引流液減少后，逐步外拔，讓竇道從底部向外逐漸愈合，防止遺留殘腔。,50,案例回顧,患者江永茂，男，81歲，2016-04-12 14點(diǎn)05分在腰麻下行左側(cè)腹股溝

18、疝修補(bǔ)術(shù)，15時(shí)40分安返病房，帶回切口負(fù)壓引流一根，大小夜班交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者切口負(fù)壓引流管漏氣，出口5cm標(biāo)識(shí)下移，當(dāng)班護(hù)士未進(jìn)一步檢查也未及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，02：00護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人管路脫出，匯報(bào)醫(yī)生，予以換藥，后經(jīng)過進(jìn)一步調(diào)查分析，患者術(shù)后使用了沙袋壓迫切口，夜間又頻繁下床解小便（尿頻、排尿不盡），可能沙袋滑落牽拉管道致導(dǎo)管脫出，當(dāng)時(shí)小夜班護(hù)士向值班醫(yī)生匯報(bào)過患者的排尿問題，但醫(yī)生沒有為患者處理，直到第二天上午醫(yī)生才為患者留置了導(dǎo)尿管。,51,案例回顧,患者2014-06-20 11：50急診行闌尾切除術(shù)，術(shù)后帶回切口負(fù)壓引流管，予妥善固定管道，宣教相關(guān)知識(shí)，19:15護(hù)士巡房時(shí)再次固

19、定并宣教，19：30分患者翻身時(shí)不慎將管道帶出，無不適主訴，立即匯報(bào)醫(yī)生予換藥，發(fā)現(xiàn)縫扎線結(jié)在原部位已散開。再詢問得知家屬擅自將固定的引流管移位。,52,T 管,引流的目的： 引流殘余結(jié)石 引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏、感染。 防止發(fā)生膽道狹窄。 術(shù)后經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況。,53,護(hù) 理,妥善固定 有效引流 評(píng)估記錄 預(yù)防感染 拔管護(hù)理,54,一、妥善固定,將T管用縫線固定于腹部皮膚 躁動(dòng)病人應(yīng)專人看護(hù)，加以適當(dāng)約束 引流管的長(zhǎng)度要適宜,55,二、有效引流,經(jīng)常檢查引流管是否通暢 注意引流袋放置的高度平臥時(shí)不能高于腋中線站立活動(dòng)時(shí)不能高于腹部切口,56,三、評(píng)

20、估記錄,觀察記錄膽汁引流的量 正常成人每日分泌膽汁8001200ML 觀察膽汁的顏色和性狀 正常膽汁應(yīng)為深綠色或棕色、黏稠，清亮而無雜質(zhì),57,膽汁的量太多或太少應(yīng)如何解釋？,多：肝細(xì)胞功能差；炎癥感染后有炎性滲出液者；膽腸吻合術(shù)后十二指腸液倒流；膽總管下端梗阻 少：肝細(xì)胞壞死，沒有制造膽汁功能；中毒性休克全身血容量低，導(dǎo)致肝血流量減少，膽汁分泌相對(duì)減少,58,膽汁顏色異常應(yīng)如何解釋？,草綠色：膽紅素受到細(xì)菌作用或受到胃酸氧化 白色：由于長(zhǎng)期梗阻，膽色素和膽鹽被吸收，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質(zhì)所代替 紅色：膽道內(nèi)有出血 膿性及泥沙樣混濁：膽道內(nèi)感染嚴(yán)重及泥沙樣殘余結(jié)石,59,四、預(yù)防

21、感染,保護(hù)好引流管周圍皮膚 定時(shí)更換引流袋 嚴(yán)格無菌操作,60,五、拔管護(hù)理,拔管時(shí)間：術(shù)后4周左右，在T管腹腔段周圍由大網(wǎng)膜等組織包繞粘連形成牢固 纖維竇道，此時(shí)拔管，不會(huì)使膽汁漏入腹腔。年老體弱或合并低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素的病人應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。,61,拔管指征： 無腹痛、發(fā)熱，黃疸消失，血象正常； 膽汁引流量減少至200ml/日、清亮無膿液、結(jié)石、沉渣、異物等； T管造影顯示膽道通暢； 夾管試驗(yàn)無不適；,62,夾管試驗(yàn)： 開始時(shí)：每日23小時(shí)，逐步延長(zhǎng)時(shí)間至全天 T管造影后應(yīng)開放引流12日，減少造影后 反應(yīng)和繼發(fā)感染。,63,拔管后護(hù)理,拔管時(shí)指導(dǎo)病人與醫(yī)生配合，避免腹肌緊張

22、 拔管后可用凡士林紗布填塞殘留竇道，12日后可自行閉合,64,帶T管出院病人的健康指導(dǎo),注意勞逸結(jié)合，避免過度活動(dòng) 衣服應(yīng)寬松柔軟，勿使引流管受壓 用防水貼膜覆蓋置管處后可淋浴 指導(dǎo)病人自己換藥，保持局部清潔干燥 指導(dǎo)患者如何記錄引流量，以及如何觀察引流量、色、性狀 注意飲食調(diào)節(jié)，低脂、高蛋白、高維生素飲食,65,案例回顧,患者膽道術(shù)后53天，T管扯脫1小時(shí)于4月13日19：20入院，入院時(shí)T管已脫出距體表約7cm。主訴T管出口處疼痛，無腹痛，予妥善固定引流管，宣教導(dǎo)管防滑脫知識(shí)，于22：18患者不慎將T管拔出，立即匯報(bào)醫(yī)生，予傷口處換藥，患者無腹痛，加強(qiáng)觀察無不適，于4月15日出院。,66,

23、案例回顧,患者因高位膽管癌于2014-05-28日在江蘇省鼓樓醫(yī)院行膽總管切開支架植入+T管引流術(shù)，出院回家后于2014-10-11因“高位膽管癌術(shù)后近5月，上腹部脹痛不適6小時(shí)”住院，住院期間曾兩次去南京醫(yī)院檢查，10-23 17：30護(hù)士交接班時(shí)檢查T管，引流出膽汁樣液約50ml，患者無不適，檢查紗布覆蓋固定良好，膠布固定導(dǎo)管牢固，18:30分時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)紗布內(nèi)有縫線外露，護(hù)士立即檢查發(fā)現(xiàn)T管脫出，立即匯報(bào)醫(yī)生。患者無腹痛、腹脹，醫(yī)生檢查T管發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前段已嚴(yán)重變形，縫線切割皮膚固定在導(dǎo)管上，協(xié)助醫(yī)生經(jīng)竇道重新置入引流管，可見少量膽汁樣液體引出，予妥善固定管道，宣教管道知識(shí)。,67,原因分析,

24、1、長(zhǎng)期帶管病人醫(yī)護(hù)忽視對(duì)管道的關(guān)注。 2、護(hù)士對(duì)引流液觀察不到位。因患者經(jīng)常自行間斷夾閉管道，所以引流液少時(shí)護(hù)士未查明原因。 3、長(zhǎng)期置管縫線對(duì)皮膚造成切割，導(dǎo)致固定不牢固。 4、醫(yī)生考慮腫瘤生長(zhǎng)導(dǎo)致管道自然滑脫。 5、醫(yī)生換藥時(shí)責(zé)任護(hù)士未參與檢查管道固定情況。,68,經(jīng)皮穿刺膽道造影術(shù)（PTCD）,PTCD的目的 引流膽汁，迅速解除膽道急性梗阻，降低膽道內(nèi)高壓，改善肝功能，減少毒素吸收，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，提高手術(shù)安全性，這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，優(yōu)于手術(shù)引流。,69,二、引流方法,在X線電視和B超引導(dǎo)下，操作者先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明

25、確病變部分范圍及程度后，將有多個(gè)側(cè)孔的引流管置入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽道內(nèi)壓力、緩解黃疸。,70,并發(fā)癥的觀察,膽汁性腹膜炎：持續(xù)劇烈的右上腹痛，發(fā)熱并伴有腹膜刺激征，白細(xì)胞升高 腹腔內(nèi)出血：在肝硬變的基礎(chǔ)上行PTCD更易出血，患者可出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)弱等癥狀 中毒性休克：AOSC患者易出現(xiàn)此并發(fā)癥，表現(xiàn)為深大呼吸，煩躁不安，持續(xù)高熱，白細(xì)胞增高，血壓下降，四肢濕冷,71,導(dǎo)尿管,目的： 1、直接從膀胱導(dǎo)出不受污染的尿標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)量膀胱容量、壓力及檢查殘余尿量，鑒別尿閉及尿潴留，以助診斷。 2、為尿潴留病員放出尿液，以減輕痛苦。

26、3、盆腔內(nèi)器官手術(shù)前，為病員導(dǎo)尿，以排空膀胱，避免手術(shù)中誤傷。 4、昏迷、尿失禁或會(huì)陰部有損傷時(shí)，保留導(dǎo)尿管以保持局部干燥，清潔。某些泌尿系統(tǒng)疾病手術(shù)后，為促使膀胱功能的恢復(fù)及切口的愈合，常需做留置導(dǎo)尿術(shù)。 5、搶救休克或垂危病員，正確記錄尿量、比重，以觀察腎功能,72,護(hù) 理,1、嚴(yán)格無菌操作、留管期間謹(jǐn)防逆行感染是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵。 2、定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管以訓(xùn)練膀胱的舒縮功能。 3、健康教育：多飲水，適當(dāng)活動(dòng)，防感染、防結(jié)石。,73,4、防自行拔管。 5、尿液的觀察。 6、拔管后觀察，尤其是年齡較小的患兒，極易因尿道黏膜損傷而致疼痛不敢排尿，引發(fā)急性尿潴留，此時(shí)可用熱毛巾擦洗會(huì)陰或輕揉下腹以

27、助排尿。,74,案例回顧,患者陳啟海，男，82歲，于2016年7月18日因?yàn)橛蚁轮[痛20余天入院，既往有阿爾茨海默病、聽力下降、高血壓病史，有肺氣腫病史，有右下肢靜脈曲張手術(shù)史，入院后一直由其老伴陪護(hù)（老太聽力嚴(yán)重下降，交流困難），醫(yī)護(hù)人員反復(fù)向其子女交代需留子女陪護(hù)，但其子女不配合，于7月21日13：30患者如廁時(shí)，自行拔除尿管，致使尿道損傷出血，匯報(bào)醫(yī)生，通知其子女到院。予以重新置入導(dǎo)尿管，引流出血性尿液，并請(qǐng)泌尿科會(huì)診，加強(qiáng)宣教。,75,案例回顧,患者呂壽生，男，85歲，于2016-10-31 在腰麻+硬膜外麻醉下行左側(cè)腹股溝嵌頓疝松解+無張力修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢回房，予去枕平臥24小時(shí)，生命

28、體征平穩(wěn)，帶回胃腸減壓管、切口負(fù)壓引流管、保留導(dǎo)尿管各一根，切口敷料干燥，加強(qiáng)安全知識(shí)及防導(dǎo)管滑脫知識(shí)宣教。11-1 21：50分護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者將胃管、切口引流管及靜脈輸液和留置針全部拔除，傷口敷料撕除，患者當(dāng)時(shí)神志清楚，對(duì)答正常，無明顯精神異常，立即匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生，給予換藥處理，向患者及家屬加強(qiáng)安全知識(shí)及防導(dǎo)管滑脫知識(shí)宣教。,76,雙J管,目的： 支架、內(nèi)引流、解除輸尿管梗阻、防止輸尿管術(shù)后粘連狹窄、防止術(shù)后漏尿、降低輸尿管縫合失敗率。,77,護(hù) 理,1、防感染、防結(jié)石：多飲水，及時(shí)排尿。 2、防脫管或斷裂：避免劇烈活動(dòng)，防止身體過度彎曲，保持大便通暢。 3、防下腹部不適：注意休息，適

29、當(dāng)調(diào)整臥位。 4、一月后拔管。,78,膀胱沖洗管,目的： 1、沖洗膀胱，保持引流通暢，減輕膿、血、粘液等異物引起的疼痛和防止感染。 2、治療某些膀胱疾病如膀胱炎、膀胱腫瘤。 3、嚴(yán)重血尿時(shí)，防止膀胱內(nèi)血塊形成。,79,護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察引流液的量、色、性狀，及時(shí)調(diào)節(jié)滴速。 2、引流液必須大于沖洗液。 3、定時(shí)擠壓引流管，防堵管。 4、及時(shí)處理堵管。 5、膀胱痙攣的護(hù)理。 6、預(yù)防并發(fā)癥。,80,常見存在問題, 1、各種管道固定不夠牢固，接頭處銜接不牢，出現(xiàn)導(dǎo)管脫出，因銜接不牢引流物污染衣物等現(xiàn)象。 2、不能隨時(shí)保持管道暢通 由于工作疏忽未能按時(shí)擠壓或沖洗管道，導(dǎo)致引流物殘?jiān)氯l(fā)生。 3、引流

30、管不能定期更換 引流管更換須經(jīng)醫(yī)囑才能更換，醫(yī)生疏忽，延誤更換時(shí)間時(shí)有發(fā)生。 4、 管道周圍皮膚護(hù)理不夠及時(shí)；導(dǎo)致管周皮膚破潰、感染。 5、 不能保持體外管道的清潔；體外管道是否干凈清潔，從不引起重視，所以出現(xiàn)體外管壁上積滯有附著物。,81,6、對(duì)引流物的量和性質(zhì)估算不準(zhǔn)，引流液不能及時(shí)傾到，對(duì)引流液的性質(zhì)不能做出正確的判斷，不能給醫(yī)生診斷提供可靠的依據(jù)。 7、交接班不清，導(dǎo)致管道護(hù)理不到位。 8、健康教育不到位，尤其對(duì)老年患者，導(dǎo)致患者自行夾管、拔管、管道滑脫現(xiàn)象發(fā)生。 9、引流管固定不能體現(xiàn)人文關(guān)懷，導(dǎo)致病人活動(dòng)不方便或不適。 10、對(duì)拔管后的觀察不夠仔細(xì)，有時(shí)發(fā)生拔除后引流口有大量液體流

31、出而護(hù)士不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,82,管道的護(hù)理管理是一項(xiàng)最基礎(chǔ)的護(hù)理工作要樹立起“每根管道都關(guān)系到病人的生命”的意識(shí)。切勿應(yīng)小而不為。不可忽視管道的管理，管理中不可疏忽大意或掉以輕心。加強(qiáng)巡視，經(jīng)常檢查管道是否在位、通暢，觀察引流液的情況做好記錄。并把這項(xiàng)工作作為交接班的重點(diǎn)內(nèi)容，實(shí)行床邊交接班。使每根管道都發(fā)揮其應(yīng)有的效能,83,84,案例回顧,不良事件發(fā)生時(shí)間：2015年11月09日15時(shí)42分 發(fā)生不良事件經(jīng)過：患者因“頭胸部外傷疼痛一小時(shí)”于11-03 20:08入院，神志清楚，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，左上肢上舉受限，其余肢體活動(dòng)好，入院后予監(jiān)測(cè)生命體征，止血醒腦補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者因脈氧下降，于11-06 15:00行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸及鎮(zhèn)靜處理。于11-09 07:05分停鎮(zhèn)靜劑，患者意識(shí)轉(zhuǎn)模糊，GCS評(píng)分：10分，下午15:00時(shí)探視后，護(hù)士沒有及時(shí)將患者右手的防抓手套帶上，但手是約束的，于11-09 15:42時(shí)病人將氣管插管拔除，測(cè)脈氧98-100%，患者訴插著難受。17:00時(shí)患者神志清楚，呼吸平穩(wěn)，脈氧99%，自主咳嗽好。,85,調(diào)查經(jīng)過：患者因11月06日15時(shí)脈氧下降行氣管插管后第4天，11-09 07:05分停鎮(zhèn)靜劑，患者意識(shí)轉(zhuǎn)模糊，GCS評(píng)分：10分，下午15:00