室性心律失常治療.ppt

1、室性心律失常治療進展,更多內(nèi)容歡迎蒞臨天馬行空官方博客：,前 言,室性心律失常（VA）是最常見的心律失常之一，它可引起心臟驟?；蛐呐K猝死，危及患者生命。 90年代初心律失常抑制試驗（CAST）發(fā)現(xiàn)，控制VA與死亡率明顯分離，即應用類抗心律失常藥物后VA減少，但死亡率卻明顯上升，這可能與其負性變力性和促心律失常作用有關。,CAST試驗 CAST-1: 死亡原因 英卡胺/氟卡胺 安慰劑 （n=730) (n=725) 心律失常或心跳驟停 33（4.5%） 9（1.2%） 其他心源性 14 （1.9%） 6（0.8%） 非心源性 9 （1.2%） 7（1.0%） 總死亡 56（7.3%） 22（3.

2、0%）,英卡胺、氟卡胺組治療VA有效率分別為83%和79%，優(yōu)于安慰劑組的37%。 英卡胺/氟卡胺組由心律失常所致死亡或心臟驟停相對危險性是對照組的2.46倍（1.6 4.36，95%的可信限），而總死亡率相對危險性是對照組的2.38倍（1.59 3.57）。,CAST-： 心梗后患者隨機分成莫雷西嗪組（665例）和安慰劑對照組（660例），服藥2周莫雷西嗪組死亡率2.3%（17/665例），比對照組的0.3%（3/660例）顯著增高，故提前終止試驗。長程（18個月）服藥觀察發(fā)現(xiàn)不改變預后。,1993年Teo等回顧了138個心梗后預防性 使用抗心律失常藥物隨機安慰劑對照試驗（98 000例患者

3、），其中51個試驗共23，229例患者使用類抗心律失常藥物。 分類 試驗 例數(shù) 藥物 A 16 6582 奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙 吡胺、莫雷西嗪 B 32 14，013 利多卡因、托卡因、苯妥因鈉、 美西律、安搏律定 C 6 2538 英卡胺、氟卡胺 聯(lián)合 3 奎尼丁、雙異丙吡胺、美西律,薈萃分析發(fā)現(xiàn)，類抗心律失常藥物顯著增加心肌梗死后患者的病死率，但危險程度有所不同，A和B類藥物有預后不利影響的趨勢，C類藥物顯著增加死亡的風險。,室性心律失常的危險分層,目前主要根據(jù)患者室性心律失常和相關臨床情況及預后意義將VA分為三大類： 1）良性室性心律失常 2）有預后意義的室性心律失常 3）惡性或致

4、命性室性心律失常,對于非持續(xù)性室性心律失常，包括室性早搏（VPC），短陣VT（NSVT）危險分層，需根據(jù)有無器質(zhì)性心臟病，左心功能狀況等作出判別。 1）無器質(zhì)性心臟病，左室功能正常的VA者 10年死亡率4%； 2）心梗后人群伴VPC或NSVT 心臟性死亡率增加3倍，年死亡率4%； 3）發(fā)生在心衰，心肌病患者中 心臟死亡率顯著增加。,室性心律失常的治療,藥物治療,良性室性心律失常： 無器質(zhì)性心臟病的VPC或NSVT。 無與心律失常相關癥狀者： a 不必用抗心律失常藥物； b 充分向病人說明預后良好，解除緊張心理。,有與心律失常相關的癥狀者： a 消除心理緊張; b 首選阻滯劑，也可用普羅帕酮、美

5、西律、莫雷西嗪等; c 不宜使用臟器毒性或不良反應較大的藥物，如奎尼丁、索他洛爾、胺碘酮 。,治療的評價： 以減輕或消除癥狀為判斷標準。,有預后意義的室性心律失常： 主要指器質(zhì)性心臟病患者的VPC或NSVT 不宜用類抗心律失常藥物，而應對基礎心 臟病進行治療。,急性左心衰竭患者： 盡快控制心力衰竭； 注意查找和糾正低鎂、低鉀、洋地黃中毒等原因。 慢性充血性心力衰竭患者： 使用ACEI類藥物、利尿劑、洋地黃和阻滯劑 。,急性心梗者： 盡快實施再灌注治療 溶栓、PTCA及支架等； 再灌注性VPC或加速性室性自主心律 不必使用抗心律失常藥物； 引起血流動力學不穩(wěn)定的頻發(fā)VPC或NSVT 利多卡因等。

6、,陳舊性心梗： 使用硝酸酯類、阿斯匹林、受體阻滯劑、 ACEI等 左心功能不全者： 使用ACEI、AT1受體拮抗劑 左室射血分數(shù)明顯降低或嚴重心衰頻發(fā)NSVT 胺碘酮,對器質(zhì)性心臟病如需應用類抗心律失常藥物，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進行嚴密的心電監(jiān)護，注意QT間期的延長、新近出現(xiàn)的心律失常，還要注意防止和糾正低鉀、低鎂血癥，及時處理心肌缺血，控制嚴重高血壓，以免發(fā)生嚴重副作用。,惡性室性心律失常 指有血流動力學異常的持續(xù)性室速（SVT） 和/或室顫（VF）。 病因治療。 如患者有嚴重血流動力學異常，低血壓、休克、急性心力衰竭，反復發(fā)生VT/VF者,電擊復律后選用ICD治療。 ICD

7、治療。應為首選治療。,抗心律失常藥物治療：,類：不改善預后，增加有器質(zhì)性心臟病 VA者 死亡率。 類（受體阻滯劑）： 降低心梗后和慢性心 衰病人猝死和總死亡率 。,類： 胺碘酮減少心梗后和慢性心衰患者心性猝死的 風險，但不減少總死亡率。 類：維拉帕米，對以下患者治療有效： 伴極短聯(lián)律間期的多形性室速 左室特發(fā)性室速 右室流出道室速,若暫時無條件行ICD治療者，可選用胺碘酮或索他洛爾治療，胺碘酮可采用快速負荷量法，索他洛爾不宜用于有明顯血流動力學變化、需要快速足量用藥的患者。,非藥物治療： 外科手術 ICD RFCA,外科手術治療： 冠心病心臟室壁瘤并VT 致心律失常右室發(fā)育不良 心臟移植,IC

8、D治療： 對有危及生命的VF和/或SVT的高危患者，不但能夠顯著降低患者心臟性猝死的發(fā)生率，也能降低總死亡率，療效明顯優(yōu)于其他治療，包括抗心律失常藥物治療，故 ICD治療應是這類患者的首選治療。,研究證實,植入ICD后年猝死率為1%- 2%,遠遠低于未植入ICD患者15%-25% 的發(fā)生率。,1998年ACC/AHA專家委員會制定并公布了ICD治療的適應征指南，我國將該指南作為ICD植入的適應征指南。,1998年ACC/AHA關于ICD治療的適應征指南：,類（意見統(tǒng)一的必需適應征）。 類（需要的適應征，但尚有不同意見）。 A類: 多數(shù)意見認為必需。 B類：不同意見同時存在。 類（非適應癥或禁忌

9、癥）。,迄今為止, 已有20余萬例心臟驟停和心臟性猝死的高?；颊呓邮芰薎CD治療。我國植入ICD的病例中絕大多數(shù)為第一類適應癥，總有效率達91.3%-100%。由于多種原因的限制，我國植入ICD數(shù)量遠遠少于實際需要，有適應癥的病人還得不到治療，仍有猝死的危險，其主要原因是價格昂貴，多數(shù)病人負擔不起。另外一個原因是醫(yī)務人員對ICD缺乏足夠的認識。,RFCA： 特發(fā)性VT（IRVT和ILVT） 心動過速起源的準確定位。 靶點標測方法: 體表12導聯(lián)ECG 心內(nèi)標測： 采用心內(nèi)起搏和心內(nèi)激動標測法。,采用溫控消融方式對消融的安全性及效果的判斷有幫助。消融終止VT或頻發(fā)VPC后,作鞏固放電，宜覆蓋有效

10、靶點周圍23mm，重復剌激不再誘發(fā)VT或同形態(tài)室早，作為消融成功的標志。,器質(zhì)性心臟病VT： 以缺血性心臟病和心肌病VT多見。 機制：在瘢痕周圍或瘢痕之間的心肌折返激動所致，有多條折返通道或多個傳導出口。 標測方法：拖帶技術，VT時記錄舒張中、晚期電位來確定相關折返通道。,據(jù)統(tǒng)計無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性VT成功率達95%，束支折返性VT亦超過90%，而有器質(zhì)性心臟病的VT，特別是發(fā)生于心肌梗死后的患者，RFCA的成功率僅50%左右，且復發(fā)率高。,展 望,隨著心肌細胞電生理的發(fā)展，有望開發(fā)新的抗心律失常的藥物。 ICD 進一步改善ICD的心律失常識別算法，提高ICD對心律失常識別的靈敏性和特異性，以發(fā)