第九章 賠款計算及案卷制作.ppt

1、第九章 賠款計算及案卷制作,主要內(nèi)容,第一節(jié) 保險責任確定及費用審核 第二節(jié) 索賠的基本程序 第三節(jié) 理賠案卷的制作和管理 第四節(jié) 案例,第一節(jié) 保險責任確定及費用審核,一、保險責任的確定 保險責任確定的依據(jù)： 現(xiàn)場查勘記錄及查勘報告 事故責任認定書 事故損害賠償調(diào)解書 保險責任確定的目的： 確定賠案是否屬于保險責任范圍和賠償范圍,1.責任審定的主要內(nèi)容 （1）審定是否屬于保險責任的范圍：審定發(fā)生的損失是否由保險條款所規(guī)定的自然災(zāi)害或意外事故所引起。 （2）審定是否在保險有效期內(nèi)。 （3）審定是否屬于第三者責任。 （4）審定被保險人所提供的單證。,保險單，出險通知書，保險車輛事故證明、責任認定

2、書，有關(guān)修理費用及施救費用的發(fā)票及其清單，涉及第三者財產(chǎn)損失、人員傷亡的證明,2.責任審定的注意事項 （1）要依法履行保險合同的條款。 （2）熟悉法規(guī)條款，實事求是地審核定性。 3.審定中應(yīng)注意掌握的問題 （1）貨車拖帶掛車發(fā)生第三者責任的掌握。 （2）搶救車輛不慎造成他人財務(wù)損毀，示為合理費用。 （3）對于合理的施救損失，承擔賠償責任。 （4）參加施救的車輛又出險。 （5）第三者責任的認定。 （6）車輛損失擴大部分不賠償。,4.臨界于保險責任與責任免除之間的責任確定 （1）出險后未能及時報案就私自決定修理，然后報案要求賠償，保險人不負賠償責任 （2）由于機械故障造成保險車輛出險 （3）保險車

3、輛出險后駕駛員逃離或離開事故現(xiàn)場 （4）造成保險車輛損失的第三者下落不明 （5）公安交警在事故處理調(diào)解書中的損害賠償超出規(guī)定 （6）保險車輛事故的修理費用接近或高出保險標的實際價值 （7）事故裁決書對肇事雙方責任未明確分攤比例 （8）私了責任處理不賠,5.審定被保險人所提供的單證 （1）索賠單證必須真實可靠 （2）索賠單證必須齊全有效 包括以下幾種類型的事故： 1）撞車事故 2）致人傷殘事故 3）致人死亡事故 4）失竊事故 5）火災(zāi)事故 6）車上責任事故,二、損失費用的審核 1.損失費用的核定原則及內(nèi)容 （1）對機動車輛估損單進行復核 （2）施救費審核 1)滅火器材費用 2）雇用吊車、拖車費用

4、 3）救車費用 4）進口車或特種車移送費用 5）雇人看守車費用 （3）第三者人身傷亡的損害賠償費用的審核 1）醫(yī)療費 2）誤工費 3）住院伙食補助費 4）護理費 5）殘疾者生活補助費 6）殘疾用具費 7）喪葬費 8）死亡補償費 9）被撫養(yǎng)人生活費 10）交通費 （4）賠案中常見的間接費用和不合理費用不賠,2.損余物資處理 機動車輛碰撞造成車上所載貨物或第三者物資財產(chǎn)的損壞，應(yīng)對損壞物資鑒定并核定損失費。 對損余物資的處理辦法： （1）對于不需要再加工或一時不能處理或修復的，可在當時作價折算，由被保險人自行處理。 （2）對于能及時加工整理或修復的，可在修復后作價折歸被保險人，由被保險人降價銷售處

5、理，有關(guān)修復、檢測費用由保險公司承擔。 （3）損余物資雖有殘余價值，但被保險人已無法利用時，可共同協(xié)商作價轉(zhuǎn)售他人或其他單位。 （4）如果被保險人確實無法自行處理或折價無法協(xié)商一致的，保險人也可收回損壞物資，另行處理。,第二節(jié) 索賠的基本程序,一、報案、定損和修理 1.通知出險和提出索賠要求 （1）本地出險，填寫機動車出險登記表、機動車輛保險出險通知書、機動車輛保險索賠須知。 （2）外地出險，向當?shù)叵鄳?yīng)的保險公司報案，并通知承保的保險公司。 （3）保險車輛被盜，向當?shù)毓残虃刹块T報案，通知保險公司并索取出險通知書。,2.合理施救，保護事故現(xiàn)場 3.接受保險人的檢驗 4.查勘與定損 5.事故車輛

6、的修理,二、索賠時應(yīng)提供的單證 1.基本單證 （1）證明保險標的或當事人身份的原始文件 保險單正本，已繳納保險費憑證，車輛行駛證 當事人的身份證，駕駛證復印件 （2）證明保險事故的有關(guān)文件 出險通知書，保險事故調(diào)查檢驗報告 事故責任認定書，事故調(diào)解書 火災(zāi)證明 盜搶案件證明 氣象證明,2.保險車輛施救、修理單證 （1）現(xiàn)場及車損照片、施救保護費用清單，修理估價單等。 （2）汽車維修業(yè)專用發(fā)票。 （3）定損單、結(jié)算清單、修理材料清單 3.第三者賠償費用的有關(guān)單證 （1）對第三者的賠償費用清單、第三者財產(chǎn)損失賠款收據(jù)、賠款委托書等。 （2）現(xiàn)場照片、財產(chǎn)損失清單、損害鑒定證明。,（3）修車發(fā)票。

7、（4）誤工費、護理費、贍撫養(yǎng)費等證明。 （5）醫(yī)藥費憑證、治療診斷書。 （6）傷殘鑒定書。 （7）事故中死亡者的死亡證明書。 （8）其他證明材料。,三、領(lǐng)取賠款 1.領(lǐng)取賠款時被保險人應(yīng)提供出險登記表、被保險人身份證、公章、取款人身份證。 2.向保險人開具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書 對于涉及第三者賠償責任時應(yīng)向保險人開具轉(zhuǎn)移其向第三者索賠權(quán)給保險人的書面轉(zhuǎn)讓文件 在推定保險標的全損的情況下，出具轉(zhuǎn)移保險標的的一切權(quán)利給保險人的書面文件 3.確認賠償金額、領(lǐng)取保險賠款,四、索賠時應(yīng)注意的問題 （1）保險車輛發(fā)生損失是第三方造成的，應(yīng)由其負責賠償，被保險人應(yīng)先向第三方索賠。 （2）如果事故屬于單方性質(zhì)，在及時報案

8、并經(jīng)承保公司現(xiàn)場查勘后，可不必提供事故證明。 （3）保險車輛被盜，被保險人應(yīng)辦理被盜車輛的封檔手續(xù)。 （4）保險索賠必須在索賠時效內(nèi)提出，超過時效不提出索賠，視為放棄權(quán)利。,五、當事人在索賠和理賠中的權(quán)利和義務(wù) 1.被保險人 權(quán)利索賠權(quán) 義務(wù)： 發(fā)生保險事故的通知義務(wù) 施救的義務(wù) 提供索賠單證的義務(wù),2.保險人 權(quán)利： 調(diào)查權(quán) 代位求償權(quán) 分攤權(quán) 義務(wù)： 及時正確理賠,第三節(jié) 理賠案卷的制作和管理,一、理賠案卷制作 1.編制損失計算書 理賠人員完成保險責任的確定、損失費用的審核后，應(yīng)按理賠計算原則及方法，編制機動車輛損失計算書。 (1)有關(guān)證明和單證材料要齊全 (2)是支付賠款的正式憑證,2.

9、賠案綜合報告書 賠案綜合報告是對一個賠案整個處理過程簡明扼要的文字表述，要求文字表達準確、簡練，內(nèi)容要全面。任何人(包括賠案復核人、審核人)看了賠案綜合報告后，能夠?qū)ΡｋU標的的承保情況、事故發(fā)生情況、保險責任確定以及損失費用核定情況有所了解，并能清楚整個賠案處理是否準確合理。,賠案綜合報告書包含的要素： (1)保險標的承保情況 (2)事故情況 (3)保險責任確定情況 (4)損失費用核定情況 (5)賠款分項計算情況及總賠款數(shù) 賠案綜合報告一般情況下要求全用文字表述，但對一些基本通用情況，如保險標的的承保情況及事故處理情況中的事故發(fā)生時間、地點、事故類型等，可采用表格形式，其他要素則采用文字表述形

10、式。,3.賠案材料的整理與裝訂 (1)賠案審批單。 (2)賠案綜合報告書及賠款計算書； (3)出險通知書。 (4)汽車保險單抄件。 (5)保險車輛出險查勘記錄(現(xiàn)場查勘報告)。 (6)事故責任認定書、事故調(diào)解書或判決書及其他出險證明文件。 (7)保險車輛損失估價單(含附加車上責任險損失估價單)。 (8)第三者責任損失估價單(車、物)。,(9)事故損失照片(含事故現(xiàn)場照片、車輛損失照片、物資損壞照片)。 (10)損失技術(shù)鑒定書或傷殘鑒定書(含病歷、診斷證明)。 (11)有關(guān)原始單據(jù)(要求分類排列)： 車輛修復原始發(fā)票及修理廠修理清單； 車輛施救票據(jù)； 物資損壞修復費用票據(jù)； 人員受傷醫(yī)療票據(jù)；

11、其他賠償費用票據(jù)。 (12)賠款收據(jù)。 (13)權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。 (14)其他有關(guān)證明、材料。,案卷裝訂時，原始單據(jù)、照片一律要求貼在粘貼單上，要排列整齊有序。各種材料每頁應(yīng)在其右上角空白處依序編號。案卷目錄應(yīng)能反映出案卷內(nèi)各種材料的數(shù)量(特別是原始票據(jù)數(shù)量)，做到編排有序，目錄清楚。案卷裝訂應(yīng)按各保險公司有關(guān)檔案裝訂的規(guī)定進行，案卷裝訂要整齊牢固、美觀大方。,二、理賠案卷的管理 理賠案卷應(yīng)做到一案一檔，防止一檔多案。理賠案卷在入檔之前，理賠內(nèi)勤人員要認真進行“理賠檔案保管登記簿”登記。 登記的主要內(nèi)容有：歸檔日期，案卷序號，賠案編號，被保險人姓名等。登記簿要指定內(nèi)勤人員專人管理，便于查找調(diào)閱案卷

12、。 案卷管理是一項長期、細致的工作，應(yīng)指定專人負責管理。通常當案卷整理、裝訂完畢并分類編號登記后，應(yīng)按類號裝盒歸檔，有序陳放，并按業(yè)務(wù)檔案的管理規(guī)定進行妥善管理。,第四節(jié) 案 例,案例一 甲、乙兩車都在某保險公司投保了汽車損失險，兩車均按保險價值投保，保險金額都為4萬元。兩車在不同事故中出險，且均被承保的保險公司推定全損。甲車投保時為新購車輛，即其實際價值與保險金額相等，殘值作價2000元；乙車投保時該車已使用了兩年，出險當時實際價值確定為32000元，殘值作價1000元。試核定兩車的損失。 解：甲車損失=保險金額-殘值=40000-2000=38000(元) 乙車損失=實際價值-殘值=320

13、00-1000=31000(元),案例二 甲、乙兩車發(fā)生嚴重碰撞事故，甲車被推定全損，該車在某保險公司投保，車輛損失險保險金額為8萬元，出險時車輛實際價值被確定為6.5萬元，殘值作價3000元。根據(jù)交通事故處理機關(guān)認定甲方負主要責任，承擔70%的事故損失。試計算保險公司應(yīng)支付甲車車輛損失險的賠款。 解：甲車車損保險賠款=(實際價值-殘值)按責任分擔損失的比例（1-免賠率) =(65000-3000)70%（1-15%)=6200070%85%=36890(元),案例三 某保險車輛的保險金額40000元，車上載運貨物價值30000元，發(fā)生屬保險責任范圍內(nèi)的單方事故，保護與施救費用共支出1000元

14、。試計算應(yīng)賠付的施救費用。 解：保險車輛施救費賠款=100040000/(40000+30000)=571.43(元),案例四 甲車投保了車輛損失險及第三者責任險(限額5萬元)，在保險有效期內(nèi)出車時，因霧大路滑，超速且占道行駛，與對面駛來的乙車相撞，造成對方車輛損壞嚴重，駕駛?cè)耸苤貍?，?jīng)交通事故處理機關(guān)現(xiàn)場查勘認定，甲車負全部責任。甲車投保的保險公司經(jīng)對乙車查勘定損核定車輛損失為4萬元，乙車駕駛?cè)俗≡横t(yī)療費15000元，其他費用(護費、營養(yǎng)費、誤工費等)按規(guī)定核定為5000元。以上兩項，交通事故處理機關(guān)裁定甲車(即被保險人)應(yīng)承擔賠償費用為6萬元，已超過第三者責任險賠償限額，試計算甲車保險公司

15、應(yīng)賠付甲車第三者責任險的賠款金額。,解：保險賠款=賠償限額（1-免賠率)=50000（1-20%)=40000(元) 假如甲車造成乙方的損失恰好是50000元，則甲車保險公司應(yīng)付甲車賠款數(shù)為： 保險賠款=被保險人應(yīng)負賠償金額（1-免賠率)=50000（1-20%)=40000(元) 假如甲車造成乙方的損失應(yīng)負賠償金額是40000元，則甲車保險公司應(yīng)付甲車賠款數(shù)為： 保險賠款=被保險人應(yīng)負賠償金額（1-免賠率)=40000（1-20%)=32000(元),案例五 甲、乙兩車在行駛中不慎發(fā)生嚴重碰撞事故。經(jīng)查證，兩車均投保了車損險和第三者責任保險，其中甲車車損險保險金額為3萬元，新車購置價為5萬元

16、，第三者責任險限額為5萬元；乙車車損險保險金額為8萬元，保險價值為8萬元，第三者責任險限額為5萬元。經(jīng)交通事故處理機關(guān)現(xiàn)場查勘分析認定甲車嚴重違章行駛，是造成本次事故的主要原因，應(yīng)承擔本次碰撞事故的主要責任，負擔本次事故損失費用的70%。乙車措施不當，負本次事故的次要責任，負擔本次事故損失費用的30%。,經(jīng)甲、乙雙方保險公司現(xiàn)場查勘定損核定損失如下：甲車：車損為2萬元，駕駛?cè)俗≡横t(yī)療費1萬元，按規(guī)定核定其他費用(護理費、誤工費、營養(yǎng)費等)2000元。 乙車：車損為45000元，駕駛?cè)怂劳?，按?guī)定核定費用為25000元(含死亡補償費、被撫養(yǎng)人生活費)，一乘車人受重傷致殘，其住院醫(yī)療費為2萬元，按

17、規(guī)定核定其他費用為25000元(護理費、誤工費、營養(yǎng)費、傷殘補助費及被撫養(yǎng)人生活費)。以上兩車總損失費用為：147000元，按交通事故處理機關(guān)裁定。,甲車應(yīng)承擔賠償費用為：14700070%=102900(元)乙車應(yīng)承擔賠償費用為：14700030%=44100(元)試計算雙方保險公司按保險責任應(yīng)支付的保險賠款。試計算雙方保險公司按保險責任應(yīng)支付的保險賠款。,解：甲車承保公司應(yīng)支付甲車賠款 車損險保險賠款=車輛核定損失按責任分擔的比例（保險金額/保險價值)（1-免賠率)=2000070%（30000/50000)（1-15%) =14000（30000/50000)（1-15%)=840085%=7140(元) 第三者責任保險賠款 甲車應(yīng)承擔乙車的賠償費用為： (45000+25000+20000+25000)70%=80500