瓣膜病-教學課件.ppt

1、心臟瓣膜病Valvular heart disease,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 劉閨男,心臟瓣膜病 定義：各種原因引起的心臟瓣膜的結(jié)構(gòu)（包 括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┗蚬?能異常，導致瓣口狹窄或關(guān)閉不全。 最常見二尖瓣受累，其次為主動脈瓣。 風濕性心臟?。ê喎Q風心?。?，是風 濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要 累及40歲以下人群。,第一節(jié) 二尖瓣疾病,一、二尖瓣狹窄（mitral stenosis MS） 1、病因和病理： (1） 風濕熱：最常見， 2/3為女 性，至少2年形成二尖瓣狹窄。 單純二尖瓣狹窄占風心病的25% ， 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全占40% 。 主動脈瓣可同時受累。 (2） 其

2、他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病變（二尖瓣環(huán)及環(huán) 下區(qū)鈣化）、類風濕及SLE。,風濕熱累及二尖瓣部位有: 瓣膜交界處； 瓣葉游離緣； 腱索 以上部位的結(jié)合。 使之粘連融合，導致二尖瓣狹窄。,分為兩型： 隔膜型：瓣膜交界處粘連，瓣葉增厚、 僵硬； 漏斗型：粘連波及腱索甚至乳頭肌， 瓣葉亦明顯增厚，使瓣膜結(jié) 構(gòu)融合呈漏斗狀，常伴關(guān)閉 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。,2.病理生理： (1）二尖瓣狹窄對左房室跨瓣壓差和左心房 壓的影響。 二尖瓣開口面積 左房室跨瓣壓差 左房壓 正常 46cm2 0（舒張期 ） 正常 輕度狹窄 1.52.0cm2 輕度升高 輕度升高 中度狹窄 1.01

3、.5cm2 中度升高 中度升高 重度狹窄 20mmHg 25mmmHg,(2）左心房壓升高對肺循環(huán)的影響 左房壓肺V壓PCWP肺A壓 肺淤血肺水腫 （PCWP) (3）肺動脈高壓對右心室的影響 肺A壓右心室擴張右心衰 可繼發(fā)三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全,3、臨床表現(xiàn) (1）癥狀：（瓣口面積1.5cm2） 1)呼吸困難 最常見的早期癥狀 勞力性靜息時端坐呼吸陣發(fā)性夜間 呼吸困難，甚至急性肺水腫。 2)咯血痰中帶血，肺毛細血管破裂 大咯血，肺V壓支氣管V壓 支氣管V破裂 粉紅色泡沫樣痰，見于肺水腫 暗紅色痰，見于肺梗死,4) 咳嗽常見，尤其在冬季明顯，一 般為干咳。 原因：支氣管粘膜淤血水腫易患 支氣

4、管炎或增大的左心房 壓迫左主支氣管。 5) 聲嘶較少見。左房大、肺A高壓壓 迫喉返N所致,（2）體征： 重度二尖瓣狹窄者“二尖瓣面容” 1）二尖瓣狹窄的心臟體征 心尖區(qū)可聞及S1、開瓣音提示 瓣膜彈性尚可 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張中晚期雜音， 可觸及舒張期震顫,2） 肺動脈高壓：P2 肺動脈擴張：L2、3可聞及短的收 縮期噴射性雜音和舒張期嘆氣樣 雜音（GrahamSteell 雜音）。 右室擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全：L4、 5有全收縮期吹風樣雜音，吸氣時 增強。,4、實驗室檢查： （1）x-Ray 心影：左心房大： 后前位：右心緣可有雙心房； 左前斜位：左心房使左主支氣管上抬； 右前斜位：食管下段左

5、房壓跡（后移）。 右心室大、主A結(jié)小、肺A擴張-“梨形”心 肺淤血征象,（2）心電圖： 左房大表現(xiàn)：“二尖瓣型P波” （P0.12s 、PV1Ptf值增大）。 電軸右偏、右心室大表現(xiàn) （RV1 1 .0mv),（3）超聲心動圖：是二尖瓣狹窄診斷及量 化的可靠方法 M型：EF斜率、A峰消失、后葉前 向移動和瓣葉增厚 B型：瓣膜形態(tài)及活動度，測量瓣口面 積。房、室大小 Doppller：測量跨瓣壓差、瓣口面積 彩色多普勒：觀察二尖瓣的射流。,（4）心導管檢查 手術(shù)或介入治療前做心導管檢查， 測PCWP、LVEDP及跨瓣壓差， 計算瓣口面積。,5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷 心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜

6、音 x-Ray或心電圖：左心房大 超聲心動圖確診,（2）鑒別診斷主要與心尖區(qū)舒張期雜音鑒別 相對性二尖瓣狹窄： 短促的舒張期雜音，由于經(jīng)二尖瓣口 血流，見于嚴重二尖瓣關(guān)閉不全、 大 量左至右分流的先心病、高動力循 環(huán)狀態(tài)（甲亢、貧血）。 Austin-Flint雜音，見于主動脈瓣關(guān) 閉不全。 左房粘液瘤：產(chǎn)生隨體位改變的舒張 期雜音。,6、并發(fā)癥： （1）心房纖顫：常見，50%患者可發(fā)生 （2）急性肺水腫：為嚴重并發(fā)癥 （3）栓塞： 20%可發(fā)生體循環(huán)栓塞。 包括腦動脈栓塞占 2/3； 其次為外周動脈栓塞及內(nèi) 臟動脈栓塞。 （4）右心衰竭：晚期并發(fā)癥。 （5）感染性心內(nèi)膜炎：少見 （6）肺部感

7、染：常見,7、治療： （1）一般治療： 1) 預防風濕熱長期應(yīng)用芐星青霉素 2）預防感染性心內(nèi)膜炎 2）無癥狀者：避免過勞、預防感染、 限制鈉鹽保護心功能 （2）并發(fā)癥的處理： 1）大量咯血 坐位、鎮(zhèn)靜劑、iv利尿 劑肺V壓,2）急性肺水腫 注意：避免用擴張小A為主、減輕心臟后 負荷的藥物。應(yīng)選用擴張V、減輕 前負荷為主的硝酸酯類藥物；避免 使用正性肌力藥物，僅在有快速Af 時IV西地蘭減慢室率。 3）慢性心房顫動，病程1年，左房直徑 60mm,無高度或完全性AVB及病竇者， 可行藥物或電復律。預防血栓形成。 不宜復律而室率快者可用地高辛 （0.1250.25mg qdpo）,4)預防栓塞 應(yīng)

8、用華法林 5)右心衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用 利尿劑和地高辛 （3）介入和手術(shù)治療 為治療本病的有效 方法（當瓣口面積1.5cm2有癥狀或 癥狀進行性加重應(yīng)用）。根據(jù)病變類 型及適應(yīng)證選擇相應(yīng)方法。,二、二尖瓣關(guān)閉不全 （mitral incompetence，MI） 1、病因和病理： （1）慢性二尖瓣關(guān)閉不全 1）風心病 最常見的病因。 2）二尖瓣脫垂 瓣葉的海綿層有過多的 粘液物質(zhì)并侵犯纖維層。 3）冠心病缺血、纖維化使乳頭肌功 能不全。 4）腱索斷裂原因不明。 5）二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化為退行性改 變，多見老年。,6）感染性心內(nèi)膜炎 7）左心室顯著擴大相對性MI 8）其他：先天性畸形、類風

9、濕及SLE。 （2）急性二尖瓣關(guān)閉不全 1）腱索斷裂 2）感染性心內(nèi)膜炎 3）急性心肌梗塞 （乳頭肌急性缺血、壞死或斷裂 ） 4）創(chuàng)傷損害 5）人工瓣膜損壞,2.病理生理： （1）急性 左心室來不及代償 1） LVEDP急劇左房壓肺淤 血，甚致肺水腫 。之后可致肺 動脈高壓和右心衰竭。 2） 左室心搏出量下降（反流有關(guān)）,（2）慢性 左心室代償能力較強，左心室肥厚 擴張，左房擴張，發(fā)生心衰較晚。 左心室代償性心搏出量增加。失代 償期可出現(xiàn)左心衰竭。最終可引起 肺淤血、肺動脈高壓和右心衰竭。,3、臨床表現(xiàn) （1）癥狀： 急性：輕度的二尖瓣關(guān)閉不全僅 有勞力性呼吸困難，嚴重 反流很快發(fā)生急性左心衰

10、 竭。 慢性：輕度可無癥狀；嚴重者表 現(xiàn)疲乏無力，較晚為呼吸 困難。,風心病 無癥狀期較長 可20年； 明顯癥狀時多有不可逆的心功能損害。 二尖瓣脫垂 較輕，多無癥狀，可有胸痛、心悸、乏力、頭昏、體位 性暈厥等。,1）慢性 心尖搏動有力，向左下移位 心音S1 減弱（風心?。＃ǘ?瓣脫垂、冠心?。?；S2提前且呈寬分 裂；有時可有第三心音S3,（2）體征：, 心臟雜音 為全收縮期吹風樣高調(diào)一貫 性雜音，向左腋下傳導（風心?。?；向 胸骨左緣和心底部傳導（后葉病變）。 二尖瓣脫垂時為隨喀喇音之后的收縮晚 期雜音。腱索斷裂時，呈海鷗鳴或音樂 性。嚴重返流時，心尖部S3之后促的舒 張期隆隆樣雜音。

11、,2）急性 心尖搏動呈高動力型，P2亢進，心 尖部S4常見，心臟雜音不如慢性 響，非全收縮期雜音。,4、實驗室檢查 （1）X-Ray 急性：肺瘀血、肺水腫征； 慢性：左心房、左心室增大，肺瘀 血和間質(zhì)性肺水腫征等。 （2）心電圖 急性：竇速常見； 慢性：左房左室增大，非特異性 ST-T改變，房顫常見。,（3）超聲心動圖 M型及二維超聲不能確定二尖瓣關(guān)閉 不全。脈沖和彩色多普勒可確定診 斷，并可半定量反流程度：左房內(nèi)最 大射流面積8cm2（重度反流）。 （4）放射性核素心室造影 用以判定心功能 （5）心導管檢查： 左心室造影評價反流的程度。,5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷 急性：突然發(fā)生的呼吸困

12、難， 心尖區(qū)收縮期雜音； X線：心影不大、肺瘀血 ； 病因已明確 慢性： 心尖區(qū)典型雜音伴左房左室增 大（診斷）； 超聲心動圖（確診）,（2）鑒別診斷 三尖瓣關(guān)閉不全 雜音在L4、5肋間 最清楚，吸氣時 室間隔缺損 雜音在L4、5、6肋間 最清楚，不向左腋下傳導，常伴收 縮期震顫 。 以上有賴于超聲心動圖確診。,6、并發(fā)癥 （1） 房顫，見于3/4嚴重患者； （2） 感染性心內(nèi)膜炎，較二尖瓣狹窄常見； （3） 體循環(huán)栓塞，較二尖瓣狹窄少見； （4） 心力衰竭，急早，慢晚； （5） 二尖瓣脫垂的并發(fā)癥包括：感染性 心內(nèi)膜炎、腦栓塞、心律失常、猝 死、腱索斷裂、嚴重的二尖瓣關(guān)閉 不全和心力衰竭。,

13、7、治療 （1）急性 降低肺靜脈壓（擴張小A、V 藥物等），增加心排血量和 糾正病因。外科為根本治療 措施。 （2）慢性 1）內(nèi)科治療 預防感染性心內(nèi)膜炎和風濕熱； 無癥狀、心功能正常者，定期隨訪； 房顫的處理同MS； 心力衰竭的治療：限制鈉鹽；應(yīng)用 ACEI、利尿劑和洋地黃。,2）外科治療 為根本治療措施。 人工瓣膜置換術(shù)，早期選擇為好； 二尖瓣修補術(shù),第二節(jié) 主動脈瓣疾病,一、主動脈瓣狹窄 1、病因和病理 （1） 風心病：常見，幾乎無單獨的主動脈瓣 狹窄，大多伴關(guān)閉不全和二尖瓣損害。 （2） 先天性畸形 1）先天性二葉瓣（發(fā)生率1%2%）鈣化性 主動脈瓣狹窄為成人孤立性主動脈瓣狹 窄的常見

14、原因。男 女。由于瓣葉纖維 化所致。,2）先天性主動脈瓣狹窄。 先天性單葉瓣，少見； 二葉瓣和三葉瓣出生時即有交界 處融合。,（3）退行性老年鈣化性主A瓣狹窄。 65歲以上常見。瓣葉主A面有鈣 化結(jié)節(jié)，贅生物限制瓣葉活動。 常伴二尖瓣環(huán)鈣化。 （4）其他少見原因。大的贅生物阻 塞瓣口，如真菌性感染性心內(nèi)膜 炎，SLE，類風濕關(guān)節(jié)炎伴瓣葉 節(jié)結(jié)性增生等。,2、病理生理 正常瓣口面積：3.0cm2。 當瓣口面積1.0cm2出現(xiàn)跨瓣壓差。 主動脈瓣狹窄的代償左室向心性肥厚 左室順應(yīng)性下降左室舒張末壓左房 后負荷左房代償性肥厚擴張肺V和肺 毛細血管內(nèi)壓力升高不明顯。以維持CO。 失代償期左室舒張末容量

15、室壁張 力心肌缺血，纖維化左室功能衰 竭。,嚴重主動脈瓣狹窄時心肌缺血機制： 左室壁增厚、心室收縮壓、射血 時間延長，增加心肌氧耗。 左心室肥厚，心肌毛細血管密度相 對減少； 舒張期心內(nèi)膜下血管受壓增大； 左室舒張末壓致舒張期主動脈- 左心室壓差冠脈灌注壓減少。,3、臨床表現(xiàn) (1)癥狀：出現(xiàn)晚.典型主動脈瓣狹窄常見 的三聯(lián)癥：呼吸困難，心絞痛，暈厥 1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā) 癥狀，見于90%有癥狀者.進而可有端坐 呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和肺水腫。 2）心絞痛：見于60%有癥狀者。其原因， 主要是心肌缺血；少數(shù)是冠狀A栓塞 （瓣膜的鈣質(zhì)）；部分患者同時伴有冠 心病。,3）暈厥或

16、接近暈厥：見于1/3有癥狀者。 多發(fā)生于直立、運動中或運動后即刻， 少數(shù)在休息時發(fā)生。其機制： 周圍血管擴張，主A瓣口限制CO的相應(yīng) 增加； 心肌缺血加重，左心功能，使CO; 左心室收縮壓急劇上升，過度激活心室 內(nèi)壓力感受器，興奮血管減壓反應(yīng)，外 周血管阻力下降；,運動時突然體循環(huán)減少，心室 充盈減少,心搏量進一步下降； 休息時暈厥由于心律失常（AF ， AVB或VF）心排血量下降。 以上均可導致BP,引起腦缺血 所致。,（2）體證 1）心音：S1正常，A2減弱或消失， S2常為 單一性；可聞及S4，或S2逆分裂（嚴重 狹窄）。 2）收縮期噴射性雜音： 時相：S1稍后或緊縮噴射音開始，S2前

17、終止。 性質(zhì)：吹風樣、粗糙、遞增遞減型。 部位：R2，L3肋間最響。 傳導：向頸A、胸骨左下緣和心尖部傳導， 常伴有震顫。,狹窄越重，雜音越長。左心衰時或心排血 量下降時，雜音減弱或消失。 3）其他：細遲脈：上升緩慢、細小而持續(xù) 晚期：收縮壓和脈壓。如有左心室擴 大，心尖搏動向左下移位。,4、實驗室和其他檢查 （1）X線： 心影正?；蜉p度擴大，升主A窄后 擴張。晚期可有肺瘀血征。 （2）心電圖： 嚴重狹窄者左室肥厚伴 ST-T改 變和左房大?？捎蠥VB，室內(nèi)傳 導阻滯，Af或室性心律失常。,（3）超聲心動圖：是診斷及判斷狹窄程度的 重要方法。 二維超聲心動圖：可以探測主動脈瓣異 常。顯示瓣膜形

18、態(tài)及活動度，測量瓣 口大小及房、室大小。有助于確定病因。 Doppller：通過測量主動脈瓣的最大血 流速度，可計算跨膜壓差、 瓣口面積。定量狹窄程度,（4）心導管檢查 手術(shù)前做心導管檢查方法： 右心導管房間隔左心室逆行 主A根部。測量左室-主A收縮期峰 壓差。根據(jù)壓差可計算瓣口面積： 1.0cm2輕度；0.751.0cm2中度； 0.75cm2重度，平均跨膜壓差 50mmHg,6、診斷和鑒別診斷 （1）診斷： 1）典型主動脈瓣狹窄雜音（診 斷）； 2）超聲心動圖（確診）。病因診斷 合并主A瓣關(guān)閉不全和二尖瓣病變，多 為風心病。單純主A瓣狹窄：年齡15 歲 ，多為單葉瓣畸形；1665歲，多 為

19、先天性二葉瓣畸形；65歲，多為退 行性老年鈣化性病變。,2）鑒別診斷： 與其他引起左室流出道梗 阻的病變鑒別。 1）先天性主A瓣上狹窄，雜音在右鎖骨下 最響，向胸骨右緣和右頸A傳導。 2）先天性主A瓣下狹窄，常合并主A輕度關(guān) 閉不全，無噴射音。難以與主動脈瓣狹 窄鑒別。 3）梗阻性肥厚型心肌病，收縮期二尖瓣前 葉前移左室流出道梗阻收縮中、晚 期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸 部傳導。 以上有賴于超聲心動圖確診。,7、并發(fā)癥 （1）心律失常：10%伴Af，致左房壓增高， 使心排血量下降產(chǎn)生嚴重低血壓、暈厥 或肺水腫，可發(fā)生AVB；左室肥厚、心 肌缺血可致室性心律失常。 （2）心臟性猝死：見于1

20、3%的患者。 （3）感染性心內(nèi)膜炎：不常見 （4）體循環(huán)栓塞：少見 （5）心力衰竭：發(fā)生左心衰后，自然病程 短，故終末期右心衰少見。 （6）胃腸道出血：多見于老年人患者，出血 多為隱匿性和慢性。,8、治療 （1）內(nèi)科治療 治療目的：確定狹窄程度，觀察狹 窄進展情況，選擇合理的手術(shù)時機。 治療措施： 1）預防感染性心內(nèi)膜炎；如為風心 病，預防風濕熱。 2）無癥狀者，輕度2年復查一次；中 重度612個月復查一次，避免過 勞。,3）預防和及時治療房顫；其他心律失 常也應(yīng)給予及時治療。 4）心絞痛可用硝酸酯類藥物。 5）心力衰竭的治療：限制鈉鹽；可用 洋地黃；小心應(yīng)用利尿劑。避免 用擴張小A的血管擴張

21、劑，以防BP 過低。,（2）外科治療 人工瓣膜置換術(shù)為主要方法 指證：重度狹窄0.75cm2或平均跨膜壓 差50mmHg，伴三大癥狀為手術(shù) 指證,（3）經(jīng)皮球囊主A瓣成形術(shù)治療 對象：高齡、有心力衰竭和 手術(shù)高?；颊摺?適應(yīng)癥: 1）嚴重狹窄伴心源性休克 2）嚴重狹窄伴心力衰竭 3）嚴重狹窄的妊娠婦女 4）拒絕手術(shù)治療者,二. 主動脈瓣關(guān)閉不全 1.病因和病理 由主動脈瓣及主動脈根部 疾病所致 （1） 慢性 1）主動脈瓣疾病 風心病:占 2/3,單純關(guān)閉不全 少見，常伴有主動脈瓣狹窄及 二尖瓣損害。, 感染性心內(nèi)膜炎:單純性關(guān)閉不全的常 見原因。分為急性、亞急性或慢性關(guān) 閉不全。 先天性畸形

22、二葉主動脈瓣，占單純關(guān)閉不全的1/4 ， 兒童期可發(fā)??； 室間隔缺損伴一瓣葉脫垂、先天性主動脈 穿孔等。 主動脈瓣粘液樣變性 強直性脊柱炎: 瓣葉基底部和遠端邊緣增厚 伴瓣葉縮短。,2）主動脈根部擴張瓣環(huán)擴大 瓣 葉不能對合。 梅毒性主動脈炎，30%發(fā)生率 Marfan綜合癥:遺傳性結(jié)締組織病 主A中層囊性壞死所致。常累及骨、 關(guān)節(jié)、眼、心臟和血管。 強直性脊柱炎升主動脈擴張 特發(fā)性升主動脈性擴張 嚴重高血壓和動脈粥樣硬化,（ 2） 急性 1）感染性心內(nèi)膜炎 2）創(chuàng)傷 3）主動脈夾層:夾層水腫-使 主動脈瓣環(huán)擴大, 瓣環(huán)瓣 葉撕裂 4）人工瓣膜破裂,2、病理生理 （1）急性 舒張期左室容量負荷

23、急劇 左室舒 張壓急劇 左房壓 肺淤血， 甚至肺水腫。同時心排血量下降。 （2）慢性代償期 左室舒張末容量 左室心博量 外周阻力 ，心率舒張期縮短 反流減輕。使左室能較長期維持正 常CO和肺V壓無明顯。,失代償期 心室收縮功能左心衰竭 左室重量心肌耗氧主動脈舒張壓冠脈血流,心肌缺血,加重左心衰竭,3、臨床表現(xiàn) （1）癥狀 1）急性 輕者可無癥狀。 重者可出現(xiàn)急性左心衰和低血壓。 2）慢性代償期長，多年無癥狀, 甚至耐 受運動.首先出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適， 頭部強烈搏動感等。晚期左心衰竭； 心絞痛較主動脈瓣狹窄時少；常有 體位性頭暈，但暈厥罕見。,（2）體征 1）慢性 收縮壓，舒張壓，脈壓，周圍

24、血管癥常見。R2、3可捫及收縮期博動。 心尖博動:向左下移位。常彌散而有力 心音:S1， A2或無（梅毒性主動脈 炎時其亢進）。心尖部常有S3。,心臟雜音： 嘆氣樣遞減型,舒張早期雜音，坐位前傾, 呼氣未明顯。向胸骨左緣或心尖部傳導。 雜音由瓣膜引起者在胸骨左中下緣明顯。 升主動脈擴張引起者，胸骨右上緣明顯， 向左緣傳導 。老人雜音可于心尖部最響。 呈樂音性時；見于瓣膜脫垂、撕裂、穿孔 重度反流者，心尖部可聞及Austin-Flint 雜音。,2）急性 收縮壓和舒張壓及脈壓正常或舒張 壓輕度減低。無明顯周圍血管征。 心尖搏動正常。心動過速常見。 S1，P2，S3常見。主動脈瓣舒 張期雜音短而調(diào)

25、低。,4、實驗室和其他 （1） X線檢查 1）急性：心臟大小正常，無主動脈 擴大，常有肺瘀血或肺水腫征。,2）慢性：左室擴大，左房大。 由于左室心搏量，使升主動脈繼 發(fā)性擴張，可累及整個主動脈弓。 嚴重的瘤樣擴張?zhí)崾緸镸arfam綜合 征或中層囊性壞死。 肺瘀血征等。,（2）心電圖： 急性：竇速和非特異性ST-T改變 慢性：左心室肥厚伴勞損,（3）超聲心動圖： M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細撲 動AI可靠征象，主動脈瓣舒張期纖細撲 動瓣葉破裂。 B型：瓣膜及主動脈根部形態(tài)改變，有助 于病因確定。 脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動脈瓣 的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流最 敏感的確定主動脈瓣返流方

26、法?？捎嬎?主動脈瓣返流程度，判斷其嚴重程度。 食道超聲： 可診斷主動脈夾層和感染性 心內(nèi)膜炎。,4） 放射性核素心室造影： 測定左室收縮、舒張末容量，射 血分數(shù)，判定返流程度 （5）磁共振顯像診斷主動脈疾病如夾 層動脈瘤準確。并定量返流量和 反流分數(shù) （6）主動脈造影：手術(shù)前選擇性主動 脈造影可半定量返流程度,5、診斷和鑒別診斷 （1）診斷：典型主動脈瓣舒張期嘆氣樣雜音 周圍血管征。 超聲心動圖可明確診斷。 （2）鑒別診斷 主動脈舒張早期雜音位于胸骨左緣明顯時應(yīng)與graham steell 雜音鑒別。后者見于嚴重肺動脈高壓伴肺動脈擴張，致肺動瓣關(guān)閉不全者，有肺動脈高壓體征：L-2、3肋間 抬

27、舉樣搏動，P2。,6、并發(fā)癥 （1）感染性心內(nèi)膜炎，較常見。 （2）室性心律失常，常見 （3）心臟猝死，少見。 （4）心力衰竭急性者，出現(xiàn)早。 慢性者，出現(xiàn)晚。,7、治 療 （1）急 性： 內(nèi)科治療：內(nèi)科治療為術(shù)前準備，目的為穩(wěn) 定血流動力學。 靜點硝普鈉減輕肺淤血、減少反 流量，增加排血量。 可用利尿劑、正性肌力藥。 外科手術(shù)：根本措施 血流動力學不穩(wěn)定者，如嚴重肺水腫，應(yīng)立即 手術(shù)。主動脈夾層，緊急手術(shù)?；顒有愿腥?性心內(nèi)膜炎者，抗炎治療7-10天后手術(shù)。創(chuàng)傷 或人工瓣膜功能障礙者擇期手術(shù)。,（2）慢 性； 1）內(nèi)科治療 預防感染性心內(nèi)膜炎；如為風心病，預防 風濕熱。 梅毒性主動脈炎：青霉

28、素一療程 舒張壓大于90mmHg，應(yīng)降壓治療 無癥狀的輕或中度反流者，限制體力活動， 定期隨訪 心力衰竭：ACEI類，洋地黃，利尿劑 心絞痛 硝酸酯類藥 積極糾正各種心律失常，如Af AVB 竇緩等 伴有感染者，積極控制感染。,2）外科治療人工瓣膜置換術(shù) 指征： 有癥狀的左心功能不全者； 無癥狀伴左心功能不全者，持續(xù) 或進行性左室收縮末容量或EF。 有癥狀的左心室功能正常者，如內(nèi) 科治療無改善可手術(shù) 禁忌癥：LVEF0.150.20 LVEDD80mm 預后 重度AI內(nèi)科治療5年存活率75%，10 年為50%。,第三節(jié)三尖瓣和肺動脈瓣疾病,一、三尖瓣狹窄 病因和病理 1、風心病: 最常見, 單

29、獨存在者少見，多伴 有關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及二尖瓣損害。 臨床診斷僅占5%, 女性多見。 2、先天性三尖瓣閉鎖和類癌綜合癥 血流動力學異常: 1) 舒張期跨三尖瓣壓差： 1.9mmHg，提示三尖瓣狹窄 5mmHg右房壓體循環(huán)淤血表現(xiàn) 2) 右心室排血量,臨床表現(xiàn) 1. 癥狀: 心排血量下降疲乏；體循環(huán)淤 血腹脹?？刹l(fā)房顫和肺栓塞。 2. 體征：1) 頸靜脈怒張 2) 胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音 3)胸骨L4、5或劍突附近弱短的舒張 期隆隆樣雜音，伴震顫。 4) 肝大伴收縮期前博動 5) 腹水和全身水腫。,實驗室和其他 1、X線檢查 心影擴大，右心房和上腔靜脈突出。 2、心電圖 和v1導聯(lián)p波

30、振幅0.25mv-右房大 3、超聲心動圖 是三尖瓣狹窄診斷可靠方法 B型：瓣膜增厚形態(tài)及活動度。房、室大小 Doppller：測量跨瓣壓差。 彩色多普勒：觀察三尖瓣口右室側(cè) 高速“火焰形”的 射流 4、心導管檢查 測量跨瓣壓差,診斷和鑒別診斷 典型聽診表現(xiàn)和體循環(huán)淤血，而不伴 有肺淤血表現(xiàn)。 注意：二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄者。 確診有賴于超聲心動圖。 治 療 1、內(nèi)科治療：限制鈉鹽、利尿、控制Af的心 室率。 2、外科治療：三尖瓣壓差5mmHg或瓣口面積 2.0CM2 -手術(shù)治療，但死亡率高于二尖 瓣狹窄23倍。 3、經(jīng)皮球囊三尖瓣成形術(shù)：適應(yīng)證尚不明確。,二、三尖瓣關(guān)閉不全 病因、病理和病理生理 較狹窄多見。 功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。 右心室擴大瓣環(huán)擴大瓣葉不能閉合 見于右心室收縮壓或肺動脈高壓的心 臟病的病人。 器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。 三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)； 風心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。 3.嚴重三尖瓣關(guān)閉不全血流動力學改變： 體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運動時受限。 晚期出現(xiàn)右心衰竭。,臨床表現(xiàn) 1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰 竭