胸痛的鑒別診斷和診斷流程 ppt課件.ppt

1、胸痛的鑒別診斷與診治流程,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 心 內(nèi) 科 彭 亞 飛,2020/9/9,2,病因,多見 至少有30種疾病 胸痛或胸部不適占急診20-30。 急診： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患 其他疾病 自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病,2020/9/9,3,流 行 病 學(xué),2020/9/9,4,臨床分析思路,心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病

2、胸壁疾病- 骨骼及關(guān)節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病,2020/9/9,5,重 要 性危及生命的胸痛,急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動(dòng)脈夾層,2020/9/9,6,確 定 與 排 除明確病例特點(diǎn),特征 部位、范圍 性質(zhì)、放散 時(shí)間（發(fā)作和持續(xù)） 誘因、加重及緩解因素 規(guī)律、伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹) 與活動(dòng)、呼吸的關(guān)系 既往的相關(guān)的治療情況、藥物過敏和已做的處理,2020/9/9,7,查體 皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗 心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼

3、吸音 血管：頸靜脈怒張、脈搏 神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)異常。,確 定 與 排 除,2020/9/9,8,重要的輔助檢查 必查：心電圖、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈造影）、MRI,確 定 與 排 除,2020/9/9,9,重要的輔助檢驗(yàn) 心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征） 心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi) 肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高） 血常規(guī)及血型 凝血功能,確 定 與 排 除,2020/9/9,10,建立重點(diǎn)排除疾病組 逐個(gè)排除，必要時(shí)增加特殊檢查 胸

4、壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變 考察確診條件，必要時(shí)增加檢查 確診,確 定 與 排 除,2020/9/9,11,重要的癥狀、體征,胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE 胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE 突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 ：急性主動(dòng)脈夾層,2020/9/9,12,重要的癥狀、體征,突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛呼吸困難：氣胸 呼吸困難：心力衰竭 呼吸困難發(fā)熱：肺炎、胸膜炎、支氣管炎 上腹部不適胸骨后燒灼感：胃潰瘍及胃食管反流性疾病,2020/9/9,13

5、,心血管疾病所致胸痛特點(diǎn),多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音。 心電圖多有異常。,2020/9/9,14,心絞痛特點(diǎn),胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺濉?放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。 胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。 持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。 誘因：體力或情緒。 緩解因素：休息或含服硝酸甘油。,2020/9

6、/9,15,典型心絞痛,1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時(shí)間1-15分鐘 2.勞力或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā) 3.休息或含服硝酸甘油后緩解 具備上述三條為典型心絞痛 有二條為不典型心絞痛 少于一條為非心原性胸痛,2020/9/9,16,急性冠脈綜合癥（ACS）,心肌梗死預(yù)測因素 年齡60歲、男性、有心梗病史。 胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛校?年齡60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。 有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。,2020/9/9,17,急性心肌梗死,其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)

7、生 疼痛程度重、范圍廣 持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘 病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感 少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆,2020/9/9,18,臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能： 1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降； 2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效 3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常； 4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。,2020/9/9,19,急性心肌梗死的診斷,典型的臨床表現(xiàn)。

8、心電圖異常。 心肌酶升高。 三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI,2020/9/9,20,ACS可能性危險(xiǎn)分層,2020/9/9,21,急性冠脈綜合征,2020/9/9,22,ACS的治療對策,ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PCI ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征 避免冠狀動(dòng)脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI,2020/9/9,23,ST段不抬高ACS的治療對策,ST段不抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的介入干預(yù) 高危病人GP II/IIIa基礎(chǔ)上的早期干預(yù) 入院24小時(shí)以內(nèi) 藥物治療穩(wěn)定后較早期介入干預(yù)（FRISC-I

9、I） 入院后1周內(nèi) 保守藥物治療+緊急介入干預(yù) 充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人,2020/9/9,24,ST段抬高型ACS治療策略,AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。 AMI在3-6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。 AMI在6-12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。 AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。,2020/9/9,25,再灌注治療策略：溶栓治療,溶栓治療的好處 有效 對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低 方便，迅速應(yīng)用 廣泛應(yīng)用,溶栓治療不足之處 再通率為6080%且殘留狹窄 再通者中達(dá)TIMI血流3級者約為5060% 再通者中，TIMI血流2級者再梗

10、塞率高 臨床缺少可靠再灌注指標(biāo) 不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%) 12%出血并發(fā)癥 心肌缺血發(fā)生率高 心源性休克效果差,2020/9/9,26,ST段抬高型ACS的溶栓治療,溶栓指征：1、持續(xù)胸痛2030分鐘以上、6小時(shí)。2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高： 1.0mv 應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓的時(shí)間，目的使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、持續(xù)再開通。 癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，3小時(shí)內(nèi)最佳，6小時(shí)為溶栓時(shí)間窗，但對612h仍有胸痛及ST段抬高的患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。 AMI患者存在ST段抬高或可能有新的束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，必

11、須立即考慮行再灌注治療的可行性，應(yīng)在患者到達(dá)的30分鐘內(nèi)進(jìn)行。3小時(shí)內(nèi)選擇溶栓治療則不必行PTCA。,2020/9/9,27,急性心肌梗塞的靜脈溶栓治療,1、各種溶栓藥物均可獲早期再通，其再通率在3時(shí)，藥物間有差異， 3時(shí)有一定的差異。 60分 90分 非溶栓對照組 15% 21% 溶栓組 SK 48% 51% APSAC 60% 70% -PA（3） 60% 74% 強(qiáng)化-PA（90min） 70% 84%,2020/9/9,28,2、ST或BBB的AMI者溶栓后絕對有益，死亡率 3、ST 加BBB的AMI者死亡率21%（P0.00001），獲益程度與ST 部位相關(guān)： 前壁每治療千例可多救活

12、37例 下壁每治療千例可多救活8例 其他每治病千例可多救活37例 年齡愈大獲益愈多老年人37例,2020/9/9,29,4、獲益與溶栓開始時(shí)間遲早有關(guān) 延遲獲益關(guān)系為非線性 5、年齡大不是溶栓的禁忌癥 6、晚期溶栓仍然有益 7、死亡率下降程度與患者SBP無明 顯關(guān)系,2020/9/9,30,再灌注治療策略：直接PCI,好處 更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級) 顱內(nèi)出血少 早期了解冠脈病理解剖和左室功能,不足之處 對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高 治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時(shí)間為120分鐘) 沒有被廣泛應(yīng)用,2020/9/9,31,直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥,1、持續(xù)胸痛2030分鐘以上

13、、 12小時(shí) 2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高： 1.0mv 3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯,2020/9/9,32,為什么AMI后需PCI,急性期直接血運(yùn)重建，優(yōu)于或替代溶栓治療 不完全AMI后殘余狹窄所至缺血癥狀 溶栓治療后持續(xù)或間斷缺血癥狀,2020/9/9,33,AMI后PCI的分類,直接PTCA：目前公認(rèn)為最佳治療方案，血運(yùn)重建成功率及TIMI血流級率高。 即刻PTCA：溶栓成功后即刻PCI，目前已不提昌。 延遲PTCA：溶栓成功或自溶后10-14天再行PCI。 挽救PTCA：溶栓失敗后立即行PCI，其并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。 易化PTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCI。,2020

14、/9/9,34,AMI: 轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！ 溶栓失敗，12小時(shí)內(nèi) -YES！ 心源性休克，36小時(shí)內(nèi) -YES！ 沒有溶栓禁忌，時(shí)間窗以內(nèi):3小時(shí)內(nèi)溶栓，3小時(shí)以上PCI。,2020/9/9,35,再灌注策略危險(xiǎn)和獲益,靜脈溶栓,直接PCI,時(shí)間 時(shí)間,2020/9/9,36,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,2020/9/9,37,冠脈造影后的選擇,2020/9/9,38,肺 栓 塞,癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。 危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠

15、、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。 胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。 血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低危患者中有意義。 螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。,臨床表現(xiàn),2020/9/9,39,肺 栓 塞(PE),總分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度,Wells評分,2020/9/9,40,肺 栓 塞(PE),總分 9分 高度； 5-8分 中度； 4分 低度,GENEVA評分,2020/9/9,41,肺 栓 塞(PE),評價(jià)PE可能,診斷策略,D-dimer,下肢靜

16、脈超聲,螺旋CT,治療,低中危險(xiǎn),高危險(xiǎn),肺動(dòng)脈造影,鑒別診斷,2020/9/9,42,主動(dòng)脈夾層,70歲以上的男性占75 危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓 高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失,2020/9/9,43,查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等 10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動(dòng)脈夾層 突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏

17、或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96的病例。,主動(dòng)脈夾層,2020/9/9,44,自發(fā)性氣胸,胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。 危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。 癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。 查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音 胸片：立位可明確診斷。,2020/9/9,45,患者 家庭醫(yī)生 急診調(diào)度中心 急救車救護(hù) 醫(yī)院,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,2020/9/9,46,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,患者： 開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。 癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對胸痛患者延遲尋求治療存

18、在影響。 50的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。 對公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。,2020/9/9,47,家庭醫(yī)生 根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷， 當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施 如果患者不能在30內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,2020/9/9,48,急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫) 確定癥狀的輕重程度 確定急診調(diào)度的先后次序 電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,2020/9/9,49,急救車救護(hù) 穩(wěn)定病情，建立初步診斷 立即開始治療以緩解癥狀 預(yù)防并發(fā)癥 入院前的ECG 降低院內(nèi)延遲 指導(dǎo)入院前的治療,胸痛“快