妊高征.ppt

1、病 例： 王某，36歲，妊娠34周，頭暈、頭痛1周，腹部持續(xù)性疼痛3小時(shí)入院。患者孕2產(chǎn)1，孕24周時(shí)出現(xiàn)下肢浮腫，孕30周血壓升高，在當(dāng)?shù)乇＝≡簻y(cè)血壓150/100 mmHg，未發(fā)現(xiàn)其他異常，服用降壓藥（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。近1周感頭暈、頭痛，于3小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性，無陰道出血。 體格檢查：T 36.5 ，P 96次/分，R 20次/分，Bp 150/110 mmHg。表情痛苦，面色蒼白。雙肺呼吸音清，心率98 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部膨隆，有壓痛，雙下肢凹陷性水腫（+）。 產(chǎn)科檢查：宮高33 cm,腹圍90 cm,子宮體硬，有明顯壓痛，觸不清胎位，胎心音聽

2、不清。 實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 4.1 g/L，RBC 2.71012/L, WBC 13109/L, N 0.85,L 0.15，BT、CT各130，尿蛋白+。,妊 娠 高 血 壓 病,一、概 述,妊娠高血壓疾病，舊稱“妊高征” 本病發(fā)生于妊娠20周后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭甚至導(dǎo)致母嬰死亡。 本病是妊娠期特有的疾病，發(fā)病率約10%，為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一。,二、病因 至今未明,1.發(fā)病高危因素,精神緊張 年齡 18歲 35歲 疾病 慢性高血壓、慢性腎炎、 糖尿病 營養(yǎng)不良 肥胖 子宮張力過高 初產(chǎn)婦、雙胎、 羊水過多 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況,異常滋

3、養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮蛻膜血管學(xué)說 免疫學(xué)說 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 營養(yǎng)缺乏 遺傳因素,2.病因?qū)W說,滋養(yǎng)細(xì)胞侵入 蛻膜血管 螺旋動(dòng)脈粥樣硬化 胎盤灌注量減少 妊娠高血壓病,組織相容性抗原過高 母胎間抗原呈遞 及識(shí)別功能降低 封閉抗體不足 妊娠高血壓病,細(xì)胞毒性物質(zhì)、炎性介質(zhì) 血管內(nèi)皮細(xì)胞受損 舒張因子前列環(huán)素(PgI2)分泌減少、收縮因子血栓素A2(TXA2)產(chǎn)生增加 血壓升高等病變,低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒缺乏。 自孕16周起每日補(bǔ)充Vit-C100mg、 Vit-E400mg,孕20 周起每日補(bǔ)鈣2g可 降低本病的發(fā)生率。,攜帶血管緊張素原基因變異T235的婦女發(fā)病率明顯增高,基本病變 全身小動(dòng)脈

4、痙攣,三、病理生理變化,血壓升高 蛋白尿 水腫 血液濃縮,各器官缺血缺氧 腦 心 腎 肝 胎盤 眼,腦,腦部血管痙攣，引起腦組織缺氧、水腫、局部缺血、血栓形成及出血等，輕者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等 癥狀，嚴(yán)重者抽搐、昏迷，甚至發(fā)生 腦疝。,腎 臟,腎血管痙攣，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率下降。表現(xiàn)為腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞。腎功能損害可導(dǎo)致少尿、蛋白尿等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能衰竭，若伴腎皮質(zhì)壞死，腎功能損傷將無法逆轉(zhuǎn)。,蛋白尿的多少標(biāo)志著妊娠高血壓病的嚴(yán)重程度,心 血 管,血管痙攣，使血壓升高，外周阻力增加，心肌收縮力和射血阻力增加，心輸出量明顯減少。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷使血

5、管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心力衰竭。,肝 臟,子癇前期可出現(xiàn)肝臟缺血、水腫、肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高，血漿堿性磷酸酶升高。嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍出血甚至壞死，肝包膜下血腫形成，亦可發(fā)生肝破裂危及母兒生命。,血 液,(1)血容量：由于全身小動(dòng)脈痙攣，血管壁通透性增加，在妊娠晚期大部分患者血容量不能像正常孕婦那樣增加1500m1達(dá)到5000m1，從而導(dǎo)致血液濃縮，紅細(xì)胞比容升高。 (2)凝血：子癇前期和子癇患者伴有因凝血因子變異所致的高凝血狀態(tài)，嚴(yán)重的可發(fā)生微血管病性溶血，主要表現(xiàn)血小板減少（100109L），肝酶升高、溶血即HELL

6、P綜合征)。,子宮胎盤血流灌注,血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降，螺旋動(dòng)脈出現(xiàn)急性動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致胎盤功能下降、胎兒生長受限、胎兒窘迫。若胎盤血管破裂可致胎盤早剝，嚴(yán)重時(shí)威脅母兒生命。,眼 底,視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，組織缺血水腫，視力障礙，視物不清，眼花，甚至視網(wǎng)膜剝離而突然失明。,四、臨床表現(xiàn)及分類,分 類 臨 床 表 現(xiàn),妊娠期高血壓 妊娠首次出現(xiàn)血壓140/90mmHg, 產(chǎn)后12周恢復(fù)正常； 尿蛋白 (或0.3g/24h)和(或)水腫。產(chǎn)后方可確診 子癇前期 輕度 妊娠20周后血壓140/90mmHg,160/110mmHg, 蛋白尿+ (或0.3g/24h), 和(或)水腫，無自覺癥狀（或有輕

7、度頭暈等） 重度 血壓160/110mmHg,蛋白尿+(2g/24h)和(或)水腫， 有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀。血小板106umol/L；持續(xù)上腹不適 子癇 在子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、昏迷,重度子癇前期 是妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、蛋白尿，且出現(xiàn)以下至少一種癥狀或體征： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；嚴(yán)重頭痛（頻發(fā)，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥不緩解）；腦血管意外；視力模糊、眼底點(diǎn)狀出血；少尿、24小時(shí)尿500ml；肺水腫、心力衰竭；凝血功能障礙；微血管病性溶血（血LDH升高）；血小板100109/L；肝細(xì)胞功能障礙(血清AST、ALT升高)；胎兒生長受限；羊水過少；胎盤早剝等。,子 癇 可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后，

8、通常產(chǎn)前子癇占71，產(chǎn)時(shí)子癇與產(chǎn)后子癇占29。產(chǎn)后子癇大部分發(fā)生在產(chǎn)后48小時(shí)以內(nèi)，個(gè)別在產(chǎn)后10天發(fā)生。 典型發(fā)作過程首先表現(xiàn)為眼球固定，瞳孔散大，頭偏向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒鐘后發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥，有節(jié)律的肌肉收縮和緊張。抽搐時(shí)，呼吸暫停，面色青紫，持續(xù)約115分鐘，抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識(shí)恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。在抽搐過程中易發(fā)生種種創(chuàng)傷，如唇舌咬傷、摔傷，昏迷中嘔吐可導(dǎo)致窒息等。,慢性高血壓并發(fā)子癇前期 高血壓孕婦妊娠20周前無尿蛋白，若妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h；妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板10

9、0109/L。 妊娠合并慢性高血壓 妊娠前或妊娠20周前舒張壓90mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。,注： 因?yàn)檎Ｈ焉?、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病的水腫無特異性，因此不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。 血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，而低于14090mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。,五、診 斷,病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查：尿常規(guī)檢查：尿蛋白 血液檢查 肝、腎功能測(cè)定 眼底檢查(視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣程度反映全身小動(dòng)脈痙攣程度?？煞从潮静〉膰?yán)重程度) 電解質(zhì)、心電圖 胎盤功能、胎兒成熟度檢查,六、鑒 別 診 斷,子癇前期應(yīng)與慢性腎

10、炎合并妊娠等相鑒別 子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的高滲性昏迷、低血糖昏迷等相鑒別,鑒 別 診 斷,項(xiàng) 目 妊娠高血壓病 妊娠合并慢性腎炎,過去史 以往無高血壓史 非孕時(shí)有急性腎炎史 現(xiàn)在史 一般在妊娠20周后發(fā)病， 孕前或孕早期發(fā)病 多為年齡較輕的第一胎 體檢化驗(yàn) 高血壓 一般200/120mmHg 疾病早期可有或無高血 往往伴有自覺癥狀 血壓，晚期多有高血壓 水腫 常有不同程度水腫 水腫明顯 眼底 小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜 動(dòng)脈硬化屈曲，動(dòng)靜脈 水腫 壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀 滲出物或出血 尿蛋白 量不定，一般無管型 尿中蛋白量多，持續(xù)， 紅白細(xì)胞可有可無，常 有各種管型 血 尿酸增高 血漿

11、蛋白低，尿素氮增 高膽固醇增高 產(chǎn)生隨訪 逐漸恢復(fù)正常 減輕至孕前情況,七、母 兒 并 發(fā) 癥,對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：心衰、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎功能衰竭、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高，血小板減少）、產(chǎn)后出血、胎盤早剝（最常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥）等。 對(duì)胎兒的影響：胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡。,八、預(yù) 防,1.定期產(chǎn)檢 ，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 2.注意孕婦的營養(yǎng)和休息。孕婦應(yīng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮蔬菜，減少動(dòng)物脂肪攝入。不必限制鹽和液體攝入。,3.保持足夠的休息和愉快的心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛的血供。

12、4.補(bǔ)鈣。對(duì)有妊娠期高血壓疾病高危因素者，補(bǔ)鈣可預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生、發(fā)展。妊娠20周后每日補(bǔ)鈣12g可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。,九、 處 理,妊娠期高血壓：可門診治療 1.休息：左側(cè)臥位,每天休息不少于10小時(shí)，最好有12小時(shí)的午休。 2.飲食:一般不限鹽,蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅 3.藥物:鎮(zhèn)靜劑(地西泮2.55mg，tid，po.) 4.間斷吸氧 5.密切監(jiān)護(hù)病情變化：每日測(cè)體重及血壓，每2日查一次尿蛋白。定期監(jiān)測(cè)胎盤功能和胎兒發(fā)育狀況。,子癇前期:住院治療,休息 解痙 鎮(zhèn)靜 降壓 合理擴(kuò)容 必要時(shí)利尿 適時(shí)終止妊娠,解 痙 用量：每天總量2530克 用法：25%

13、硫酸鎂20ml+25%G-S20ml iv(慢) 25%硫酸鎂60ml+10%G-S500ml ivgtt(慢)(1gh) 毒性反應(yīng)：膝反射減弱或消失 抑制呼吸 抑制心肌收縮功能 用藥注意事項(xiàng)：1.膝反射必須存在 2.呼吸每分鐘不少于16次 3.尿量每24小時(shí)不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml 4.須備鈣劑作為解毒劑 5.產(chǎn)后2448小時(shí)停藥,硫 酸 鎂,鎮(zhèn) 靜,1)地西泮： 2.55mg口服，每日3次；或10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢推注。必要時(shí)可以間隔15分鐘后重復(fù)給藥，但抽搐過程中不可用藥，以免導(dǎo)致心跳驟停。 2)冬眠藥物：僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。 1/3冬眠1號(hào)合劑 + 25%G

14、-S20ml iv(慢) 2/3冬眠1號(hào)合劑 + 10%G-S250ml ivgtt(慢),用冬眠藥物需注意體位性低血壓,降 壓 適應(yīng)證：血壓160/110mmHg; 舒張壓 110mmHg或平均動(dòng)脈壓140mmHg者 血壓降至收縮壓140155mmHg,舒張壓90105mmHg較為理想 選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。,肼 屈 嗪,擴(kuò) 容 指征：嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血 禁忌證：心衰、肺水腫、腎功能不全 擴(kuò)容劑：白蛋白、 血漿、全血、,充分解痙的基礎(chǔ)上擴(kuò)容,利 尿 指征：僅用于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫、腦水腫及血容量過高且伴有潛在性肺水腫者。 常用藥：速尿、甘露

15、醇,心力衰竭、 肺水腫患者禁用,注意預(yù)防 電解質(zhì)紊亂,適時(shí)終止妊娠 指征： 子癇前期經(jīng)積極治療2448小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者 子癇前期，胎齡已超過34周， 胎兒已成熟 子癇前期孕婦，胎齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；胎兒尚未成熟者，用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠 子癇控制后2小時(shí)終止妊娠 方式：引產(chǎn)或剖宮產(chǎn),重要、有效的措施,子癇的處理 處理原則：控制抽搐，控制血壓，糾正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2小時(shí)及時(shí)終止妊娠。 護(hù)理要點(diǎn)：立即左側(cè)臥位，吸氧；迅速建立靜脈通道；保持環(huán)境安靜，避免一切聲光刺激；保持呼吸道通暢，防止窒息；置開口器防止口舌咬傷；防止墜地受傷；專人護(hù)理，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè))等，監(jiān)聽胎心，注意藥物的治療效果及副作用。,嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)與處理并發(fā)癥,END,真 題 訓(xùn) 練,1.與先兆子癇發(fā)生無關(guān)的是： A.雙胎妊娠 B.糖尿病 C.羊水過多 D. 前置胎盤 E.營養(yǎng)不良 2.妊娠高血壓病的基本病理變化（） 3.大劑量硫酸鎂治療妊娠高血壓病時(shí)最早出現(xiàn)