DRGS病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷.ppt

1、北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷,北京市醫(yī)院管理研究所DRGs課題組 焦 建 軍 2011.9,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,個(gè)人簡介,副研究員 北京醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)療系 心臟外科 臨床工作13年 北大醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)編目室 管理工作13年 北京醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會 副主任委員 北京市醫(yī)院管理研究所DRGs項(xiàng)目組 專家 聯(lián)系電話北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,前 言,DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評

2、估造成很大影響 同時(shí)手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組 診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù),北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,北京經(jīng)驗(yàn)介紹關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知要求：,根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字200717號關(guān)于規(guī)范住院病案首頁填報(bào)工作的通知的相關(guān)要求，按照 ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術(shù)、操作名稱。 正確選擇主要診斷。 正確全面填寫其它診斷欄目。 使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷 診斷依據(jù)充分 主要手術(shù)、操作選擇 一般手術(shù)、操作的填寫

3、規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,MQI.26. 2.4,達(dá)到“B/A”級 除C級外要求外， 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。 病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持 病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。 對出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。 科室要按照制度和流程落進(jìn)行檢查、并記錄（問題與缺陷） 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）,北 京 市 醫(yī) 院

4、 管 理 研 究 所,病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題：,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo),北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題：,病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。 醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。 重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo),北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁內(nèi)容的三個(gè)部分及常見問題,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,首頁數(shù)據(jù)信息的生成,北 京

5、 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,填報(bào)病案首頁涉及的部門人員：,臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等） 相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財(cái)務(wù)信息等 編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版 計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇其他診斷及手術(shù)、操作填全,對于醫(yī)師的要求：,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,對于編碼員的要求（Translator,翻譯）,主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定 對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解 豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn) 了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷 （疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

6、）,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁診療項(xiàng)目填寫指南,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁主要診療項(xiàng)目,診斷：1、主要診斷 2、其它診斷 3、醫(yī)院感染 4、病理診斷 手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁其它診療項(xiàng)目,出院情況：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其它 北京病案首頁附頁使用離院方式：轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地、死亡 手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式 ；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,出院診斷的概念,出院診斷：患者出院時(shí)，臨床

7、醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,1、主要診斷的概念,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode o

8、f care in hospital .選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2011美國ICD-10編碼和報(bào)告官方指南,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,2、主要診斷一般應(yīng)該是：,北 京 市 醫(yī) 院 管 理

9、 研 究 所,主要診斷選擇原則,3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死

10、做為主要診斷。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理

11、研 究 所,主要診斷選擇原則,8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡,北

12、 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個(gè)或2個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個(gè)疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。（參照2） 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可做為主要診斷。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡

13、術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,12、極少情況下，會有2個(gè)或2個(gè)以上對比的疾病診斷，如：不是就是（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性

14、貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,15、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、

15、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院： 留觀后入院： 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。 舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,16、從留觀室入院： 從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在

16、觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。 舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。 舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。

17、 舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時(shí)，要遵從下列原則選擇主要診斷： 如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。 舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p

18、傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。 舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201),北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤

19、伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,22、腫瘤： 當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放

20、療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要診斷選擇原則,22、腫瘤： 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,其它診斷的概念,其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的

21、情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,其它診斷填寫原則,1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。 2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。 3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。,北 京 市

22、 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,其它診斷填寫原則,舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。 判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量 對其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,其它診斷填寫原則,4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其它診斷 5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。 6、如果出

23、院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要手術(shù)及操作的概念,一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,診斷性與治療性操作,在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,主要手術(shù)及操作選擇原則,1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,北 京 市 醫(yī) 院 管 理 研 究 所,病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求,