肺結(jié)核中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院.ppt

1、結(jié) 核 病 Tuberculosis,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 王秀英 黃丹琳,概述 病因 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷,全世界 每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬 每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬 按照目前的趨勢，2001年到2020年的二十年間，將會新發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染病人10億，其中將近2億患病，35百萬病人將死于結(jié)核。,（WHO資料）,Introduction,全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一 結(jié)核感染高發(fā)區(qū): 南亞、中國、印度、 非洲、拉丁美洲 （16th Nelson Textbook of Pediatrics）,Introduction,中國,Introduction,目前結(jié)核感染人數(shù) 3.3億,現(xiàn)有

2、結(jié)核病人數(shù) 600萬,014歲兒童結(jié)核感染率 6%9,March 24 World TB Day 世界結(jié)核病日,Introduction,World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,Stop TB, Fight Poverty. World TB Day 2002,World TB Day, March 24, 2004,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病 原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型,Definition,

3、概述 病因 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷,Mycobacterium tuberculosis / 結(jié)核桿菌,Acid-Fast bacillus, AFB (Robert Koch, 1882) 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌 M. tuberculosis (人型結(jié)核桿菌) & M. bovis （牛型結(jié)核桿菌） 是對人類致病的最主要的兩型結(jié)核桿菌,概述 病因 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷,Transmission,結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見 常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核,an o

4、pen active TB patient,Transmission,概述 病因 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷,抗酸桿菌 進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生） 致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，48周） 釋放cytokines/lymphokines 激活巨噬細(xì)胞 吞噬和殺滅結(jié)核桿菌,Pathogenesis,Immunity Response,Allergy,同一細(xì)胞免疫免疫過程中的兩種不同表現(xiàn),Pathogenesis,遺傳因素,Pathogenesis,概述 病因 流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 診斷,Diagnosis,性別: 女 男 年齡: 5 歲,DiagnosisCase History,Toxic symptoms

5、of tuberculous infection / 結(jié)核中毒癥狀 History of contact with pulmonary patients / 結(jié)核接觸史 History of BCG vaccination / 卡介苗接種史 History of other infection illness / 既往病史,結(jié)核中毒癥狀 mild fever / 低熱 night sweat / 盜汗 fatigue / 乏力 poor appetite / 食欲減退 weight loss / 消瘦,DiagnosisCase History,結(jié)核接觸史 尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切

6、接觸；,DiagnosisCase History,卡介苗接種史,DiagnosisCase History,卡介苗接種史 檢查有無卡痕,既往病史,Diagnosis,TB/結(jié)核 measles / 麻疹 chickenpox / 水痘 其他,Case History,因 病 而 異,DiagnosisSymptom & sign,病原學(xué)診斷 結(jié)核菌檢查 （查痰液、胃液等）,Diagnosis,Assisted Examination,病理診斷 淋巴結(jié)穿刺 組織活檢 纖維支氣管鏡,DiagnosisAssist Examination,結(jié)核性肉芽腫,結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生

7、的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。,免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD or OT test) ELISA檢測PPD-IgM、IgG,結(jié)核菌素接種后，多長時(shí)間觀察結(jié)果？ 接觸結(jié)核后，多長時(shí)間結(jié)素試驗(yàn)出現(xiàn)反應(yīng)？,Diagnosis Assist Examination,分子生物學(xué)方法 PCR/ Polymerase Chain Reaction Southern Blot Northern Blot,Diagnosis Assist Examination,胸部X線檢查 (Chest X-ray),Diagnosis Examination,結(jié)核病的早期診斷最為重要,結(jié)核病是由結(jié)核

8、桿菌引起的慢性感染性疾病,原發(fā)性肺結(jié)核 是兒童最常見的結(jié)核病類型,原發(fā)型肺結(jié)核,Primary Pulmonary Tuberculosis,定義 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。,Definition,定義 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,基礎(chǔ)病理改變 滲出 增殖（結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性肉芽腫） 壞死（干酪性壞死） 病理轉(zhuǎn)歸 吸收好轉(zhuǎn) 進(jìn)展 惡化,Pathology,特征性病理改變： 上皮樣細(xì)胞結(jié) Langerhans細(xì)胞浸潤,Pathology,定義 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,兒童結(jié)核病的臨床

9、表現(xiàn)變化多樣 起病常隱匿 無癥狀病例占 80% 上呼吸道感染 結(jié)核中毒癥狀 營養(yǎng)不良,Manifestation,兒童結(jié)核病的臨床表現(xiàn)變化多樣 超敏反應(yīng) 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 皰疹性眼結(jié)膜炎 關(guān)節(jié)炎 少數(shù)患兒起病較急 肺部癥狀 喘息、咳嗽等,Manifestation,淺表淋巴結(jié)腫大 肺部體征 多無明顯體征 叩診可為濁音 聽診呼吸音減低 聽診少許濕啰音,Signs,定義 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,Diagnosis,病史 臨床表現(xiàn) 體征 免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) / ELISA / etc. 胸部X線檢查 纖維支氣管鏡檢查,胸部X線檢查,原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 淋巴管炎 淋巴結(jié)炎,Diagnos

10、is,呈典型“啞鈴狀雙極影”,原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus,Diagnosis,表現(xiàn)為：肺門影增濃,胸部X線檢查,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn),有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史 持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效 結(jié)素試驗(yàn)陽性：無卡介苗接種史者10mm 有卡介苗接種史者15mm 符合肺結(jié)核診斷的X線征象 抗結(jié)核治療有效（兩個月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件,（供參考）,判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo),結(jié)素試驗(yàn)20mm 3歲、尤1

11、歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性 有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀 找到結(jié)核菌 胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者 血沉增快而無其他原因可解釋者 纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變,定義 病理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,DOTS Directly Observed Treatment, Short-course 直接督導(dǎo)下的短程化療,原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療 DOTS for primary pulmonary tu

12、berculosis 2HRZ/4HR or 9HR,最差的治療是單一用藥 標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR 推薦日劑量頓服 提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）,原發(fā)性肺結(jié)核治療的注意點(diǎn)：,潛伏結(jié)核感染,Latent tuberculosis infection,由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試 驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)）， X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證 據(jù)者，稱為結(jié)核感染。,兒童無癥狀性結(jié)核感染,結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性 胸部影像學(xué)檢查正常 無明顯陽性體征,結(jié)核性腦膜炎,Tuberculous Meningitis,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最

13、嚴(yán)重的類型。 常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個月最易發(fā)生結(jié)腦。 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,Mycobacteria Tuberculosis 結(jié)核桿菌,血源性感染 (主要方式),感染途徑,血腦屏障 B.B.B,上呼吸道感染/肺炎 皮膚感染: 癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等 腸炎: 如沙門氏菌感染,血,腦膜,細(xì)菌,鄰近組織的感染,鼻: 鼻炎, 鼻竇炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 顱骨損傷或腦膿腫破裂,感染途徑,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免 疫功能低下； 結(jié)腦常常是

14、全身性粟粒性結(jié)核病的一部分； 結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱 骨或中耳、乳突病變等；,腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底 池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲 出物覆蓋； 軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累； 血管病變； 腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加；,炎癥滲出物易在 腦底部積聚 Infection exudate usually assemble at the base of the brain,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,一般癥候群 CNS癥候群 “兩顱、兩腦、一脊髓”,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn),結(jié)核中毒癥狀,兩顱：increased intracranial p

15、ressure 顱內(nèi)壓增高 Cranial nerve injury 顱神經(jīng)受累 兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 腦實(shí)質(zhì)受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累,結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約12周 主要癥狀：性格行為改變,據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期 :,結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約12周 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓,頸項(xiàng)強(qiáng)直 Kernig征或Brudzinski征陽性 顱神經(jīng)受累:面神經(jīng)（其次是動眼神經(jīng)、 外展神經(jīng) ）； 定向障礙、運(yùn)動障礙、語言障礙、意識障礙、 偏癱等；,結(jié)腦晚期（昏

16、迷期）：約13周,Unresponsiveness/無反應(yīng) Opisthotonos/角弓反張 Decerebrate rigidity/(去大腦強(qiáng)直) Papilledema/視神經(jīng)乳頭水腫,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,診斷步驟,步驟一,是否是腦膜炎？,診斷步驟,步驟二,是何種腦膜炎? 化膿性還是結(jié)核性?,常見腦膜炎的腦脊液比較,注意,盡早明確診斷 警惕非典型病例,常有結(jié)核接觸史 結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽性 胸片可有結(jié)核病改變 腦脊液檢查對本病的診斷極為重要 腦脊液靜置幾小時(shí)可有薄膜現(xiàn)象,診斷,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,一般治療 休息

17、 護(hù)理 營養(yǎng),對因治療：兩個關(guān)鍵 控制炎癥 控制顱高壓,控制炎癥 抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療的原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 結(jié)腦的抗結(jié)核治療的兩個階段： 強(qiáng)化治療階段： 鞏固治療階段：,抗結(jié)核治療,強(qiáng)化治療階段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 開始12周內(nèi)，INH半量靜脈使用，半量口服，病情好轉(zhuǎn)全量口服。,抗結(jié)核治療,鞏固治療階段： 繼用INH和RFP（EMB） INH總療程：12年 RFP總療程：912個月,抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療的療程 抗結(jié)核治療不少于12個月 腦脊液正常后繼續(xù)治療6個月 DOTS方案 3HRZS/6HR,控制顱高壓,腎上腺皮質(zhì)激素（使用抗炎藥的基

18、礎(chǔ)上） 可控制炎癥，減少滲出，降低顱內(nèi)壓，減少粘連，利于腦脊液循環(huán)。 潑尼松：每日12mg/kg（3045mg/d） 1個月后減量，療程812周。,脫水劑 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min內(nèi)靜推；每46小時(shí)一次，23日后減少次數(shù)，710日停用。 利尿劑,控制顱內(nèi)高壓,側(cè)腦室引流： 腰穿減壓和鞘內(nèi)注射： 腦外科手術(shù)：腦脊液分流術(shù),控制顱內(nèi)高壓,腰穿減壓和鞘內(nèi)注射 適應(yīng)證 顱內(nèi)壓較高，激素和脫水劑治療無效 腦膜炎癥控制不佳，顱內(nèi)壓難于控制 腦脊液蛋白大于3g/L,控制顱內(nèi)高壓,腰穿減壓和鞘內(nèi)注射： 方法： 24周為1療程 適量放腦脊液后，鞘內(nèi)注射 N.S 23ml INH 2050mg （3歲，劑量減半） DXM 2mg,控制顱內(nèi)高壓,對癥治療,降溫 止驚 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 并發(fā)癥的處理 高壓氧治療 其他,定義 病原 發(fā)病機(jī)制和病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 預(yù)后,決定結(jié)核性腦膜炎預(yù)后的兩