抗菌藥物臨床應(yīng)用管理與-20130409含山縣醫(yī)院培訓(xùn)ppt課件.ppt

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理,馬鞍山市中心醫(yī)院藥劑科 朱光宇 20130409,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法規(guī) 1、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2004年 2、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2006248號、衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號、 200938號 3、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知 2011、2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案 4、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）,1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 3、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)要求（專項整治）,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 重 點 內(nèi) 容 一、建立抗菌藥物臨

2、床應(yīng)用分級管理制度 二、明確了醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使 用、監(jiān)測和預(yù)警、干預(yù)與退出全流程工作機制 三、加大對不合理用藥現(xiàn)象的干預(yù)力度，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制 四、明確監(jiān)督管理和法律責(zé)任,辦法起草背景 抗菌藥物是臨床應(yīng)用范圍廣、品種繁多 抗菌藥物不合理使用 細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題 世界各國和全社會的高度關(guān)注 世界衛(wèi)生組織發(fā)出呼吁 “控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動，明天將無藥可用”,抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素 抗菌藥物分為三級： 非限制使用級 限制使用級 特殊使用級,具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）非限制使用級安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較

3、小，價格相對較低的抗菌藥物； （二）限制使用級安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；,（三）特殊使用級抗菌藥物 1.具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； 2.需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； 3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 4.價格昂貴的抗菌藥物。 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案。,關(guān)于印發(fā)安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版）的通知衛(wèi)醫(yī)秘2012509號 根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部第84號令）要求，我廳組織制定了安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版）（以下簡

4、稱目錄） 目錄收錄抗菌藥物品種164個，基本涵蓋我省二級以上公立醫(yī)院在用抗菌藥物，以及安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄和安徽省基本醫(yī)療保險和工傷生育保險藥品目錄所列抗菌藥物品種。,安徽省特殊使用級抗菌藥物目錄 阿莫西林/氟氯西林、舒他西林、氨芐西林/丙磺舒、阿莫西林/雙氯西林、舒巴坦、頭孢尼西、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢噻利、頭孢唑喃、頭孢克定、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢他啶/他唑巴坦、頭孢羥氨芐/甲氧芐、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、比阿培南、帕尼培南倍他米隆、法羅培南（注射）、氨曲南、卡拉霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、洛美沙星、氟羅沙星、加替沙星、培氟沙星、帕珠沙星、司帕沙星、

5、妥舒沙星、吉米沙星、塞克硝唑、甲硝唑維生素B6、利奈唑胺、伊曲康唑（注射）、伏立康唑（注射）、兩性霉素B、卡泊芬凈、米卡芬凈、咪康唑（注射）、夫西地酸、多粘菌素B、粘菌素、達(dá)托霉素。,非限制使用級：青霉素、青霉素V、芐星青霉素、普魯卡因青霉素、苯唑西林、氯唑西林、阿莫西林、 氨芐西林、哌拉西林、羧芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、慶大霉素、阿米卡星、新霉素、紅霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素、琥乙紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素（口服）、依托紅霉素、麥迪霉素、吉他霉素、林可霉素、克林霉素、四環(huán)素、土霉素、諾氟沙星、 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左

6、氧氟沙星、吡哌酸、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、左奧硝唑、復(fù)方磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、磺胺嘧啶、聯(lián)磺甲氧芐啶、呋喃妥因、呋喃唑酮、制霉菌素、氟康唑（口服）、特比奈芬、克霉唑、氟胞嘧啶、磷霉素。,限制使用級：氟氯西林阿洛西林、美洛西林、磺芐西林、呋布西林、替卡西林、萘夫西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、頭孢硫脒、五水頭孢唑啉、頭孢替唑、頭孢丙烯、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢唑肟、頭孢泊肟酯、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢甲肟、頭孢他美酯、頭孢特侖新戊酯、頭孢匹胺、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾

7、、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、,頭孢曲松他唑巴坦、頭孢曲松舒巴坦、法羅培南（口服）、拉氧頭孢、妥布霉素、奈替米星、依替米星、大觀霉素、異帕米星、阿奇霉素（注射）、地紅霉素、螺旋霉素、乙酰麥迪霉素、麥白霉素、乙酰吉他霉素、氯霉素、甲砜霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、莫西沙星、安妥沙星、依諾沙星、硝呋太爾、小兒復(fù)方磺胺嘧啶、氟康唑（注射）、伊曲康唑（口服）、伏立康唑（口服）、灰黃霉素、咪康唑（口服）、酮康唑、利福霉素、利福昔明 。,醫(yī)師和藥師需進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。 高級任職資格醫(yī)師 可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán) 中級任職資格的醫(yī)師 可

8、授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán) 藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。,嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的指證 預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物; 嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。 嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。,臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物 1、嚴(yán)格掌握用藥指證 2、經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后 3、由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 4、緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補充完成

9、越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,特殊使用級抗菌藥物會診人員 由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。,特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定 1、門診不準(zhǔn)使用 2、需經(jīng)抗感染專家會診同意 3、病歷中有用藥原因分析與記錄 4、80%以上需有微生物標(biāo)本試驗支持 5、由高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方 6、處方需經(jīng)本科主任簽字同意，藥房方可發(fā)藥（本院規(guī)定）。,二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。 臨床藥師負(fù)責(zé)對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患

10、者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 根據(jù)實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照省級衛(wèi)生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，并向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。,嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院抗菌藥物品

11、種原則上不超過35種（口腔、腫瘤）；兒童醫(yī)院（50種），精神病醫(yī)院（10種），婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）（40種）。 同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。,頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、品規(guī)）要向核發(fā)其醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備案。,因特

12、殊治療需要，醫(yī)療機構(gòu)需使用本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。 臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)本機構(gòu)抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥學(xué)部門臨時一次性購入使用。,抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： 1、藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家基本藥物處方集、國家處方集和醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；2、抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；3、常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點與注意事項；4、

13、常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、內(nèi)部公示和報告制度。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示；對排名前位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報。,醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方

14、權(quán)： （一）抗菌藥物考核不合格的； （二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的； （三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的； （四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的； （五）開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。,二 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 相關(guān)內(nèi)容 一、外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則： 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。,手術(shù)切口分類 類（清潔） 未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入 切口手術(shù) 呼吸、消化及泌尿生殖道， 以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合 上述條件者 類（清 手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿 潔-污染） 生殖道但切口無明顯污染， 例如無感染且順利完成 的

15、膽道、胃腸道、 陰道、口咽部手術(shù),類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)； 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化 膿區(qū)域； 胃腸道內(nèi)容有明 顯溢出污染； 術(shù)中無菌技 術(shù)有明顯缺陷(如開胸心 臟按壓）者 類（嚴(yán)重污染- 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手 術(shù)； 感染）切口 已有臨床感染或臟器穿孔的 手術(shù),1. 清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：(1)手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；(3)異物植入

16、手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群,2. 清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（ 感染切口：治療性用藥.）,4.給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴

17、露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,5.住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手

18、術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%/50%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。,手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證： 1、清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）。 2、病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、低氧血癥等） 3、 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)。4、 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（

19、如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）。 -在病歷中要有相應(yīng)的使用原因分析記錄,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 如何應(yīng)用? 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染？ 什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？ 怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物? 什么時候開始用藥？ 抗菌藥物要用多長時間？,容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素 1、病人因素 高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸 煙、免疫低下、其他部位有感染灶、 已有細(xì)菌定植、低氧血癥,2、術(shù)前處理 術(shù)前住院時間過長 用剃刀剃毛、 剃毛過早 手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?對有指征者未用抗菌藥物預(yù)防 手術(shù)室潔凈環(huán)境管理？我們的規(guī)范操作呢？,3、手術(shù)情況 手術(shù)時間長(3h)； 術(shù)中發(fā)生明顯

20、污染； 置入人工材料； 組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、 存在死腔和/或失活組織； 留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血； 刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底,預(yù)防手術(shù)部位感染(SSI)的預(yù)防措施 改善供氧; 維持正常體溫; 液體治療; 血糖控制; 避免剃毛或術(shù)前剃毛; 注意手術(shù)技巧; 抗菌藥物預(yù)防.,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,1、 類清潔-污染切口及部分類污染切口手 術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道） 2、 清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果 嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓 癥手術(shù)） 3、 使用人工材料或人工裝置的手術(shù) 4、 病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良

21、、 免疫低下，高齡）,怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物,1、應(yīng)選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安 全、價廉的藥物 2、頭孢菌素列為首選 3、頭孢菌素分為4代，各有所長，各有所 短，并非一代更比一代強,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,1、心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一 代頭孢 2、進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù) 多用二代頭孢，少數(shù)復(fù)雜大手術(shù)可用三代頭孢 3、氨基糖苷類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥 4、一般不用喹諾酮類藥物（對G+菌活性不夠 強，在我國G-細(xì)菌耐藥率高）,5、病人對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過敏者， 針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，必要時二者聯(lián)

22、合使用 6、有特殊適應(yīng)證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的手術(shù)部位切口感染、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術(shù)等,7、 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗 生素，如添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi) 酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三 唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類 （厄他培南）,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頸部外科(含甲狀腺)手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切 第一代頭孢菌素可加 口的大手術(shù) 甲硝唑 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭 孢曲松 周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一

23、代頭孢菌素 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素,骨科手術(shù)(包括用螺釘、 鋼板、 金屬、關(guān)節(jié)置換) 第一、二代頭孢菌素 胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素； 頭孢曲松 胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù) 感染史者可選頭孢曲松， 頭孢哌酮，頭孢哌酮舒巴 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟； 可加甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松 或頭孢噻肟；可加甲硝唑,泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星 婦產(chǎn)科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或 頭孢噻肟；涉及陰道可加甲硝唑 剖宮產(chǎn)/ 第一代頭孢菌素 一般骨科手術(shù) 注意：1. 類切口手術(shù)常

24、用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。 2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染；可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。,什么時候開始用藥,1、細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除 2、定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁 殖，不易迅

25、速清除 機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì) 菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì) 胞表面的多糖絲狀體 3、感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥,預(yù)防用藥時機 1、趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待” 2、過早給藥無益，屬無的放矢 3、頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開始前30 min開始給藥(萬古 霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清 及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（ MIC 90） 4、結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前 1天給，不宜連用3天,抗菌藥物要用多長時間？,提出兩項重要建議： 1 、擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物，如果用抗菌藥物必須在手術(shù)開始之前1小時內(nèi)給予 2 、 必須在手術(shù)結(jié)束24小時

26、后停止抗菌藥物的預(yù)防性使用,若病人有明顯感染高危因素或使用人工 植入物，可再用1次或2-3次到24h,特殊情 況到48h 器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(35d) 嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（ 類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的 使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥，也不受 預(yù)防用藥的時間限制,三 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理 相 關(guān) 要 求/指 標(biāo),抗菌藥物使用率和使用強度控制指標(biāo)： 1、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。 2、門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 3、抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以 4、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%/50%。 5、急診患者抗菌藥物處方比例不超

27、過40%,5、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時。 6、I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。 7、二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率限制性使用級：50%；特殊使用級：80%）,（二）合理使用抗菌藥物主要評價內(nèi)容： 1、有無適應(yīng)癥（指征：細(xì)菌感染診斷/預(yù)防指證）。 2、藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）。 3、每次用量（大小、特殊人群）。 4、每日用藥次數(shù)（PK/PD、說明書）。 5、用藥途徑。 6、溶媒。 7、治療用藥療程。 8、聯(lián)合用藥（指證）。

28、 9、圍手術(shù)期用藥（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）。 10更換藥品（依據(jù)）,（三）抗菌藥物治療性應(yīng)用的指征： 1、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物，診斷依據(jù)：患者的癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果（血、尿常規(guī)等）。 2、治療用藥無指征：缺乏細(xì)菌感染證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。,（四）內(nèi)兒科抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的指征： 1、內(nèi)兒科有預(yù)防用藥指征 一種/兩種特定病原菌感染（如：風(fēng)濕、流腦、鼠疫、傷寒）；一定時間段內(nèi)發(fā)生的感染（如：流腦、鼠疫、傷寒等流行期）；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者（如：慢支）；特定人群高危狀況下的病原體感染（如：新生兒病房鏈球菌）。,2、內(nèi)兒科不應(yīng)常規(guī)預(yù)

29、防性應(yīng)用抗菌藥物的情況 普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染； 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。,抗菌藥物合理使用的基本原則 1、濃度、時間、藥效三者關(guān)系 2、聯(lián)合應(yīng)用作用機制：殺菌（繁殖、靜止） 抑菌（快、慢） 3、品種的選擇,時間(小時),濃度,藥動學(xué)/藥效學(xué)預(yù)測藥物療效,藥物濃度大于MIC的時間,峰濃度/MIC 比值,AUC/MIC 比值,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)-時間依賴型的抗生素,TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,MIC9

30、0,時間,濃度,時間依賴殺菌 濃度依賴殺菌 抗生素后效應(yīng),細(xì)菌數(shù)量 死亡率 癥狀和體征的識別,抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學(xué)和 MIC.,時間,濃度,Total,Free,MIC,藥動學(xué),藥效學(xué),起效,劑量,抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程,溶解 吸收 分布 代謝 排泄,抗菌藥物合理應(yīng)用的藥效學(xué)考慮,藥動學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)與抗菌效力(動物模型),TMIC:血漿濃度高于細(xì)菌MIC值的時間 24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值 峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值,MIC,青霉素 頭孢菌素類,氨基糖苷 喹諾酮類,TimeMIC (時間依賴性殺菌),MIC,Cmax （pea

31、k)/MIC (濃度依賴性殺菌),藥物動力學(xué)/藥效學(xué)特征,MIC,大環(huán)內(nèi)酯類利奈唑烷 吉多萊次克林霉素 四環(huán)素族 鏈陽性菌素 萬古霉素 三唑,AUC24 /MIC (時間依賴性殺菌),Craig W. Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters: Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men. Clin Infect Dis. 1998; 26:1-12.,這類藥物的殺菌效果為時間依賴性（持續(xù)時間與曲線下面積相關(guān)），AUC越高殺菌活性越強。,介于時間-濃度依賴性抗生素,動物模型藥動/藥效參數(shù)與藥物

32、療效的相關(guān)性,藥物濃度大于MIC的時間 AUC(Cmax)：MIC AUC ：MIC 青霉素 氨基糖甙 吉多萊次 頭孢菌素 氟喹諾酮 阿奇霉素 碳青霉烯類 甲硝唑 萬古霉素 Aztreonem 棘白菌素 克林霉素 氟胞嘧啶 Echinocandins 利奈唑烷 氯林可霉素 鏈陽性菌素 大環(huán)內(nèi)酯 三唑類 四環(huán)素,時間依賴性,濃度依賴性,介于時間、濃度依賴性,臨床常見頭孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,頭孢西丁,頭孢甲肟,頭孢孟多,頭孢噻肟,頭孢呋辛,頭孢磺啶,頭孢唑肟,頭孢唑啉,頭孢他啶,頭孢派酮,拉他頭孢,頭孢替坦,頭孢曲松,1克靜脈注射,小時,T,Knothe et a

33、l., 1984,頭孢曲松是半衰期最長的頭孢菌素： 610小時 平均 8小時,青霉素400萬u,bid 青霉素200萬u,q6h,西力欣1.5g, Bid/3.0g, qd 西力欣1.5g, q8h,凱福隆2.0g, Bid 凱福隆2.0g, q8h,頭孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 頭孢拉定2.0g, q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足： 各種藥物的特性 規(guī)范用藥的重要性,如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力： 造成護(hù)士的工作量增加 門急診的病人順應(yīng)性差,一天一劑使用的藥物-方便，有效，經(jīng)濟(jì),細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥迅速消退 防止耐藥

34、菌的傳播,細(xì)菌學(xué)清除,規(guī)范的給藥方式意味著 足夠的抗生素治療,規(guī)范的給藥方式-足量抗生素治療的結(jié)果,敏感菌 耐藥菌,TMIC40-50%,細(xì)菌學(xué)治療失敗： 63% 臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險性 增加臨床并發(fā)癥的危險 耐藥菌的產(chǎn)生,耐藥菌的傳播,敏感菌 耐藥菌,不規(guī)范的給藥方式意味著 不足量抗生素治療,耐藥菌持續(xù)存在并繁殖,不規(guī)范的給藥方式-不足量抗生素治療的結(jié)果,TMIC30-40%,臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈,一、聯(lián)合用藥,目前可將抗菌藥物分為四大類： 繁殖期殺菌劑（青霉素類/頭孢類、喹諾酮類） 靜止期殺菌劑（氨基糖苷類、多粘菌素類） 快效抑菌劑（四環(huán)素類，氯霉素類

35、、大環(huán)內(nèi)酯類） 慢效抑菌劑（磺胺類、環(huán)絲氨酸）,聯(lián)用的結(jié)果： +=協(xié)同； +=拮抗； +=無關(guān)（或相加）； +=相加（或協(xié)同）； +=無關(guān)（或相加）； +=相加。,我院抗菌藥物使用存在的主要問題,適應(yīng)證掌握不嚴(yán)，預(yù)防藥物使用率過高 抗菌藥物品種選擇不合理 聯(lián)合用藥過多 用藥時間過長 無藥敏試驗結(jié)果支持 手術(shù)預(yù)防用藥時機不恰當(dāng) 藥物用法用量不規(guī)范 病歷中無用藥依據(jù)分析與記錄,病歷號：107387 27床、男，69歲；2013年1月23日入院 診斷：肺部占位、肺部感染、全心衰、尿毒癥、高血壓病 1.29 胸水培養(yǎng)示：無細(xì)菌生長 1.31 未檢出抗酸桿菌 用藥：1.23日11：10至1.24日 使用

36、磺芐西林4.0g，靜注，Bid 1.23日11：10至1.24日 使用左氧氟沙星0.3g，靜注，Bid 1.25日15:35至1.29日18:00使用頭孢唑肟2.25g，靜注，Bid 1.29日18:00至1.30日9:00使用頭孢唑肟1.5g，靜注，Bid 避免腎損害，抗生素減量 1.30日9:00至2月5日使用哌拉西林他唑巴坦2.25g，靜注，q8h 評價： 更換藥物無依據(jù)、無微生物學(xué)標(biāo)本試驗支持、無用藥原因分析。,住院號：108202 +2床 男性，48歲 ， 入院時間：2013.1.8 診斷：左側(cè)脛骨開放性粉碎性骨折、左跟腱開放性斷裂 1.8： WBC 13.2*109/L N%：89

37、.3% 1.9：WBC 16.8*109/L N%：89.0% T：37.4 2.4：WBC5.3*109/L N%：61.9% T：36.9 用藥:1.8 23：501.11 16:00 頭孢替安2.5g+NS 250ml 靜注 Bid 2.4 9:00 頭孢替安 2.5g+ns250ml 靜注 術(shù)前30分鐘 2.5 12：302.8 9:00 頭孢孟多 2.5g+NS 250ml 靜注 Bid 2.8 9:002.13 9:00 頭孢替安 2.0g+NS250ml 靜注 qd 評價：1病程錄中無用藥記錄，更換抗菌藥物無指證 2.頭孢替安用法qd不當(dāng)。,住院號：097213， 6床 男性，77歲。 住院時間：2013.2.6-2013.2.18 診斷：1AECOPD；2慢性心功能不全 病程中體溫有反復(fù)。 實驗室檢查：2.7血常規(guī)示：WBC5.2*109/L ，N%：83.7% 2.17血常規(guī)示：WBC6.2*109/L ，N%：85.2% 用藥情況：注射用頭孢唑肟鈉 2.25g Bid(2