普外科見習課件：胃十二指腸疾病

1、胃十二指腸疾病,內(nèi)容,胃十二指腸潰瘍的外科治療 胃癌,胃十二指腸潰瘍（Gastroduodenal Ulcer）,（一）臨床表現(xiàn) 1.好發(fā)部位：Gu胃竇部（95%） Du十二指腸球部 主要癥狀：上腹部疼痛 (1) 性質(zhì)：鈍痛、脹痛、灼熱痛、 (2)周期性：冬春季節(jié)發(fā)病較多 (3)節(jié)律性：Gu飽餐痛，進食1/2-2h疼痛緩解 Du空腹痛，疼痛進食緩解 (4)誘因：氣候寒冷、精神緊張、情緒波動、飲食不調(diào)、藥物、饑餓,輔助檢查 胃鏡：可直視潰瘍及活檢 鋇餐檢查：龕影,（二）胃十二指腸潰瘍急性穿孔,1.胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)： *上腹部突發(fā)性持續(xù)性刀割樣疼痛，且迅速擴散全腹 *可出現(xiàn)休克 常伴

2、有惡心嘔吐 *有明顯的腹膜刺激征 腸鳴音減弱或消失 *肝濁音界縮小或消失 *X線：膈下可見游離氣體（80%） WBC 變化 腹穿：抽出消化液,2.診斷：根據(jù)上述*即能確診3.鑒別診斷：(1)急性胰腺炎 (2)急性闌尾炎 (3) 其他部位的消化道穿孔4.治療： 非手術(shù)治療手術(shù)治療:穿孔修補或 胃大部份切除,（三）胃十二指腸潰瘍大出血,1.原因：是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果，大多為中等動脈出血 2.部位：胃小彎、十二指腸后壁,3.臨床表現(xiàn)（1）嘔血和黑便，多數(shù)病人僅有柏油樣黑便（2）缺血癥狀：便血時感到乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌、暈厥（3）有休克征：800ml （4）體征：貧血貌、腸鳴亢進 （5）

3、輔助檢查：Hb RBC，血液濃縮（RBC壓積），急診胃鏡可見出血部位,4.診斷：根據(jù)上述可診斷 5.鑒別診斷：（1）食管曲張靜脈破裂出血（2）膽道大出血（3）胃癌出血（4）應激性潰瘍出血,6.治療： 內(nèi)科治療 外科治療,（四）胃十二指腸疤痕性幽門梗阻,1.病因：胃十二指腸潰瘍愈合過程中所形成的疤痕，發(fā)生收縮時可以造成幽門梗阻，Du多見 2.病理：（1）痙攣性（2）水腫性 （3）疤痕性,3.臨床表現(xiàn) 胃潴留性嘔吐 特點：量大、為宿食，酸臭味,不含膽汁,吐后舒適，想進食,常定時發(fā)生或晚間或下午 可見胃蠕動波、可聞水震蕩聲、上腹脹 水、電解質(zhì)、酸堿平衡混亂的癥狀 X線（碘水造影）：胃高度擴大，胃內(nèi)鋇

4、餐排空延遲，24小時仍有存留； 胃鏡：不能通過幽門,4.診斷和鑒別診斷活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫胃癌所致幽門的梗阻十二指腸球部以下的梗阻性病變5.治療：手術(shù)治療:胃大部分切除術(shù),三、手術(shù)適應癥：,1、胃十二指腸潰瘍的外科適應癥 （1）內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍 （2）胃潰瘍惡變 （3）胃十二指腸潰瘍急性穿孔 （4）胃十二指腸潰瘍大出血 （5）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻 （6）應急性潰瘍 （7）胰源性潰瘍,2、十二指腸潰瘍的手術(shù)適應癥：（無并發(fā)癥者內(nèi)科治療為主） （1）十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥：穿孔、大出血、疤痕性幽門梗阻。 （2）內(nèi)科治療無效 標準：正規(guī)內(nèi)科治療4周后胃鏡復查潰瘍未愈合在

5、治療三療程潰瘍未愈合者 （3）對下列十二指腸潰瘍，手術(shù)適應癥應適當放寬： 潰瘍病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重，胃鏡見潰瘍深大，X線鋇餐檢查有較大龕影、球部嚴重變形者既往有穿孔、大出血或多次出血史，而潰瘍?nèi)猿驶顒有?3、胃潰瘍的手術(shù)適應癥： （1）嚴格內(nèi)科治療812W，潰瘍不愈合 （2）內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，潰瘍?nèi)詮桶l(fā)，特別是612月內(nèi)復發(fā)者 （3）直徑2.5的巨大潰瘍或懷疑潰瘍惡變 （4）出現(xiàn)穿孔、大出血、疤痕性幽門梗阻等并發(fā)癥 （5）胃十二指腸復合性潰瘍,胃潰瘍的手術(shù)適應癥較十二指腸潰瘍手術(shù)適應癥范圍要寬,原因： （1）胃潰瘍長期內(nèi)科治療總的死亡率和總的并發(fā)癥發(fā)生率均高于外科治療 （2

6、）藥物治療胃潰瘍，較難愈合，愈合后易復發(fā)，造成病程長和潰瘍的擴展，且常導致嚴重出血或穿孔 （3）胃潰瘍一般較十二指腸潰瘍患者年高體弱、，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率較高 （4）胃潰瘍可以惡變 （5）胃潰瘍、潰瘍惡變、潰瘍型癌三者的區(qū)分困難,4、胃十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)適應癥 除入院較遲（超過24小時）、癥狀輕、全身情況好、單純性空腹較小穿孔，可以邊觀察，邊保守治療外，其他均應手術(shù)治療，術(shù)式： 穿孔修補術(shù)：穿孔時間在12小時以上 徹底的潰瘍手術(shù)：穿孔時間在12小時以內(nèi)，水腫輕、腹膜炎輕,5、胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適應癥： （大多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血內(nèi)科治療可止血） （1）出血甚劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休

7、克 （2）經(jīng)短期（68小時）輸血（600900ml）后休克難以糾正或糾正后停止輸血癥狀又惡化者 （3）不久以前曾發(fā)生過類似的大出血 （4）正在進行胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人發(fā)生大出血 （5）年齡在60歲以上 （6）合并有幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔,6.胃十二指腸疤痕性幽門梗阻的手術(shù)適應癥： 胃十二指腸疤痕性幽門梗阻是絕對手術(shù)適應癥 （1）空腹抽出胃液300ml （2）X線鋇餐檢查24小時后胃內(nèi)有鋇劑存留,四、手術(shù)原則與手術(shù)方式,（一）外科治療胃十二指腸潰瘍的目的：治愈潰瘍、消滅癥狀、防止復發(fā)。 （二）主要手術(shù)方法：胃大部分切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃大切為什么能夠治愈潰瘍的理論依據(jù)： （1）切除胃

8、竇部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌 （2）切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了頭相胃酸分泌的靶器官 （3）切除了潰瘍的好發(fā)部位， （4） 切除了潰瘍本身,胃大部分切除術(shù),1、切除范圍 胃的遠側(cè)2/33/4 不應少于60% 3、手術(shù)方式： 畢（Billroth） 式 畢 式（1）切除容積：通常認為（胃潰瘍50% 、十二指腸潰瘍60%左右）（2）吻合口：一般3cm大小為宜 （3）近端空腸的長度 結(jié)腸后：距Treitz韌帶68cm內(nèi) 結(jié)腸前：距Treitz韌帶810cm內(nèi)（4）近端空腸段與大小彎的關系 近端對大彎,五、術(shù)后并發(fā)癥：,（一）胃大部切

9、除術(shù)后并發(fā)癥,1、術(shù)后胃出血：（吻合口）原因：術(shù)中止血不確切（24h內(nèi)） 粘膜壞死脫落（4-6天）感染、粘膜下膿腫腐蝕血管（10-20天）處理：（1）禁食.輸血.止血藥物等保守治療而停止 （2）大出血者：短期內(nèi)超過15002000毫升，保守治療無效者，應再次手術(shù),2、十二指腸殘端瘺（1）時間：多在術(shù)后36天內(nèi)破裂（2）原因：a、縫合不好 b、輸入端梗阻 c、低蛋白血癥者（3）表現(xiàn)：與急性胃腸穿孔相同（4）處理： 早期破裂（術(shù)后12天）可試以殘端再縫+十二指腸殘端造瘺。殘端周圍再置放引流。術(shù)后36天破裂：只能作殘端造瘺+周圍置放引流后作靜脈內(nèi)高營養(yǎng)或空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)。,3、胃腸吻合口破裂或瘺（1

10、）時間：多發(fā)生在術(shù)后57天（2）原因：a、縫合不好 b、吻合口張力過大 c、低蛋白血癥（3）處理：同上,4、術(shù)后梗阻 （1）輸入段梗阻（2）輸出段梗阻（3）吻合口梗阻 5、傾倒綜合征與低血糖綜合征6、堿性反流性胃炎7、吻合口潰瘍8、營養(yǎng)性并發(fā)癥（1）營養(yǎng)不足（2）貧血（3）腹瀉與脂肪瀉（4）骨病9、殘胃癌：良性胃疾病行胃大部分切除術(shù)至少5年以上殘胃發(fā)生的原發(fā)癌,胃 癌,胃癌占我國消化道惡性腫瘤的第一位，全身癌腫的第三位。一、病因：尚未明確，但以生活、飲食習慣和遺傳素質(zhì)為最重要。 1、胃的良性慢性疾病(癌前病變)：胃息肉（10%）、胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃切除后的殘胃、胃酸缺乏 2、胃粘膜上皮異型

11、性增生：重度異型性增生7580%的病人可發(fā)展為癌 3、胃幽門螺桿菌 4、環(huán)境、飲食因素,二、病理：1、大體形態(tài)分類早期胃癌：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌 型：隆起型 5mm 型：淺表型 +5 mm以內(nèi) 型：凹陷型 5 mm 進展期胃癌： Berrmann型：結(jié)節(jié)型 型：潰瘍限局型（無浸潤的潰瘍型） 型：潰瘍浸潤型（有浸潤的潰瘍型） 型：彌漫型 2、從組織學分： 腺癌（乳頭狀、管狀、粘液和印戒細胞癌）、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、 未分化癌、未分化類癌,三、胃癌的轉(zhuǎn)移途徑有：1、直接蔓延 2、淋巴轉(zhuǎn)移 3、血行轉(zhuǎn)移 4、腹腔種植 四、臨床病理分期 PTNM分期：P表示術(shù)后病理組織學 T指癌種本身 N指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M指遠處轉(zhuǎn)移 T1 浸潤至粘膜或粘膜下層膜 T2 浸潤至肌層或漿膜下T3 穿透漿膜層 T4 侵及鄰近結(jié)構(gòu)和器官N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 指 3cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括7、8、9、11組） M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移（包括1216組）,五、臨床表現(xiàn)胃癌早期： 1、無特殊不適（大多數(shù)人） 2、部分病人可有類似胃十二指腸潰瘍或胃炎癥狀胃癌中期：上述癥狀日逐加重（上腹痛、食欲不振、消瘦、體重下降）甚至可出現(xiàn)梗阻或消化道出血、穿孔 胃癌晚期：除上述癥狀加重外、可出現(xiàn)上腹部腫塊、肝腫大、腹水、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大貧