甲狀旁腺功能減退癥.ppt

1、,內(nèi) 科 學(xué),甲狀旁腺功能減退癥,病 例 討 論,男性 48歲 發(fā)作性手足抽搐 2 年 血鈣 1.3mmol/l, 血磷1.1mmol/l 血ALP 97 u/l 血 PTH 54 pg/ml 頭顱CT: 雙側(cè)基底結(jié)鈣化,甲旁減（Hypoparathyroidism）,甲狀旁腺素產(chǎn)生減少或靶器官對(duì)PTH不反應(yīng)造成的鈣磷代謝和其他器官功能異常,甲狀旁腺功能減退癥假性甲狀旁腺功能減退癥,主 要 特 征,手足發(fā)麻抽搐、癲癇發(fā)作、低鈣血癥、高磷血癥 長(zhǎng)期口服維生素D制劑和鈣劑能控制病情,PTH生成減少 PTH分泌受抑制 靶組織對(duì)PTH生物學(xué)作用反應(yīng)的缺陷,病因,PTH生成減少,手術(shù)、放療破壞 特發(fā)性甲

2、旁減 甲狀旁腺發(fā)育障礙,DiGeorge綜合癥兔唇、腭裂、不同種的先 天性心臟病、位于染色體22 q11.21-q11.23 第五對(duì)腮囊發(fā)育缺陷主動(dòng)脈弓右位或法魯氏四聯(lián)癥 Barakat綜合癥神經(jīng)性耳聾、腎病和其他異常 Kearns-Sayre綜合癥腺粒體肌病伴眼肌麻痹、視網(wǎng)膜變性和心肌傳導(dǎo)缺陷,甲狀旁腺發(fā)育障礙,甲狀旁腺破壞,為最常見(jiàn)原因，分為特發(fā)性和繼發(fā)性 家族性和散發(fā)性 伴性遺傳或常染色體隱性、顯性遺傳 多發(fā)內(nèi)分泌缺陷、自身免疫及念珠菌病綜合征 可伴艾迪生氏病、糖尿病和惡性貧血等,甲狀旁腺破壞,甲狀腺術(shù)后發(fā)生率 0.2-5.8% 甲旁亢術(shù)后發(fā)生率0.5% 頸部放療后 甲狀腺I131治療后

3、罕見(jiàn),繼發(fā)性,靶組織對(duì)PTH作用的抵抗,假性甲狀旁腺功能減退癥 繼發(fā)于低鎂血癥,破骨細(xì)胞作用減弱骨鈣釋放 腎1，25（OH）2D3腸鈣吸收 腎小管磷回吸收 腎小管對(duì)鈣回吸收 ,血磷,病理生理,血PTH,尿磷,尿鈣,血鈣 尿鈣,臨床表現(xiàn),神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加 精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 外胚層組織營(yíng)養(yǎng)變性 其他,神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加,總鈣2mmol/L， 肢體麻木、刺痛、嚴(yán)重者手足搐搦 面神經(jīng)叩擊征（Chvosteck sign）陽(yáng)性 束臂加壓試驗(yàn)（Trousseau sign）陽(yáng)性,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),癲癇發(fā)作約50%，有大中小、精 神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài) 精神癥狀 偶有顱壓升高 腦電圖異常見(jiàn)于嚴(yán)重低鈣血癥

4、 經(jīng)治療可好轉(zhuǎn)或恢復(fù),外胚層營(yíng)養(yǎng)變性,低鈣性白內(nèi)障 出牙延遲、牙發(fā)育不全 皮膚角化過(guò)度、頭發(fā)稀疏脫落 指（趾 ）甲變脆、粗糙和裂紋 血鈣糾正后，逐漸好轉(zhuǎn),其他改變,骨骼疼痛，以腰背和髖部多見(jiàn) 骨密度正?；蛟黾?假性甲旁減有掌骨和跖骨變短 對(duì)骨骼有反應(yīng)者有纖維性囊性骨炎 心電圖QT時(shí)間延長(zhǎng),轉(zhuǎn)移性鈣化,多見(jiàn)于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核） 常對(duì)稱性分布 重者小腦、豆?fàn)詈?、腦額葉、頂葉可見(jiàn)鈣化 軟組織如肌腱、脊柱旁韌帶等均可有鈣化,實(shí)驗(yàn)室檢查,血鈣值 血磷值或N 血ALP N或 血PTH、或假性 尿鈣、或 尿磷,假性甲狀旁腺功能減退癥,假性甲旁減是一種罕見(jiàn)家族性疾病 靶細(xì)胞對(duì)PTH的反應(yīng)完全或不

5、完全的喪失 低血鈣、高血磷、血PTH增高 多種先天性生長(zhǎng)和骨骼發(fā)育缺陷,染色體伴性顯性遺傳性疾病 缺陷也可在常染色體上，顯性或隱性遺傳 女：男為： 先天畸形有軀體感覺(jué)器官及內(nèi)分泌腺缺陷 多基因遺傳性疾病,治療原則,早期、及時(shí) 消除低鈣血癥造成的癥狀 緩解各種病變進(jìn)一步發(fā)展 預(yù)防低鈣性白內(nèi)障和顱內(nèi)鈣化的進(jìn)展,甲旁減的治療,甲狀旁腺激素替代治療 是甲旁減最理想的治療方法,但其價(jià)格明 顯高于VitD治療,且長(zhǎng)期使用的安全性及 依從性尚不明確.,PTH是一種安全有效的治療甲旁減的方法 可以使血鈣、尿鈣長(zhǎng)期維持在正常水平 同時(shí)減少腎結(jié)石、腎功能不全的發(fā)生率,J Clin Endocrinol Metab

6、 2003,甲狀旁腺移植 人甲狀旁腺的自體移植已獲成功,但大多 數(shù)甲旁減患者無(wú)可利用的自體甲狀旁腺, 需做同種異體移植,由于排斥反應(yīng)多年來(lái) 的研究均未獲得成功.,鈣劑及維生素D制劑 此治療方法為過(guò)去40多年和今后相當(dāng) 長(zhǎng)一段時(shí)間甲旁減的主要治療方法.,鈣劑,口服：長(zhǎng)期應(yīng)用 元素鈣11.5/日（初始劑量30mg50mg/kg/日）， 碳酸鈣含鈣量高，最常應(yīng)用，在胃酸較少的病人中，推薦餐后即服。,鈣 制 劑,碳 酸 鈣 40 氯 化 鈣 27 醋 酸 鈣 22.2 檸檬酸鈣 21.0 氨基酸鈣 19.021.0 乳 酸 鈣 13 葡萄糖酸鈣 9 . 3,名 稱 含鈣量(%),對(duì)于嚴(yán)重低血鈣癥引起手

7、足搐搦、喉痙攣、驚厥或癲癇大發(fā)作者 立即靜脈推注10葡萄糖酸鈣/氯化鈣1020ml 緩慢注射 必要時(shí)12小時(shí)后重復(fù)給藥,鈣劑,搐搦不緩解者, 可持續(xù)靜脈滴注鈣劑 10葡萄糖酸鈣100ml（含元素鈣930mg）稀釋于生理鹽水或葡萄糖液5001000ml 定時(shí)監(jiān)測(cè)血清鈣水平，避免高鈣血癥造成的致死性心律紊亂。,鈣劑,維生素D的來(lái)源,外源性： 蔬菜、蕈類VitD2（麥角鈣化醇） 魚肝、蛋黃、乳類少量VitD3 （膽鈣化醇）,維生素 1（OH）3（阿法骨化醇、萌格旺、藥友立慶） 1，25（OH）23（鈣三醇、羅蓋全）,維生素D及其衍生物,維生素D及其衍生物,維生素D2或D3（1mg4萬(wàn)IU） 治療劑量

8、1萬(wàn)10萬(wàn)IU/日 每日治療劑量50g/kg.d（2000IU/kg/日） 嬰幼兒及小兒: 0.1mg0.5mg/日（4000IU2萬(wàn)/日） 大齡兒童: 0.5mg2.5mg/日（2萬(wàn)10萬(wàn)IU/日）,維生素D及其衍生物,骨化三醇 1,25(OH)2D3 初始劑量為0.25g/日 維持劑量為0.03g0.08g /kg.d 最大量1.5g/日 適用于肝腎功能損害者,活性維生素D的藥代學(xué),1,25(OH)2D3 1(OH)D3 結(jié)構(gòu) 1,25位均羥化 1位羥化 小腸吸收 較快 較慢 血藥濃度高峰（時(shí)） 4-6 8-12 半衰期 6-10 14-18 主要排泄 膽汁 膽汁 升血鈣作用所需時(shí)間 3-

9、6天 6-14天 作用消失時(shí)間 3-6天 3-6天,各種VitD制劑治療甲旁減的效力比較, 1，25（OH）2D 1（OH）D AT10 維生素D2或D3 每日劑量 0.5-2.0 2.7(1.5-4.0) 100-1000 500-5000 （ug） 效力比較 1500 1000 5 1 作用開始 數(shù)小時(shí) 10+小時(shí) 2-3天 1-2周 時(shí)間 血鈣恢復(fù)正 3-6天 3-6天 1-2周 4-8周 常所需時(shí)間 停藥后作用 3-6天 3-6天 7-10天 14天-4月 消失時(shí)間 ,治療目標(biāo),控制病情，緩解癥狀 血鈣糾正至正常低限，或接近正常 減少并發(fā)癥發(fā)生 避免維生素D中毒,注意事項(xiàng),鈣劑和維生素D的劑量個(gè)體化 監(jiān)測(cè)血鈣、血磷和尿鈣 謹(jǐn)防高鈣血癥和泌尿系結(jié)石,病 例 討 論,男性 48歲 發(fā)作性手足抽搐 2 年 血鈣 1.3mmol/l, 血磷1.1mmol/l 血ALP 97 u/l 血 PTH 54 pg/ml