《護(hù)理程序》PPT課件.ppt

1、護(hù) 理 程 序,2020/8/31,1,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),掌握護(hù)理程序的概念、步驟和特征 掌握護(hù)理評(píng)估資料的分類、護(hù)理評(píng)估方法及步驟 掌握護(hù)理診斷的概念、分類、組成、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別以及書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),2020/8/31,2,學(xué) 習(xí) 目 標(biāo),掌握制定護(hù)理計(jì)劃的過程 掌握護(hù)理實(shí)施的過程 熟悉護(hù)理評(píng)價(jià)的過程,2020/8/31,3,第一節(jié) 概 述,一、護(hù)理程序的概念及發(fā)展史 （一）概念 是一種有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)的護(hù)理工作方法,目的是確認(rèn)和解決服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的反映。,2020/8/31,4,（二）護(hù)理程序的發(fā)展歷史,2020/8/31,5,（三）護(hù)理程序的步驟,評(píng)估,診斷

2、,計(jì)劃,實(shí)施,評(píng)價(jià),收集資料 整理分析 資料 記錄資料,確定護(hù)理診斷,排列診斷順序 確定目標(biāo) 制定措施 構(gòu)成計(jì)劃,實(shí)施準(zhǔn)備 執(zhí)行計(jì)劃 書寫記錄,建立標(biāo)準(zhǔn) 收集資料 評(píng)價(jià)效果 修訂計(jì)劃,2020/8/31,6,（四）護(hù)理程序的特征,2020/8/31,7,二、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ),系統(tǒng)論,控制論,評(píng)判性思維,壓力與適應(yīng)理論,信息論,需要層次論,2020/8/31,8,(一) 系統(tǒng)論,概念: 系統(tǒng)是由若干要素按一定的結(jié)構(gòu)方式相互聯(lián)系成的具有特定結(jié)構(gòu)及功能的統(tǒng)一體。,2020/8/31,9,特 征:,集合性:由兩個(gè)或兩個(gè)以上的要素組成 相關(guān)性:系統(tǒng)與要素之間相互影響 目的性: 整體性:系統(tǒng)整體功能大于

3、各要素功能之和 層次性: 動(dòng)態(tài)性：,2020/8/31,10,系統(tǒng)分類:開放系統(tǒng)和閉合系統(tǒng),輸 入,系統(tǒng)的 轉(zhuǎn)換過程,輸 出 （物質(zhì)、能量、 信息）,（物質(zhì)、能量、 信息）,反饋,2020/8/31,11,護(hù)理程序開放系統(tǒng)示意圖, 護(hù)理程序是個(gè)開放系統(tǒng) 護(hù)理程序系統(tǒng)的運(yùn)行如下圖： 輸入 評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施 輸出 反饋 評(píng)價(jià),未達(dá)到預(yù)定目標(biāo),達(dá)到預(yù)定目標(biāo),2020/8/31,12,（二）控制論,重要概念-黑箱： 將“黑箱”方法引入到護(hù)理程序中，服務(wù)對(duì)象相當(dāng)于不打開的“黑箱”系統(tǒng)，通過觀察其外部功能、行為是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)行信息反饋，控制調(diào)節(jié)系統(tǒng)的再輸入，直到系統(tǒng)輸出的功能及行為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

4、。,2020/8/31,13,（三）其他,1. 需要理論 2. 壓力與適應(yīng)理論 3. 成長(zhǎng)與發(fā)展理論 4. 信息論 5. 解決問題論,2020/8/31,14,第二節(jié) 護(hù)理評(píng)估,一、概念 有組織地、系統(tǒng)地收集資料，并對(duì)資料進(jìn)行分析及判斷的過程。 評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、循環(huán)的過程，貫穿于護(hù)理程序的各個(gè)步驟，既是確立護(hù)理診斷和實(shí)施有效護(hù)理措施的基礎(chǔ)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的參考。,2020/8/31,15,二、護(hù)理評(píng)估的步驟和內(nèi)容,(一) 收集資料 1、資料的內(nèi)容 一般資料 生活狀況及自理程度 健康檢查 心理社會(huì)方面的資料,2020/8/31,16,2、收集資料的方法, 交談：主訴、既往史、心理狀態(tài)、情緒

5、觀察：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、 心理反應(yīng)等 健康評(píng)估：客觀資料 查閱：病例、護(hù)理記錄、文獻(xiàn)等,2020/8/31,17,3、資料的分類,(1) 依據(jù)資料來源劃分 主觀資料:病人對(duì)自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識(shí) 客觀資料:護(hù)理人員通過觀察、會(huì)談、體檢、實(shí)驗(yàn)等方法獲得的資料,2020/8/31,18,我今天感到煩悶 我不想吃東西 我覺的服藥后疼痛好多了 病人皮膚溫暖干燥，體溫38C 病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊 血壓下降、水腫、心臟雜音,2020/8/31,19,胸悶 心率110次/分，每分鐘早搏8次 神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味 解稀便每日2次，伴下腹脹痛 睡不好覺，頭昏,

6、2020/8/31,20,(2) 依據(jù)資料時(shí)間劃分,既往資料:與服務(wù)對(duì)象過去健康狀況有關(guān)的資料 現(xiàn)時(shí)資料:與服務(wù)對(duì)象現(xiàn)在發(fā)生疾病有關(guān)的資料,2020/8/31,21,4、資料的來源, 服務(wù)對(duì)象（第一資料來源） 家屬及重要影響人 其他醫(yī)務(wù)人員 服務(wù)對(duì)象的病歷和記錄 醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn),2020/8/31,22,（二）核實(shí)資料,1. 核實(shí)主觀資料 運(yùn)用客觀方法進(jìn)一步驗(yàn)證主觀資料。 2. 澄清含糊資料 對(duì)內(nèi)容不夠完整或不夠確切的資料，進(jìn)一步進(jìn)行取證和補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確性。,2020/8/31,23,1、按馬斯洛需要層次整理分類 生理需要 安全需要 愛及歸屬的需要 尊重與被尊重的需要 自我實(shí)現(xiàn)的

7、需要,2020/8/31,24,（三）整理資料,請(qǐng)判斷下列資料屬于哪一層次需要? 住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對(duì)環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔(dān)心住院會(huì)影響工作、學(xué)習(xí);便秘;思念家人,2020/8/31,25,2、按戈登的功能性健康型態(tài)分類,健康感知-健康管理型態(tài)、營養(yǎng)-代謝型態(tài)、排泄型態(tài)、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)型態(tài)、認(rèn)知-感知型態(tài)、休息-睡眠型態(tài)、自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)、角色-關(guān)系型態(tài)、性-生殖型態(tài)、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)、價(jià)值-信念型態(tài),2020/8/31,26,3、按NANDA人類反應(yīng)型態(tài)分類,2020/8/31,27,（四）分析資料,檢查有無遺漏 找出異常 找出相關(guān)因素和評(píng)估危險(xiǎn)因素,2020

8、/8/31,28,（五）記錄資料,所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論 記錄時(shí)避免使用模糊不清、無法衡量的詞語 資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯(cuò)別字,2020/8/31,29,病人疼痛嚴(yán)重 病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過” 大便正常 大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑 食量中等 每日主食6兩，早、中、晚各2兩,2020/8/31,30,第三節(jié) 護(hù)理診斷,一、護(hù)理診斷的概念及命名意義 護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是能通過護(hù)理職能達(dá)到。,2020/8/31,31,護(hù)

9、理診斷應(yīng)統(tǒng)一命名,1促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展 2. 有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的提高 3. 引導(dǎo)護(hù)理教育和研究向?qū)I(yè)化 方向發(fā)展 4促進(jìn)護(hù)理信息管理現(xiàn)代化,2020/8/31,32,二、護(hù)理診斷的發(fā)展歷史,弗吉尼亞弗爾（Virginia Fry）在1950年提出 二十年后，美國護(hù)士學(xué)會(huì)在1973年才正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用護(hù)理診斷 北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）起到了非常重要的作用,2020/8/31,33,三、護(hù)理診斷的組成部分,四部分組成： 名稱 定義 診斷依據(jù) 相關(guān)因素,2020/8/31,34,（一）名稱,是對(duì)服務(wù)對(duì)象健康問題的概括性描述。 采用NANDA提出的護(hù)理診斷名

10、稱 常用“改變、受損、缺陷、無效、低效”描述 例如：感知改變、皮膚完整性受損、自理缺陷、低效型呼吸形態(tài)等,2020/8/31,35,（二）定義,是對(duì)名稱內(nèi)涵的具體描述和解釋 借此與其它護(hù)理診斷相區(qū)別 例1：“清理呼吸道無效”：個(gè)體處于無法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài) 例2：“氣體交換受損”：個(gè)體處于肺泡與微血管之間的氧氣與二氧化碳交換降低的狀態(tài),2020/8/31,36,壓迫性尿失禁 個(gè)體處于在腹壓增加時(shí)即能排出少于50ml尿液的狀態(tài) 完全性尿失禁 個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測(cè)的排尿狀態(tài),2020/8/31,37,（三）診斷依據(jù), 是指作出該診斷的依據(jù) 通常是指患者被診斷

11、時(shí)必須存在的相 應(yīng)的癥狀、體征或有關(guān)病史資料 主要依據(jù) 次要依據(jù),2020/8/31,38,營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量,定義：個(gè)體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài) 診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進(jìn)食；病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣,2020/8/31,39,是指影響個(gè)體健康狀況、導(dǎo)致健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。 常見的有：病理生理、心理、治療、情景、 年齡因素,（四）相關(guān)因素,2020/8/31,40,一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂 手術(shù)后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時(shí)靜脈輸

12、液 環(huán)境嘈雜 年齡,2020/8/31,41,例1名稱: 語言溝通障礙,定義：個(gè)人處于社會(huì)交往中，使用或理解語言的能力低下，甚至喪失的狀態(tài) 診斷依據(jù) 主要依據(jù)： 不會(huì)通用語言； 說話和發(fā)音困難； 不會(huì)或不能說話 次要依據(jù)：口吃或發(fā)音含糊不清、聲音低弱；用語言表達(dá)思想有困難或措詞不當(dāng)； 說話不能成句；聽力差或?qū)β曇魺o反應(yīng),2020/8/31,42,名稱: 語言溝通障礙,相關(guān)因素：病理、生理因素： 情境因素：心理、社會(huì)因素 文化差異： 年齡因素：,2020/8/31,43,例2名稱: 活動(dòng)無耐力,定義：個(gè)體進(jìn)行日常活動(dòng)或其他活動(dòng)時(shí)生理耐受力降低的狀態(tài) 診斷依據(jù) 主要依據(jù)：活動(dòng)后疲乏無力 活動(dòng)后有異

13、常生理反應(yīng)（HR、R ） 次要依據(jù)：面色蒼白或紫紺； 眩暈、意識(shí)模糊； 心電圖顯示有心肌缺血或心律失常,2020/8/31,44,名稱: 活動(dòng)無耐力,相關(guān)因素： 病理、生理因素：慢性消耗性疾病等 使代謝能量消耗增加 情境因素：工作生活負(fù)擔(dān)過重、角色過多、缺乏休息 治療因素：長(zhǎng)期臥床 年齡因素：,2020/8/31,45,四、護(hù)理診斷的分類,（一）現(xiàn)存的：是指服務(wù)對(duì)象評(píng)估時(shí)正感到的不適或存在的反應(yīng)。 如：體溫過高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼,2020/8/31,46,（二）潛在的：,是指服務(wù)對(duì)象目前沒有發(fā)生問題，但因?yàn)槲ｋU(xiǎn)因素存在，如果不進(jìn)行預(yù)防處理非常有可能出現(xiàn)問題，用“有危險(xiǎn)的”描述。 如：有

14、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/ 有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱職的危險(xiǎn),2020/8/31,47,（三）健康的：,是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有的能進(jìn)一步提高健康水平的臨床判斷。 如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng),2020/8/31,48,（四）綜合的：,是指一組由某種特定的情境或事件所引起的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。 如：遷居應(yīng)激綜合征,2020/8/31,49,五、護(hù)理診斷的陳述結(jié)構(gòu)與方式,三要素：健康問題 P(Problem) 原因 E(Etiology) 癥狀或體征 S(Sign or symptom),2020/8/31,50,三部分陳述：三段式陳述(P+S+E) 二部

15、分陳述：二段式陳述(P+E) 一部分陳述：一段式陳述(P),2020/8/31,51,三部分陳述,三部分陳述：三段式陳述。 用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷（P+S+E） 例：氣體交換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān),2020/8/31,52,二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。 用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診斷(P+E) 例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān),2020/8/31,53,一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。 多用于健康的護(hù)理診斷(P) 例：母乳喂養(yǎng)有效,2020/8/31,54,六、護(hù)理診斷/合作性問題/醫(yī)療診斷,（一）合作性問題潛在并發(fā)癥(PC: potential complic

16、ation) 合作性問題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題。,2020/8/31,55,合作性問題的陳述方式： 潛在并發(fā)癥： 如 潛在并發(fā)癥：出血 也可簡(jiǎn)寫為： PC： 如 PC：電解質(zhì)紊亂,2020/8/31,56,2020/8/31,57,（二）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,項(xiàng)目,護(hù)理診斷,醫(yī)療診斷,臨床判斷的對(duì)象 對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問題 對(duì)個(gè)體病理生理變化 生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷 的一種臨床判斷,描述的內(nèi)容 個(gè)體對(duì)健康問題的反應(yīng) 一種疾病,決策者 護(hù) 士 醫(yī)療人員,職責(zé)范圍 在

17、護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行 在醫(yī)療范圍內(nèi)進(jìn)行,適應(yīng)范圍 個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問題 個(gè)體疾病,數(shù)量 往往有多個(gè) 一般情況下只有一個(gè),是否變化 隨病情的變化而變化 一旦確診則不會(huì)變化,2020/8/31,58,七、書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng), 所列護(hù)理診斷簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、規(guī)范 所列診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍能解決(部分解決) 一個(gè)診斷針對(duì)一個(gè)問題 應(yīng)指明護(hù)理活動(dòng)的方向，有利于制訂護(hù)理計(jì)劃 整體觀點(diǎn)，一個(gè)病人可有多個(gè)診斷，并動(dòng)態(tài)變化 避免使用易引起法律糾紛的詞句 避免價(jià)值判斷,2020/8/31,59,第四節(jié) 護(hù)理計(jì)劃,一、護(hù)理計(jì)劃的目的及意義1指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)2實(shí)現(xiàn)個(gè)體化護(hù)理3有利于護(hù)士之間的溝通4提供護(hù)理評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)5增

18、進(jìn)護(hù)患關(guān)系6提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平和能力,2020/8/31,60,二、護(hù)理計(jì)劃的種類,入院護(hù)理計(jì)劃 住院護(hù)理計(jì)劃 出院護(hù)理計(jì)劃,2020/8/31,61,三、護(hù)理計(jì)劃的過程,內(nèi) 容: 排列護(hù)理診斷的順序 確定預(yù)期目標(biāo) 制定護(hù)理措施 護(hù)理計(jì)劃成文,2020/8/31,62,（一）排列護(hù)理診斷的順序,當(dāng)病人出現(xiàn)多個(gè)護(hù)理診斷時(shí)，需要對(duì)護(hù)理診斷進(jìn)行排序，確定解決問題的優(yōu)先順序，根據(jù)問題的輕、重、緩、急安排護(hù)理工作。,2020/8/31,63,首優(yōu)問題：是指威脅病人生命、需要及時(shí)行動(dòng)、采取護(hù)理措施解決的問題。中優(yōu)問題：是指雖然不直接威脅病人的生命，但可能影響病人身心健康的問題。次優(yōu)問題：是指與此次發(fā)病關(guān)系

19、不大，不屬于此次疾病的反應(yīng)問題，這些問題并不重要，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。,2020/8/31,64,排列護(hù)理診斷順序時(shí)遵循的原則,1按照馬斯洛的人類基本需要層次學(xué)說進(jìn)行排列 2考慮服務(wù)對(duì)象的主觀需求 3排序不是固定不變 4關(guān)于潛在的問題與合作性問題,2020/8/31,65,（二）確定護(hù)理目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果),護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望病人達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。,2020/8/31,66,1目標(biāo)的種類,短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)。 長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。,2020/8/31

20、,67,24小時(shí)內(nèi)病人排出大便 2天內(nèi)病人能順利咳出痰液 化療期間病人不發(fā)生感染 營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量 半年內(nèi)體重下降12公斤 每月減輕2公斤 長(zhǎng)：7天后能夠自我護(hù)理人工肛門,2020/8/31,68,2目標(biāo)的陳述方式,主語 + 謂語 + 行為標(biāo)準(zhǔn) + 時(shí)間、條件狀語 主 語：指護(hù)理對(duì)象或他的一部分 謂 語：指護(hù)理對(duì)象將要完成的行為 行為標(biāo)準(zhǔn)：行為所要達(dá)到的程度 時(shí)間狀語：行為動(dòng)作的時(shí)間限定 條件狀語：行為動(dòng)作完成所具備的條件狀況,2020/8/31,69,目標(biāo)舉例,4天后 病人 借助雙拐 能行走 100m 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 條件狀語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 出院前 產(chǎn)婦 學(xué)會(huì) 給新生兒洗澡 評(píng)價(jià)時(shí)

21、間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn) 住院期間 病人的皮膚 保持 完整、無褥瘡 評(píng)價(jià)時(shí)間 主語 謂語 行為標(biāo)準(zhǔn),2020/8/31,70,3確定預(yù)期目標(biāo)的注意事項(xiàng), 主語是服務(wù)對(duì)象，而非護(hù)士；目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理措施 舉例： 每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解 用藥2h后，病人自訴疼痛減輕 出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡 出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡,2020/8/31,71,目標(biāo)應(yīng)具有明確的針對(duì)性；一個(gè)目標(biāo)只能針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)目標(biāo) 舉例：便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠 1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素 2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法 3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕 4、保證每12天

22、排便一次,2020/8/31,72,目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范疇， 服務(wù)對(duì)象所能達(dá)到 舉例 體溫過高：與肺部感染有關(guān) 目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常 發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加,2020/8/31,73,目標(biāo)應(yīng)具體，可測(cè)量、可評(píng)價(jià) 舉例： 1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng) 1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食 3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常 3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力,2020/8/31,74, 目標(biāo)應(yīng)有時(shí)間限制 關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo) 護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生 格式：并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理 潛在并發(fā)癥：出血 目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血（錯(cuò)） 護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救,2020/8/31,

23、75,制定目標(biāo)練習(xí),住院期間預(yù)防肺部感染 住院期間無肺部感染發(fā)生 一周后情緒穩(wěn)定 一周內(nèi)恐懼感消失,能平靜獨(dú)處,配合護(hù)理 一周內(nèi)使患者呼吸改善 一周內(nèi)咳痰停止,呼吸平穩(wěn),20次/分 三日內(nèi)體重增加1kg 一周內(nèi)體重增加0.5kg 三日內(nèi),學(xué)會(huì)自我保健 三日內(nèi),能描述術(shù)后咳嗽的意義,能較好地完成有效咳嗽,2020/8/31,76,（三）制定護(hù)理措施,是有助于實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)及其具體實(shí)施方法。 1、種類：（1）依賴性護(hù)理措施： 是指護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)理活動(dòng)。 如給藥、輸液、輸血、膳食等活動(dòng)。,2020/8/31,77,（2）合作性護(hù)理措施：是指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理活動(dòng)。 （3）獨(dú)立

24、性護(hù)理措施：護(hù)士運(yùn)用護(hù)理知識(shí)和技能可獨(dú)立完成的護(hù)理活動(dòng)。,2020/8/31,78,2、制訂護(hù)理措施的注意事項(xiàng),1）.必須具有一定的科學(xué)依據(jù)； 2）.護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性； 3）.應(yīng)切實(shí)可行、因人而異； 4）.應(yīng)明確、具體、全面； 5）.保證服務(wù)對(duì)象的安全； 6）.鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象參與制定護(hù)理措施。,2020/8/31,79,（四）書寫護(hù)理計(jì)劃, 護(hù)理計(jì)劃： 將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施等信息按一定規(guī)格組合成的文件 護(hù)理計(jì)劃格式： 多采用表格式、 各機(jī)構(gòu)格式不一 護(hù)理計(jì)劃書寫注意： 體現(xiàn)個(gè)體性、 體現(xiàn)動(dòng)態(tài)性,2020/8/31,80,第五節(jié) 護(hù)理實(shí)施,一、實(shí)施的過程 實(shí)施前思考,2020/8/31,81,

25、思考,何時(shí)做 When,何地做 Where,怎么做 How,誰去做 Who,做什么 What,2020/8/31,82,護(hù)理實(shí)施前準(zhǔn)備,分析所需知識(shí)和技能,重新 評(píng)估,審閱和修改護(hù)理計(jì)劃,分析所需知識(shí)和技能,預(yù)測(cè)并發(fā)癥及預(yù)防,組織 資源,二、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的技能與方法,（一）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃所需的技能 1認(rèn)知能力 2人際交往能力 3護(hù)理技術(shù)能力 （二）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的方法 操作、管理、教育、咨詢、記錄與報(bào)告,2020/8/31,83,三、護(hù)理實(shí)施的動(dòng)態(tài)記錄,（一）護(hù)理記錄的內(nèi)容 實(shí)施護(hù)理措施后患者和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果 服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化 所采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施 患者身心需要及其滿足情況 各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià) 患者對(duì)治療、護(hù)理的反應(yīng),2020/8/31,84,三、護(hù)理實(shí)施的動(dòng)態(tài)記錄,（一）護(hù)理記錄的內(nèi)容 實(shí)施護(hù)理措施后患者和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果 服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)的新的健康問題與病情變化 所采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施 患者身心需要及其滿足情況 各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià) 患者對(duì)治療、護(hù)理的反應(yīng),2020/8/31,85,（二）護(hù)理記錄的方法,記錄要求： 簡(jiǎn)明 客觀 精確 完整 清晰 及時(shí),2020/8/31,86,記錄格式：,1以問題為中心的記錄（POR） 2要點(diǎn)記錄表格