主動脈瓣狹窄(AS)

1、主動脈瓣狹窄（AS）商丘市第一人民醫(yī)院 超聲科成建華 2017-03-09,主動脈瓣生理解剖,1、主動脈瓣是心臟內(nèi)的四組瓣膜之一，它 位于左心室流出道末端與主動脈交界處，其作用恰如一個單向閥門，能夠讓血液在收縮期從收縮狀態(tài)的左心室順暢地排入壓力較低的主動脈，而在舒張期阻止已被排出的血液從壓力高的主動脈倒流回已進入舒張狀態(tài)的左心室。,2、正常的主動脈瓣是由三個等大小的瓣葉構(gòu)成，此形態(tài)被稱為三瓣化。就主動脈瓣所處的環(huán)境和其功能而言，這種等大小的三瓣化是最優(yōu)結(jié)構(gòu)。人的心臟在胚胎發(fā)育過程中會出現(xiàn)少數(shù)主動脈瓣非三瓣化的異常情況，如單葉瓣、二葉瓣或四葉瓣,主動脈瓣狹窄的病因 1.先天性 先天性主動脈瓣狹窄

2、可為單葉、二葉、三葉或四葉，以二葉畸形較常見。,2.后天性 風濕性心臟瓣膜病 主動脈瓣退行性變,病理解剖,1.先天性主動脈瓣狹窄 系胚胎瓣膜發(fā)育障礙所致，可出現(xiàn)瓣葉數(shù)量異常、瓣葉增厚、交界粘連、瓣環(huán)發(fā)育不良等病變。根據(jù)瓣葉數(shù)量分為單葉、二葉及四葉畸形，二葉畸形最常見，往往瓣葉數(shù)量越少，瓣口狹窄越嚴重。,2.風濕性主動脈瓣狹窄 風濕性病變累及主動脈瓣，使瓣葉增厚、僵硬、攣縮和變形，交界處粘連、融合，出現(xiàn)鈣化結(jié)節(jié)，多合并二尖瓣狹窄。 3.主動脈瓣退行性變 動脈粥樣硬化導致主動脈瓣纖維化、鈣化等退行性病變，鈣化主要發(fā)生在瓣葉根部及瓣環(huán)處。,正常主動脈瓣的瓣口面積（AVA）為2.63.5cm，當瓣口面

3、積小于1.5cm時，瓣口兩端壓差升高，出現(xiàn)血流動力學的梗阻，瓣口面積和跨瓣壓差是決定狹窄程度最重要的因素。 輕度狹窄：瓣口面積1.01.5cm 平均跨瓣壓差 25mmHg 中度狹窄：瓣口面積0.751.0cm 平均跨瓣壓差 25 50 mmHg 重度狹窄：瓣口面積小于0.75cm 平均跨瓣壓差 50 mmHg,病理生理及血流動力學的改變,病理生理及血流動力學的改變,正常情況下，主動脈瓣口血流量不超過200ml/s，輕度狹窄時對血流動力學影響較小，狹窄較重時左心室收縮壓力明顯升高，心肌代償性肥厚。 長期嚴重的左室心肌肥厚，可使左室舒張末壓逐漸升高，出現(xiàn)左心擴張，心排量降低，導致左心功能衰竭，左房

4、、肺靜脈及肺動脈高壓。,病理生理及血流動力學的改變,升主動脈出現(xiàn)狹窄后擴張。 嚴重的左室心肌肥厚，使心肌張力及耗氧量增加，加之瓣口高速血流的虹吸現(xiàn)象，可導致冠狀動脈供血不足，出現(xiàn)心肌缺血，甚至猝死。,超聲心動圖表現(xiàn),一、后天性主動脈瓣狹窄（主要包括風濕性主動脈瓣病變、主動脈瓣退行性變） 1.M型超聲心動圖,主動脈波群顯示主動脈 瓣增厚，回聲增強，開放幅度明顯減小。,超聲心動圖表現(xiàn),2.二維超聲心動圖 左室長軸切面，顯示右冠瓣及無冠瓣增厚、鈣化，回聲增強，開放受限。嚴重狹窄時，瓣葉幾乎不活動。,RV,LV,LA,AO,大動脈短軸切面，瓣葉交界處粘連，瓣口形態(tài)不規(guī)則，面積減小。,RV,RA,PA,

5、室間隔與左室后壁增厚，運動增強。 升主動脈狹窄后擴張。,LV,RV,LA,AO,顯示收縮期血液從左室進入狹窄的主動脈瓣口時呈五彩高速射流,彩色多普勒超聲,頻譜多普勒,主動脈瓣狹窄的收縮期高速射流頻譜特點：峰值速度增快，加速時間短，減速時間長，峰值前移,超聲心動圖表現(xiàn),二、先天性主動脈瓣狹窄 （一）二瓣化畸形 1.M型超聲心動圖：主動脈波群顯示主動脈瓣關(guān)閉線偏心。 2.二維超聲心動圖 左室長軸切面，主動脈瓣開放呈圓拱狀，瓣 口開放幅度小，瓣尖不能貼近主動脈竇壁。,超聲心動圖表現(xiàn),大動脈短軸切面，主動脈二葉瓣呈上下或左右排列，左右二葉瓣常見，開放時呈梭形或魚口狀，關(guān)閉時呈啞鈴狀。 室間隔與左室后壁

6、增厚，運動增強。 升主動脈狹窄后擴張。 3.彩色多普勒超聲：收縮期狹窄瓣口血流呈五彩高速射流，如伴有主動脈關(guān)閉不全，?？梢姺戳魇厥议g隔左側(cè)或二尖瓣前葉射向左室。,左右二葉瓣畸形,左右二葉瓣畸形,上下二葉瓣畸形,二葉瓣畸形伴主動脈瓣反流,超聲心動圖表現(xiàn)（二）單瓣化畸形 極為少見，整個主動脈瓣未分葉，瓣口狹小，出生后即可出現(xiàn)血流梗阻，是最常見的新生兒嚴重主動脈瓣狹窄病變。,1.左室長軸切面，主動脈瓣開放時呈拱形，瓣葉一側(cè)的邊緣多貼近主動脈壁。,2.大動脈短軸切面，主動脈瓣開放時呈橢圓形，其中一個邊緣緊靠主動脈壁，關(guān)閉時關(guān)閉線形如逗號，并且偏向一側(cè)主動脈壁。,3.彩色多普勒超聲，收縮期狹窄瓣口血流

7、呈五彩高速射流，血流束偏向一側(cè)的主動脈壁。,超聲心動圖表現(xiàn),（三）四葉瓣畸形 1.左室長軸切面，顯示主動脈內(nèi)徑增寬，主動脈瓣開放時，開口偏心。 2.主動脈短軸切面，顯示主動脈瓣葉為四葉，瓣葉的大小可不一樣，主動脈瓣開放時形似四方形，關(guān)閉時呈田字形。 3.多合并主動脈瓣關(guān)閉不全 。,四葉瓣畸形,四葉瓣畸形,主動脈瓣狹窄的定量診斷,1.主動脈瓣口面積的測量,二維超聲測量法 在胸骨旁主動脈短軸切面直接 描記測量主動脈瓣口面積， 但主動脈瓣狹窄時， 瓣口形態(tài)不規(guī)則， 常難以測量且準確性差。,2.主動脈瓣跨瓣壓差,最大瞬時壓差 根據(jù)改良Bernoulli方程P=4V2可以計算最大跨瓣壓差，該方法測量簡便

8、、實用，其局限性為只能反映收縮期某一點的壓差變化，不能反映整個收縮期主動脈瓣口兩端的壓差變化，不能準確反映狹窄程度。 輕度狹窄 50mmHg 中度狹窄5070mmHg 重度狹窄 70mmHg,平均跨瓣壓差 指主動脈口兩端所有瞬時跨瓣壓差時間積分后的平均，為準確反映瓣口兩端壓力變化的敏感指標。目前超聲診斷儀均設(shè)有軟件可自動計算平均壓差： 輕度狹窄 25mmHg 中度狹窄2550mmHg 重度狹窄 50mmHg,平均跨瓣壓差,最大跨瓣壓差,主動脈瓣狹窄嚴重度分級,判斷重度主動脈瓣狹窄的標準,臨床上患者出現(xiàn)嚴重心絞痛、暈厥及心衰等癥狀，為立即手術(shù)治療的指征。對于無明顯癥狀的患者，超聲心動圖有以下表現(xiàn)

9、時提示主動脈瓣存在重度狹窄，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 主動脈瓣口收縮期峰值流速4.5m/s 主動脈瓣口收縮期平均跨瓣壓差50mmHg 主動脈瓣口面積0.75cm,超聲診斷要點,1.判斷是否存在狹窄 2.明確狹窄的病因 3.評估狹窄的程度 4.是否合并關(guān)閉不全 5. 其它瓣膜是否存在異常 6. 評價左心室壁厚度、心腔大小和功能,鑒別診斷 1、膜性主動脈瓣下狹窄 一種先天性畸形 左室長軸切面可見主動脈瓣下有一纖維隔膜或瓣 環(huán)下增厚的纖維環(huán)從室間隔伸向左室流出道。 短軸切面可見與室間隔相連的纖維隔或流出道的 環(huán)形隔膜。 彩色多普勒高速血流信號起自主動脈瓣下。 2、肥厚型梗阻性心肌病 室間隔基底部局限性增厚和

10、收縮期二尖瓣前葉的 前向運動 （SAM） 主動脈瓣正?；蜉p度增厚 彩色多普勒高速血流信號起自主動脈瓣下，主 動脈瓣口的血流速度也加快,3、主動脈瓣上狹窄 升主動脈的先天性發(fā)育異常 升主動脈局限性狹窄 彩色多普勒高速血流信號起自主動脈瓣上，主 動脈瓣口血流正常,注意事項 主動脈瓣狹窄程度的低估 當左室收縮功能減低 中度或重度二尖瓣反流 多普勒聲束與血流角度較大（大于20度） 心室率較快的房顫 主動脈瓣狹窄程度的高估 左室活動增強 中度或重度主動脈瓣反流 伴左室流出道梗阻,治療方案的選擇 （一）經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù),1、應(yīng)用范圍局限，主要治療對象為高齡、 有心力衰竭和手術(shù)高?；颊?。 2、適應(yīng)證： 嚴重主動脈瓣狹窄的心源性休克者 嚴重主動脈瓣狹窄因有心力衰竭具有極高手術(shù)危 險性，可作為過渡治療措施 嚴重主動脈瓣狹窄的妊娠婦女 嚴重主動脈瓣狹窄拒絕手術(shù)治療者,（二）瓣膜置換術(shù),人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。 重度狹窄（瓣口面積50mmHg）伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)指征。 無癥狀的重度狹