胸痛的診斷和治療PPT

1、胸痛的診斷,彭小平 江西省高血壓病研究所 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,胸痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，其臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜。每一胸痛患者表現(xiàn)各異，臨床危險(xiǎn)性存在較大差異。胸痛患者的診斷與處理對(duì)臨床醫(yī)生是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。,胸痛發(fā)病機(jī)制,肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維 脊髓后根傳入纖維 支配心臟的感覺(jué)纖維 支配主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維 支配氣管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維 支配支氣管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維 隔神經(jīng) 感覺(jué)纖維 其他,刺激,化學(xué)/物理因素,放射痛或牽涉痛 病變內(nèi)臟與分布體表的傳入神經(jīng) 進(jìn)入脊髓同一節(jié)段，并在后角發(fā)生聯(lián)系， 故來(lái)自?xún)?nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表 感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛覺(jué)， 如心絞痛時(shí)心前區(qū)和胸骨后疼痛

2、時(shí)，還 可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè) 面頰部。,胸痛發(fā)病機(jī)制,胸痛病因分類(lèi):,炎性病變 血供失常 機(jī)械壓迫、刺激和損傷 化學(xué)刺激 自主神經(jīng)功能失調(diào) 鄰近器官病變的反射或牽連,胸痛常見(jiàn)病因,胸壁的病變 胸腔臟器疾病 其他原因,胸痛常見(jiàn)病因 胸壁的病變,(1)皮膚及皮下組織病變： 急性皮炎、帶狀皰疹、皮下蜂窩織炎、硬皮病 (2)神經(jīng)系統(tǒng)病變： 肋間神經(jīng)炎、肋間神經(jīng)腫瘤、肋間神經(jīng)根炎、胸段脊髓壓迫癥 (3)肌肉病變： 外傷、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 (4)骨骼及關(guān)節(jié)病變： 類(lèi)風(fēng)濕性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)骨髓瘤,胸痛常見(jiàn)病因 胸腔臟器疾病,()心血管系統(tǒng)疾病 心絞痛、急性心肌梗死、心

3、肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層、心 臟神經(jīng)官能征 ()呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、原發(fā)性肺癌,胸痛常見(jiàn)病因 胸腔臟器疾病,()食管、胃疾病 胃食管反流病、食管動(dòng)力障礙性疾病（彌漫性食管痙攣、“胡桃?jiàn)A”食管、賁門(mén)失弛緩）、胃炎、潰瘍病、食管裂孔疝、食道癌 ()肝膽疾病 ()縱隔疾病 縱隔炎、縱隔腫瘤、縱隔氣腫,胸痛常見(jiàn)病因 其他原因,過(guò)度換氣綜合征、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死、痛風(fēng)等,胸痛的危險(xiǎn)分層,高危 、缺血性胸痛 、非心源性缺血性胸痛 主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸 低危,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)

4、性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解,影響胸痛的因素,心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn),影響胸痛的因素,胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解,影響胸痛的因素,胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇，但多伴有返酸、燒心等癥狀，飲水或服用中和胃酸類(lèi)藥物常能得到緩解，食管動(dòng)力障礙性疾病的胸痛硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效,影響胸痛的因素,脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇,影響胸痛的因素,過(guò)度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解,各種胸痛的伴隨癥狀,常見(jiàn)心源性胸痛臨床表現(xiàn),心絞痛 急性

5、心肌梗死 急性心包炎 主動(dòng)脈夾層,常見(jiàn)心源性胸痛臨床表現(xiàn),心絞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主動(dòng)脈夾層,常見(jiàn)心源性胸痛臨床表現(xiàn),心絞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主動(dòng)脈夾層,常見(jiàn)心源性胸痛臨床表現(xiàn),心絞痛 急性心肌梗死 急性心包炎 主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層,是由于各種原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂，血流侵入夾層，繼后隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群。本病不少見(jiàn)，且無(wú)特征性癥狀，易于漏診，它是一種發(fā)生在主動(dòng)脈上的災(zāi)難性病變 !,主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈造影圖,主動(dòng)脈夾層,臨床表現(xiàn): 心前區(qū)或胸骨后出現(xiàn)撕裂樣劇痛，且疼痛部位隨夾層進(jìn)展的行徑而改變?yōu)?/p>

6、其主要癥狀 急性期約1/3休克表現(xiàn) 夾層影響各器官的表現(xiàn) 體位、呼吸及活動(dòng)對(duì)疼痛無(wú)影響，含化硝酸甘油疼痛不緩解,非心源性胸痛,肺栓塞 實(shí)質(zhì)性肺疾病 胃、食管源性疾病 膽囊疾病 骨骼及肌肉疾病 外傷 各類(lèi)抑郁癥及精神疾病,非心源性胸痛肺栓塞,肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙所致的一組病理生理綜合征，其發(fā)病率，死亡率及臨床誤診率均高 其常見(jiàn)癥狀為：呼吸困難、胸痛、焦慮和咳嗽、咯血，暈厥 體征：呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、紫紺、頸靜脈怒張、肺部羅音及P2亢進(jìn)和突然發(fā)生的循環(huán)衰竭 輔助檢查：心電圖、動(dòng)脈血?dú)?、D-二聚體、胸片、CT、肺通氣/灌注(V/Q ) 顯像等,非心源性胸痛胃食管

7、源性疾病,胃食管反流?。ǎ?dǎo)致胸痛機(jī)理： 、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、膽汁、胰酶等，它們對(duì)食管黏膜、肌肉、神經(jīng)造成損傷 、食管黏膜對(duì)酸的超敏性，可以引起疼痛 胃鏡約患者有食管炎及潰瘍，用質(zhì)子泵抑制劑和受體抑制劑有效,非心源性胸痛食管源性疾病,食管動(dòng)力障礙性疾?。?、彌漫性食管痙攣 、“胡桃?jiàn)A”食管 、賁門(mén)失弛緩 臨床表現(xiàn)相似，均對(duì)硝酸甘油、鈣離子拮抗劑有效，線表現(xiàn)不一樣,非心源性胸痛食管源性疾病,線表現(xiàn)： 、彌漫性食管痙攣強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮，嚴(yán)重病例食管外形呈彎曲狀、螺旋狀或串珠狀狹窄 、“胡桃?jiàn)A”食管線檢查無(wú)特異表現(xiàn) 、賁門(mén)失弛緩早期食管下端狹窄呈漏斗狀，晚期食管下端狹窄呈圓錐狀，上段擴(kuò)張

8、呈“鳥(niǎo)嘴”狀,非心源性胸痛食管源性疾病,食管測(cè)壓： 、彌漫性食管痙攣中下段食管出現(xiàn)高大、寬幅畸形蠕動(dòng)波，食管下段括約肌壓力及功能正常 、“胡桃?jiàn)A”食管食管下端高幅收縮波，收縮時(shí)限延長(zhǎng) 、賁門(mén)失弛緩?fù)萄蕰r(shí)食管下段括約肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管體部擴(kuò)張,胸痛常用的診斷方法,(一)無(wú)創(chuàng)檢查 ()三大常規(guī)、生化檢查、肌鈣蛋白T或I、心肌酶譜、血沉、 D-二聚體等 ()常規(guī)心電圖 ()胸部X線片、CT、鋇餐 ()運(yùn)動(dòng)心電圖：對(duì)冠心病的敏感性70%，特異性90%,胸痛常用的診斷方法,(一)無(wú)創(chuàng)檢查 ()動(dòng)態(tài)心電圖：ST段變化診斷冠心病的敏感性和特異性 低于運(yùn)動(dòng)心電圖 ()超聲心動(dòng)圖 ()負(fù)荷

9、影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像） (8)食管測(cè)壓、食管下段小時(shí)監(jiān)測(cè)，內(nèi)鏡檢查,胸痛常用的診斷方法,心電圖、肌鈣蛋白T或I及影像學(xué)檢查，對(duì)高危胸痛患者檢出有重要價(jià)值,(二)有創(chuàng)檢查： 冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)可疑心絞痛或心肌 梗死的患者可行冠狀動(dòng)脈 造影檢查，以明確診斷， 有利于下一步治療,胸痛常用的診斷方法,胸痛診斷思路,疼痛的部位、放射、疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、誘發(fā)和影響因素、伴發(fā)癥狀及輔助檢查進(jìn)行綜合分析,胸 痛 患 者 診 斷 流 程 圖,急性冠脈綜合征的誤診和漏診,年齡較大的患者、糖尿病、慢性腎功能不全患者和女性患者其胸痛癥狀往往不明顯，易造成漏診 心電圖中新出現(xiàn)或可能為新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，提示患者處于高危狀態(tài)；陳舊性束支傳導(dǎo)阻滯提示患者可能有潛在的冠脈疾病 起搏節(jié)律患者可結(jié)合放射性核素成像或超聲心動(dòng)圖等其他檢查方法,缺血性胸痛患者診斷處理流程圖,可能為缺血性胸痛,無(wú)ST段抬高,ECG不具備診斷性, 初次血清標(biāo)志物正常,ECG高度 懷疑缺血,觀察隨訪4 8小時(shí) ECG、 心臟標(biāo)志物,胸痛進(jìn)行性加 重和(或)心臟 標(biāo)志物陽(yáng)性,無(wú)胸痛發(fā)作 隨訪檢查陰性,缺血性胸痛復(fù) 發(fā)隨訪檢查陽(yáng)性,負(fù)荷試驗(yàn) 誘發(fā)缺血,結(jié)果陰性,可能 診斷:非心源性 疾病;CHD低危,門(mén)診隨診,治療,段抬高