《循證醫(yī)學(xué)》課件：6﹣病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價

1、病因?qū)W及危險因素研究證據(jù)的評價,浙江大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)科 余運(yùn)賢,單個研究證據(jù)的真實(shí)性的評價,研究開始的時候： 研究目標(biāo)人群是什么？ 如何定義人群？ 人群是否選擇得當(dāng)？ 如何分組？研究過程： 研究對象從頭到尾處理方法是否一致？ 所有研究對象是否完成研究？ 研究結(jié)束： 結(jié)局的測量是否合理，盲法或客觀？ 結(jié)果分析是否得當(dāng)？,系統(tǒng)評價的真實(shí)性,文獻(xiàn)的查找是否全面？ 電子資源數(shù)據(jù)庫是否全面？ 是否結(jié)合手工檢索其它數(shù)據(jù)庫？ 是否聯(lián)系該領(lǐng)域的專業(yè)人員？ 文獻(xiàn)發(fā)表的語言限制？ 個研究的質(zhì)量評價？ 研究者是否采用了合適的標(biāo)準(zhǔn)來評價論文的質(zhì)量？,治療性研究的真實(shí)性評價,研究開始的時候： 病

2、人是否隨機(jī)分組？ 隨機(jī)是否隱藏？ 組間基線是否可比？ 研究過程： 病人的隨訪時間是否足夠長，是否完成？ 是否根據(jù)隨機(jī)分組的病人進(jìn)行分析？ 其它： 在治療的過程中是否采用盲法？ 除了處理因素外，其他因素的處理在組間是否相等？,病人分組是否隨機(jī)？,根據(jù)觀察性研究發(fā)現(xiàn)激素替代治療（HRT）能夠降低有冠心?。–AD）病史的絕經(jīng)后婦女再發(fā)CAD風(fēng)險。 臨床實(shí)驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn)，HRT沒有降低CAD病史的絕經(jīng)后婦女再發(fā)CAD風(fēng)險。 另有研究發(fā)現(xiàn)HRT對原發(fā)CAD的預(yù)防也是無效的。,觀察性研究與實(shí)驗(yàn)性研究為什么有區(qū)別？,觀察性研究中，病人和醫(yī)生的傾向會導(dǎo)致病人是否接收治療 例如：并發(fā)的其它疾病、其它治療的使用、個體的

3、信念、疾病或癥狀的嚴(yán)重程度會影響病人和醫(yī)生的決定，同時這些因素也會影響結(jié)局的結(jié)果；如果這些因素在組間不平衡就會得出不同的結(jié)論。 實(shí)驗(yàn)性研究中采用隨機(jī)分組，使得這些因素在組與組之間平衡。,隨機(jī)隱藏,隨機(jī)隱藏是指臨床醫(yī)生或研究人員不知道下一個病人給予哪一種治療方案。 避免有意或無意的處理帶來的偏倚。 可能將一部分病人排除在ta認(rèn)為不合適的處理組。 文章經(jīng)常不會直接提及隨機(jī)隱藏，但如果是通過電話或其它系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)的，認(rèn)為分配是隱藏的。,基線是否可比？,隨機(jī)并非一定均衡，尤其是小樣本研究。 基線數(shù)據(jù)在不同組之間存在差異可能是因?yàn)榕既恍浴?最終的結(jié)果是否調(diào)整這些不均衡的變量。 同時可以比較調(diào)整與不調(diào)整結(jié)

4、果是否一致。,循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五步曲,1、確定擬弄清的問題,人群/病人,干預(yù)措施,比較,結(jié)局指標(biāo),2、全面查找證據(jù),檢索策略,電子檢索,手工檢索,3、嚴(yán)格評價證據(jù),真實(shí)性,重要性,實(shí)用性,4、做出臨床決策,危險明確且巨大：立即脫離,證據(jù)有限但有好的備用：使用備用方案,尚無證據(jù)：建議進(jìn)一步研究,5、后效評價、與時俱進(jìn),Evidence is never enough,不斷更新,終身教育,那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。,Lilienfeld AM.（1920-1984） 約翰.霍普金斯大學(xué) 流行病學(xué)教授,病因定義,病因性研究基本概念

5、,病因?qū)W研究是尋找疾病的病因或治療措施的副作用、各種病因因素的相互關(guān)系以及它們對疾病發(fā)生發(fā)展的影響。,（暴露因素）,病因?qū)W 研究早期,危險因素,不確定,不同程度的因果關(guān)系,不良反應(yīng)的研究實(shí)質(zhì)上也是病因?qū)W研究,病因與危險因素的區(qū)別,病因?qū)W研究是臨床上診斷、預(yù)防和治療疾病的基礎(chǔ)，因此具有重要的臨床意義。 傳染病是單因性疾病，而許多慢性非傳染病是多因性疾病，如動脈粥樣硬化是由多重危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和肥胖等)綜合作用所致。 危險因素是指那些受其暴露后患病危險性增加的因素。危險因素與病因之間并非是完全的因果關(guān)系，它存在一個概率，同時多種危險因素具有相互作用。,病因模型,舊類型 純動因

6、論 忽視環(huán)境因素和機(jī)體（宿主）自身的因素 條件論 忽視了機(jī)體（宿主）自身的因素 單純生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn) 忽視了心理和社會因素,新類型 生態(tài)學(xué)模型 流行病學(xué)三角 輪狀模型 疾病因素模型 病因網(wǎng)模型,病因模型,病因模型,生態(tài)學(xué)模型 將機(jī)體與環(huán)境作為一個整體來考慮 分類,流行病學(xué)三角,動因,宿主,環(huán)境,輪狀模型,圖10-1 流行病學(xué)三角,生 物 環(huán) 境,遺傳 內(nèi)核,社 會 環(huán) 境,宿主,理 化 環(huán) 境,圖10-2 輪狀模型,社會經(jīng)濟(jì)因素,疾病,圖10-3 疾病因素模型,疾病因素模型,特點(diǎn) 病因分類操作性強(qiáng) 較強(qiáng)的實(shí)踐指導(dǎo)意義 沒有動因確定的困難 層次 外圍的遠(yuǎn)因-疾病的預(yù)防 致病機(jī)制的近因-疾病的診治,疾

7、病因素模型,病因網(wǎng)模型,根據(jù)生態(tài)學(xué)模型或疾病因素模型提供的框架可以尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯(lián)系，按時間先后聯(lián)接起來就構(gòu)成一條病因鏈，多個形成病因網(wǎng)（web of causation）。,表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能很好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系,因果聯(lián)接方式,F R,R1,R,F1,F2,F3,F,R2,R3,F1,F2,F3,R3,R2,R1,單因單果,多因單果,單因多果,多因多果,Robert Koch (1843-1910),確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌 1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎 確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性 確定微生物為致病因子時，Robert-Koch提出4條原則：,單因

8、單果,一因多果,吸煙,慢性支氣管炎,冠心病,肺癌,多因單果,肺癌,多因多果,肺癌,支氣管炎,直接病因和間接病因,結(jié)核病 直接病因：結(jié)核桿菌 間接病因：居住擁擠、營養(yǎng)不良、遺傳因素,證據(jù)評價的三個方面,文獻(xiàn)按照病因?qū)W研究文獻(xiàn)評價原則進(jìn)行評價，判斷其設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)，有無偏倚，結(jié)論是否可信，判斷預(yù)后研究結(jié)果的真實(shí)性(validity)； 在對文獻(xiàn)結(jié)論的真實(shí)性感到滿意后，應(yīng)對其臨床重要性進(jìn)行評價； 如所得結(jié)論既有真實(shí)性，又有臨床重要意義，則評價它的臨床實(shí)用性(applicability)，看是否適用于自己的臨床病人,對 照 隨 機(jī) 盲 法 重 復(fù) 均 衡,科研設(shè)計(jì)的五大基本原則,對照的原則,對照的原則是

9、對試驗(yàn)有影響的非研究因素和試驗(yàn)條件均應(yīng)相同或相近。 在研究設(shè)計(jì)和試驗(yàn)過程中應(yīng)從下列四個方面組間均衡性：比較各組間除研究因素外，考慮組間均衡性： (1)研究對象性質(zhì)相同 (2)試驗(yàn)條件要一致 實(shí)驗(yàn)環(huán)境 儀器 試劑 (3)研究者或操作者要一致 交叉 隨機(jī)分配,對照原則：對照種類,空白對照 對照組不施加任何處理措施 標(biāo)準(zhǔn)對照 公認(rèn)有效的藥物、現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)方法或常規(guī)方法 相互對照 各比較組互為對照 實(shí)驗(yàn)對照 在對實(shí)驗(yàn)組實(shí)施處理因素時必須伴隨一個對試驗(yàn)有影響的因素，此因素稱為實(shí)驗(yàn)因素，對照組必須施加實(shí)驗(yàn)因素。舉例說明,對照原則：對照種類,自身對照 對照與實(shí)驗(yàn)措施在同一實(shí)驗(yàn)對象身上實(shí)施 安慰劑對照 對照組施

10、加安慰劑 陽性對照 采用已肯定療效的藥物為對照，如標(biāo)準(zhǔn)對照、弱陽性對照 陰性對照 不含研究中處理因素的對照，如空白對照、安慰劑對照、（實(shí)驗(yàn)對照） 歷史對照 不是實(shí)驗(yàn)研究中的對照,隨機(jī)化原則,保證各組間均衡可比的重要手段 在實(shí)驗(yàn)研究中，研究對象有同等的可能被分到比較各組中去 在調(diào)查研究中，總體中每個個體有同等的可能被抽到樣本中來 隨機(jī)數(shù)字表、隨機(jī)排列表和計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù),重復(fù)原則（樣本含量）,意義 樣本含量少，抽樣誤差大，樣本含量大，非抽樣誤差也可能大；組間均衡性、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性和重現(xiàn)性； 概念 保證研究結(jié)論具有一定可靠性的前提條件下，所確定的最少樣本含量； 前提條件 允許誤差、總體變異、資

11、料類型與設(shè)計(jì)類型。,盲法原則,單盲、雙盲、三盲 盲法的目的是什么？,均衡原則,保證基線組間可比 踢出混雜因素的干擾,統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 因果關(guān)聯(lián),真實(shí)性,狹義的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（association） 指分類資料的相關(guān) 廣義的關(guān)聯(lián) 等同于相關(guān)，包括分類、等級和計(jì)量資料，即是有關(guān)聯(lián),一、統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),例如，高血清膽固醇是冠心病的危險因素，高血清膽固醇可產(chǎn)生沉積于眼瞼的黃色瘤，從而導(dǎo)致黃色瘤與冠心病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)。另外，E與C也可以由于相關(guān)（因果方向不明）而產(chǎn)生繼發(fā)關(guān)聯(lián)。,評價病因?qū)W和不良反應(yīng)研究結(jié)果真實(shí)性的原則(1),1.病因?qū)W或不良反應(yīng)研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法 2.試驗(yàn)組和對照組的暴露

12、因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法 3.觀察期是否足夠長?結(jié)果是否包括了全部納入的病例 4.病因?qū)W和不良反應(yīng)研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理,評價病因?qū)W和不良反應(yīng)研究結(jié)果真實(shí)性的原則(2),5.危險因素和疾病(或不良反應(yīng))之間有否劑量-效應(yīng)關(guān)系 6.病因?qū)W和不良反應(yīng)研究結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律 7.病因致病和不良反應(yīng)發(fā)生的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性 8.病因致病效應(yīng)和不良反應(yīng)發(fā)生的生物學(xué)依據(jù)是否充分,1.病因?qū)W和不良反應(yīng)的研究設(shè)計(jì)方法,隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized control trial, RCT),定義：采用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象分

13、別分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件下或環(huán)境里，同步地進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測量和評價的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。 特點(diǎn)：可比性好，可主動控制試驗(yàn)干預(yù)措施或可能影響研究結(jié)果的有關(guān)偏倚因素，論證強(qiáng)度佳，屬一級設(shè)計(jì)方案 RCT很少被用于研究可能有害的暴露因素，因?yàn)槠淇尚行暂^差,隨機(jī)對照試驗(yàn),問題：心肌梗死后長期用抗心律失常藥物治療是否降低心肌梗死后患者的病死率？ 心肌梗死后的患者隨機(jī)化分為治療組和安慰劑對照組，但結(jié)果卻出人意料地顯示：CAST-I試驗(yàn)藥物(英卡胺、氟卡胺)治療組的心律失常病死率、非心律失常病死率和總病死率均高于安慰劑對照組；CAST-II

14、試驗(yàn)藥物(莫雷西嗪)治療組最初2周的治療也有害處。 這一試驗(yàn)結(jié)果戲劇性地改變了臨床醫(yī)師對心肌梗死后復(fù)雜室性早搏治療的態(tài)度和措施，是“心律失常治療的分水嶺”。,定義：前瞻性、設(shè)有同期對照的研究方法，將被觀察人群按其是否接觸某危險因素或治療措施，分為兩個群體，隨訪一定時期后，確定并比較各群體中患病率的差異。 特點(diǎn)：真實(shí)性僅次于RCT，但存在自然混雜因素，需測量和報告兩個隊(duì)列的基線特征，并評價其可比性；即使研究者已經(jīng)證明暴露組和非暴露組研究對象可能的混雜因素具有可比性，或采用統(tǒng)計(jì)學(xué)對2組混雜因素的不均衡進(jìn)行了校正，2組結(jié)果的差別仍然可能是由于研究者未知的或未測定的預(yù)后因素在2組間有明顯的分布不均衡所

15、致,隊(duì)列研究,問題：“鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險？”,隊(duì)列研究,（使用鈣通道阻滯劑）,（不使用鈣通道阻滯劑）,癌癥發(fā)病率,P1P0,高血壓對癌癥發(fā)病率的影響,病例-對照研究,定義：是一種設(shè)置對照組的回顧性研究方法，對患有某病的病例組和不患有該病的對照組，調(diào)查過去或最近有無暴露于某危險因素(或接受某治療措施)的歷史，然后比較兩組的暴露情況。 特點(diǎn)：回顧性地收集暴露史，先果后因，由果探因，時間短，省錢省力，對患者無害，受多種偏倚的影響，真實(shí)性較差；該方法適用于少見病、不良結(jié)果事件的發(fā)生率低或事件發(fā)生所需的時間長的疾病，時間短，省錢省力，對病人無害,女青年陰道腺癌和母親妊娠期服用已烯雌酚關(guān)系的

16、研究,病例-對照研究實(shí)例,美國波士頓婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst(1970年)報道了1966年至1969年間Vincern紀(jì)念醫(yī)院有7例15歲一22歲女青年患陰道腺癌。,Baston醫(yī)院另一20歲陰道腺癌病例,7例陰道腺癌病例,+,32名對照,（14）,描述性研究(descriptive study),定義：指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得到的資料，按照不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，對一個社區(qū)人群疾病或健康狀態(tài)的分布情況進(jìn)行簡單描述。它主要描述疾病分布的三大特征，即地區(qū)分布、時間分布和人群分布。通過比較，初步分析存在分布差異的原因，提出進(jìn)一步研究方向或初步防治對策。 范疇：橫斷面研究、個

17、案調(diào)查、病例報告和生態(tài)學(xué)研究，甚至暴發(fā)調(diào)查都可歸屬于描述性研究的范疇,橫斷面研究(cross-sectional study),定義：在一個特定的時間內(nèi)，即在某一時點(diǎn)或短時間內(nèi)，通過普查或抽樣調(diào)查的方法，對特定人群中有關(guān)因素與疾病或健康狀況的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查，確定患病率，從而描述這一時間內(nèi)的疾病分布以及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)系。 特點(diǎn)：屬于觀察性研究，無事先設(shè)立的對照組，疾病與暴露同時存在，只反映某一特定時間人群的疾病與暴露情況,個案調(diào)查（case investigation),定義：指對個別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。病例一般為傳染病患者，但也可以是非傳染病患者或病因

18、未明疾病的病例。 特點(diǎn)：它的調(diào)查數(shù)是“l(fā)”，可以是一個患者、一個家庭或一個疫源地等。個案調(diào)查一般無對照，亦無人群有關(guān)變量的資料，不宜用來分析變量與疾病的關(guān)系，因而在病因研究方面作用不大。,個案調(diào)查實(shí)例,1859年冬，德國醫(yī)生Zenker診治了一位“傷寒患者”。該患者為20歲的女性，旅館服務(wù)員，圣誕節(jié)發(fā)病，元旦即臥病不起，1月20日到醫(yī)院就診，1周后不治身亡。尸檢時Zenker在患者肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲，他即到該患者工作的旅館調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該旅館老板娘亦幾乎同時發(fā)病。詢問得知，1859年12月21日該店曾宰殺過一頭豬。Zenker從剩下的豬肉取樣檢查，發(fā)現(xiàn)有許多旋毛蟲包囊，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該旅館老

19、板和屠宰者后來也發(fā)生了同樣的疾病。首先發(fā)現(xiàn)了人是怎樣感染上旋毛蟲的，為醫(yī)學(xué)做出了貢獻(xiàn)。,定義：是臨床上詳細(xì)地介紹某種罕見病的單個病例或少數(shù)病例。借此新出現(xiàn)的或不常見的疾病或疾病不常見的臨床表現(xiàn)，能引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，從而可能形成某種新的假設(shè)。它是臨床醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)的一個重要連接點(diǎn)。 特點(diǎn)：是識別一種新的疾病或暴露的不良反應(yīng)的第一個線索，但易發(fā)生偏倚，不能用來檢驗(yàn)是否存在著真正的聯(lián)系。,病例報告(case report),病例報告實(shí)例,1981年，Gottlieb等報道在1980.l01981.5，在洛杉磯的三個醫(yī)院收治了5例患一種罕見的卡氏肺囊蟲肺炎的年輕男性同性戀者，他們同時伴有巨細(xì)胞病毒及白

20、念珠菌粘膜感染。同時，Kien博士等向美國疾病控制中心(CDC)報告在1979.11981.7,他發(fā)現(xiàn)26例同性戀男性患卡波濟(jì)肉瘤，平均39歲。7例卡波濟(jì)肉瘤患者確診后發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的感染，6例患有肺炎，4例活檢證實(shí)為卡氏肺囊蟲肺炎。這些報告引起了美國CDC的重視，提出假設(shè)并開始監(jiān)測分析這個問題。很快證實(shí)了同性戀者中有發(fā)生這種綜合征的高度危險。以后的病例報告又提示艾滋病還可在經(jīng)靜脈注射毒品者中及接受輸血或血液制品者中經(jīng)血傳播。,試驗(yàn)組和對照組的暴露因素(或治療措施)、結(jié)局的測量方法是否一致?是否采用了盲法？,診斷標(biāo)難在試驗(yàn)組和對照組間一致 測量結(jié)果指標(biāo)的方法在試驗(yàn)組和對照組間一致 觀測方法宜為盲法

21、 “鈣通道阻滯劑是否增加患癌癥的危險”的隊(duì)列研究 暴露因素的隊(duì)列研究,危險因素和疾病之間有無劑量效應(yīng)關(guān)系,定義：指致病效應(yīng)與有關(guān)危險因素的劑量或暴露的時間具有顯著的相關(guān)性。即當(dāng)病因可以分級處理時，隨著級別的變化可以影響疾病在人群的發(fā)病率。 舉例：吸煙是否增加患膀胱癌危險的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)了吸煙與膀胱癌癥的劑量效應(yīng)關(guān)系，隨每年吸煙包數(shù)的增加，患膀胱癌的相對危險度(RR)也增加。 （1-19包：RR1.13；20一39包：RR5.47)。 出現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系時，結(jié)果的真實(shí)性較高。,病因性研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律,病因性研究的結(jié)果是否在不同研究中呈現(xiàn)一致性,對某危險因素與某種疾病關(guān)系的研究，如果

22、在不同地區(qū)和時間、不同研究者和不同設(shè)計(jì)方案的研究中都獲得一致結(jié)論，則這種病因?qū)W的因果效應(yīng)較可信。 吸煙與肺癌的病因?qū)W研究，世界上至少有7次以上的隊(duì)列研究、30次的病例對照研究得出相似的結(jié)論，說明吸煙與肺癌的因果關(guān)系較為真實(shí)。 鈣通道阻滯劑增加患癌癥危險的病因?qū)W研究，雖然也已有多個隊(duì)列研究和病例對照研究，但結(jié)論不盡一致，說明鈣通道阻滯劑與癌癥的關(guān)系尚不明確。,病因性研究結(jié)果的生物學(xué)依據(jù)是否充分 -關(guān)聯(lián)的合理性,解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價），如果病因?qū)W和不良反應(yīng)研究揭示的因果關(guān)系有生物學(xué)的可解釋性，則可增加因果聯(lián)系的證據(jù)結(jié)果的真實(shí)性高。 1747年Lind發(fā)現(xiàn)海員的壞血病與食用水果蔬菜有關(guān)

23、，百年后才分離出維生素C，最終確定壞血病是維生素C缺乏所致。,根據(jù)流行病學(xué)、生物學(xué)以及相同的證據(jù)作出判斷,關(guān)聯(lián)的合理性 解釋與現(xiàn)有理論知識不矛盾（客觀評價） 高脂血癥與冠心病的因果關(guān)聯(lián)，與冠狀動脈粥樣硬化的病理證據(jù)以及動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果吻合 研究者的主觀評價 吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)，設(shè)想化學(xué)物質(zhì)沉積在呼吸系統(tǒng)上引起癌變,真實(shí)性,不同等級研究設(shè)計(jì)的證據(jù) 因果效應(yīng)的強(qiáng)度 證據(jù)的一致性，特別是高質(zhì)量研究的一致性 從前瞻性研究所示的時間順序 梯度關(guān)系-通過暴露的劑量或時間來顯示 根據(jù)流行病學(xué)、生物學(xué)以及雷同的證據(jù)作出判斷,病因性證據(jù)的臨床重要性,定義：研究證據(jù)的臨床重要性是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。 評價指

24、標(biāo)： 1、暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何； 2、危險度的精確度如何,因果相關(guān)性強(qiáng)度的指標(biāo),1、相對危險度（RR）,2、比值比（OR ）,RR或OR的臨床意義,3、歸因危險度（attributable risk，AR）,為病因暴露組的發(fā)病率減去非暴露組的發(fā)病率所得的差值，表明這一部分患者之發(fā)病，是排除了對照組本身發(fā)病率之后，為被研究的病因引起疾病的凈效應(yīng)。,AR=a/(a+b)-c/(c+d),4、NNT（number needs to treat）,表示暴露于病因或危險因素后多少個對象才發(fā)生1例患者,例：一觀測高膽固醇血癥致冠心病的病因?qū)W的隊(duì)列研究,高膽固醇血癥患者 1000例,血膽固醇正常

25、者 1000例,納入標(biāo)準(zhǔn)： 他們的年齡都規(guī)定在35歲以上； 兩隊(duì)列的對象在性別與年齡分布上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性差異。 所有對象入組時經(jīng)診斷證明未患冠心?。?結(jié)果,RR= p1/ p0=a/(a+b)c/(c+d)= 8.7%2.5%=3.5 AR=a/(a+b)-c/(c+d)=8.7%-2.5%=6.2%,NNT=1/AR=16,（表示高膽固醇血癥在5年中每16人就發(fā)生一例冠心病患者）,結(jié)論,高膽固醇血癥確系冠心病發(fā)病的危險因素,5、NNH （number need to harm）,NNH指發(fā)生一例不良反應(yīng)所需治療的患者數(shù)（該治療措施被懷疑與不良反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)） 例：鈣通道阻滯劑與癌癥關(guān)系的

26、隊(duì)列研究 該研究收集了美國3個地區(qū)71歲以上未患癌癥的老年隊(duì)列，分為服用鈣通道阻滯劑組和未服用鈣通道阻滯劑組。隨訪3.7年，在服用鈣通道阻滯劑的451例患者(1549人年)中，發(fā)生47例癌癥，幾乎包括所有類型的癌癥。兩組的癌癥發(fā)病率分別為3.03和2.17，相對危險度為1.4。 AR= P1 - P0 =3.03%-2.17%=0.86% NNH=1/AR=116,危險度的精確度,計(jì)算RR或OR的95可信區(qū)間,總體參數(shù) （）,RR或OR的95可信區(qū)間如果范圍較狹小，下限和上限值不包括1.0，則其精確度高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,因果效應(yīng)的強(qiáng)度,關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度越大，同弱關(guān)聯(lián)相比，該關(guān)聯(lián)為因果的可能性就越大

27、一個強(qiáng)關(guān)聯(lián)如果為混雜因素所致，該混雜因素與疾病的關(guān)聯(lián)將更強(qiáng) 弱的關(guān)聯(lián)更可能是未識別的偏倚所致 無論何種科研設(shè)計(jì)類型，衡量因果效應(yīng)的強(qiáng)度是通過量化指標(biāo)來實(shí)現(xiàn)的。 OR RR AR AR%,吸煙對肺癌和心血管疾病的效應(yīng),RR:10.8 vs 1.7 吸煙對肺癌的危險性心血管疾病 AR:125.1/10萬 vs 43.8/10萬 吸煙引起心血管的死亡率肺癌 AR%:90.7% vs 42.5% 吸煙對肺癌的貢獻(xiàn)90%，對心血管的貢獻(xiàn)42.5% RR具有病因?qū)W的意義，AR和AR%具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生的意義,實(shí)用性（1）,1、患者特征是否與文獻(xiàn)中的研究對象特征相符 比較文獻(xiàn)中研究對象和患者的人口學(xué)特征

28、及病理生理學(xué)等指標(biāo) 我的病人是否與研究中所研究的病人具有相似的病情、年齡、種族，以及其他重要的因素?如果相似，則研究結(jié)果適用于我的臨床病人。,適用性（2）,2、我的病人是否應(yīng)該終止暴露 至少需要考慮以下3方面的問題： 該研究的論證強(qiáng)度如何； 繼續(xù)讓患者暴露于該因素的危險性有多大； 減少或中止暴露的不利后果是什么 分析RR或OR、NNH或NNT值；或從亞組中獲取信息 如果暴露因素產(chǎn)生有害作用的可能性和程度都很大，作出臨床決策很簡單。CAST試驗(yàn)中恩卡尼或氟卡尼增加死亡的證據(jù)來自RCT，因此結(jié)果可信。由于僅僅治療21例患者就會導(dǎo)致1例死亡，因此該試驗(yàn)的結(jié)果一公布，臨床醫(yī)師無疑會對心肌梗死后 患者停

29、止使用Ic類抗心律失常藥物。,適用性（3）,3、確定你的患者的喜好和希望解決的問題 堅(jiān)持利大干弊的原則，同時請患者參與治療決策 例：晚期肺癌患者的治療方案的選擇： 1）手術(shù)+化療+放療 2）手術(shù)+化療 3）化療 4）放療 5）不治療,病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性,根據(jù)真實(shí)性的病因證據(jù)采用特異性干預(yù) HIV與AIDS 乙肝病毒與肝炎,常用的因果推斷標(biāo)準(zhǔn),關(guān)聯(lián)的時間順序 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性 關(guān)聯(lián)的合理性 劑量-反應(yīng)關(guān)系 暴露與疾病分布的一致性 研究的因果論證強(qiáng)度,不同結(jié)果的重要性,陽性的真實(shí)性證據(jù) 陽性的真實(shí)性證據(jù)，則可用于指導(dǎo)預(yù)防決策。如：HBV導(dǎo)致肝癌，則開展了HB疫苗的預(yù)

30、防接種和加強(qiáng)HB的早診早治以改善預(yù)后，預(yù)防肝癌。 陰性的真實(shí)性證據(jù) 當(dāng)研究否定了可以病因/危險因素致病的因果效應(yīng)時，則有利于及時調(diào)整錯誤的防治決策。如：隨機(jī)對照試驗(yàn)，證實(shí)了更年期婦女補(bǔ)充雌激素，對預(yù)防心腦血管疾病無效，因而可否定這一預(yù)防措施。,Study design (1): a parallel-group, randomized, controlled trial involving adult medical and surgical patients admitted to the ICUs of 42 hospitals: 38 academic tertiary care hos

31、pitals and 4 community hospitals, Australia, New Zealand, and Canada. Eligible patients were those expected to require treatment in the ICU on 3 or more consecutive days Intensive: 81108 mg /dl (4.56.0 mmol/L) Conventional: =180 mg/dl (=10.0 mmol /l),Finfer S, et al. Intensive versus conventional gl

32、ucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97.,Study design(2),Randomization was stratified according to type of admission (operative or nonoperative) and region (Australia and New Zealand or North America). The treatment assignments were concealed before randomization, but subsequently, clinical staff were aware of them. Control of blood glucose: insulin