CRRT的護(hù)理PPT課件.ppt

1、CRRT的護(hù)理,重癥醫(yī)學(xué)科 莊冬梅,內(nèi) 容,腎臟功能,（1）尿的生成（2）排泄代謝產(chǎn)物（3）維持體液、電解質(zhì)平衡及 體液酸堿平衡。（4）內(nèi)分泌功能,CRRT的定義,CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。 定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。,血液凈化是把患者血液引至體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)凈化血液達(dá)到治療疾病的目的。,包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌

2、流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析。,連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF) 連續(xù)動靜脈血液透析CAVHD) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) 連續(xù)動靜脈CAVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP),CRRT的技術(shù),CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo),清除體內(nèi)過多水分 清除體內(nèi)代謝廢物、毒物 糾正水電解質(zhì)紊亂,確保營養(yǎng)支持 促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞 因子、炎癥介質(zhì),CR

3、RT的適應(yīng)癥,1 腎性適應(yīng)癥 急、慢性腎功能衰竭 （1） 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列 情況時(shí)： 血流動力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。 （2） 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)： 尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變,CRRT的適應(yīng)癥,2 非腎性適應(yīng)癥 （1） 全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染 （2） 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） （3） 心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中與術(shù)后 （4） 充血性心力衰竭 （5） 肝功能衰竭與肝移植術(shù)后 （6） 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 （7） 擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥 （8） 腫瘤溶解綜合癥 （9） 藥物過量 （10）高熱, 嚴(yán)

4、重水鈉潴留伴明顯的器官水腫 重度血鈉異常（160mmol/L） 高鉀血癥（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH7.1）,CRRT的原理,彌散 對流 吸附,CRRT原理,CRRT治療護(hù)理,上機(jī)前的準(zhǔn)備： 醫(yī)囑 病人/家屬簽署的治療同意書 病人病情是否穩(wěn)定？ 血管通路的情況 CRRT機(jī)器、配套管路、透析器 配置個(gè)體化置換液、抗凝方案、預(yù),CRRT治療護(hù)理,預(yù)沖管路： 接電源，待機(jī)器自檢正常 正確安裝管路 各接口擰緊，嚴(yán)格無菌操作，保持密閉性 用生理鹽水預(yù)沖管路 預(yù)沖完畢嚴(yán)格按醫(yī)囑設(shè)置各參數(shù),CRRT治療護(hù)理,上機(jī)： 確定病人生命體征平穩(wěn)后才可上機(jī) 消毒深靜脈置管，用注射器將管內(nèi)的封管液抽出 連接

5、管道，開始引血 引血結(jié)束，開始治療,治療中的注意事項(xiàng)： 至少每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)（危重患者1530min），注意觀察其病情變化，據(jù)情況及時(shí)調(diào)整治療參數(shù) 治療過程中注意觀察濾器、管路及深靜脈置管有無凝血傾向 正確辨別機(jī)器報(bào)警原因，及時(shí)處理,回血收機(jī)： 完成治療后，回血收機(jī)。 常規(guī)深靜脈置管用肝素鹽水封管（肝素2ml+生理鹽水3ml），或按醫(yī)囑予生理鹽水封管或稀肝素鹽水封管。包扎固定。 拆除管路，垃圾分類處理。 書寫透析記錄,交班： 與病人管床醫(yī)生/病區(qū)值班醫(yī)生交班，比如治療起止時(shí)間、脫水量、置換液量、治療過程中的異常情況、回血收機(jī)后的情況等 與病人主管護(hù)士/值班護(hù)士交班，比如脫水量、患者的后繼

6、觀察等注意事項(xiàng) 收費(fèi)交班,CRRT護(hù)理,患者的病情觀察要點(diǎn)： 1、（心理護(hù)理）體位 2、管道 3、生命體征異常，血壓下降，尤其收縮壓低于90，或者收縮壓較治療前下降超過30 4、心率突然變快或變慢 5、呼吸急促、困難、紫紺 6、氧飽和度低于90% 7、神志不清、抽搐等 8、體溫異常、各個(gè)部位的出血,CRRT護(hù)理,8、CVP（正常6-12） 9、血常規(guī)，生化，血電解質(zhì)，出凝血功能等檢查結(jié)果。 10、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。 11、心臟功能情況：呼吸，心率，紫紺，血壓，肺羅音，血氧飽和度等，也可向主管醫(yī)生了解。尤其是急性左心衰治療結(jié)束前需要確定心衰是否糾正，沒有糾正則需要繼續(xù)治療。 12、血液凈化過程出現(xiàn)寒

7、戰(zhàn)高熱。,CRRT護(hù)理,13、出入液量。 A、出量包括：尿量、CRRT脫水量、各種引流液量、嘔吐物、腹瀉、血便、出汗等。 B、入量包括：靜脈輸液量、食物飲水量、CRRT治療輸入液體量（肝素液體量、鈣劑液量、魚精蛋白液量、回血沖管液量） C、液體“零平衡”約為：出量=入量-5008、,CRRT護(hù)理,治療過程中常見問題 歸納為三大點(diǎn)： 1、凝血 2、機(jī)器報(bào)警,濾器凝血 管路靜脈壺凝血 深靜脈置管栓塞,空氣報(bào)警 動脈壓報(bào)警 靜脈壓報(bào)警 跨膜壓報(bào)警 平衡報(bào)警 漏血報(bào)警,1、導(dǎo)致凝血的技術(shù)性或人為因素 透析器的預(yù)沖 透析器中仍有過多空氣（由于預(yù)沖不充分） 管路未使用肝素預(yù)沖或肝素預(yù)沖不充分 肝素的輸入

8、持續(xù)輸入的肝素泵設(shè)置錯(cuò)誤 肝素負(fù)荷劑量錯(cuò)誤 肝素泵運(yùn)轉(zhuǎn)延遲 未打開肝素泵夾子 血路通路 由穿刺針/插管位置或凝血導(dǎo)致的血流量不夠 由穿刺位置所引起的通路再循環(huán)過多 由于血流量輸送不足或機(jī)器報(bào)警使血流經(jīng)常中斷,2、易于造成體外循環(huán)凝血的因素： 低血流速 血細(xì)胞比容高 超濾速度快 透析通路再循環(huán) 透析過程中輸血和血液制品 透析過程中輸脂肪乳 動靜脈壺的使用（如泡沫形成、渦流）,如何預(yù)防凝血？ 良好的管路安裝和預(yù)沖技術(shù)。 嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗凝劑（方式、時(shí)間、劑量）。 盡可能使用醫(yī)囑中血流速的上限。 無抗凝劑治療時(shí)視情況予生理鹽水沖管。 治療過程嚴(yán)格觀察有無透析器凝血的傾向。 治療過程注意追蹤患者的出、

9、凝血常規(guī)、血?dú)夥治龅鹊慕Y(jié)果，及時(shí)與醫(yī)生溝通，更改抗凝方案。 無抗凝劑治療的患者如需輸血，視情況盡量在治療結(jié)束前2-3小時(shí)才開始。,CRRT護(hù)理,治療過程中常見問題 歸納為兩大點(diǎn)： 1、凝血 2、機(jī)器報(bào)警,濾器凝血 管路靜脈壺凝血 深靜脈置管栓塞,空氣報(bào)警 動脈壓報(bào)警 靜脈壓報(bào)警 跨膜壓報(bào)警 平衡報(bào)警 漏血報(bào)警,壓力監(jiān)測指標(biāo)： 動脈壓：血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓。此壓力值主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，血流不足時(shí)負(fù)壓值增大。 靜脈壓：血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈端堵塞情況及靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)。 廢液壓：由濾器中血流的超濾傳導(dǎo)和超濾液泵產(chǎn)生，濾器凝血越

10、嚴(yán)重，或設(shè)定超濾率越大，負(fù)值越大。 濾器壓力降：是濾器前壓和靜脈壓之差，壓力高低與濾器阻力及血流量有關(guān)。在血流不變的情況下，壓降反映了濾器的凝血情況。 TMP（跨膜壓）：為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所需的壓力。TMP過大，既可反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過大。,空氣報(bào)警 可能原因：1、管路安裝不妥，各連接處不緊密 2、靜脈壺液面過低，濾網(wǎng)漂浮 3、靜脈壺內(nèi)有氣泡或雜質(zhì) 4、血流量不足 5、靜脈壺表面不光潔 護(hù)理方法：1、檢查管路安裝及各連接處 2、調(diào)整液面或更換管路 3、用注射器抽去氣泡或更換管路 4、檢查血管通路，監(jiān)測血壓 5、用酒精擦拭靜脈壺表面或更換管路,動脈壓力報(bào)警可能

11、原因： 、血流量不足 、動脈管受壓、扭曲 、患者低血容量狀態(tài) 護(hù)理方法： 、檢查血管通路 、解除管路受壓、扭曲狀態(tài) 、監(jiān)測患者血壓,靜脈壓力高報(bào)警可能原因： 、患者體位改變 、靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)與回路管路之間的管道受壓、扭曲 、管路內(nèi)有血凝塊 護(hù)理方法： 、變更體位 、解除管路受壓、扭曲的狀態(tài) 、清除血凝塊或更換管路,漏血報(bào)警可能原因： 、濾器破膜 、廢液壺光潔度不夠，探測器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或 超濾液渾濁 、自身疾病或服用藥物等影響：黃疸或服用利福平等 護(hù)理方法： 、更換濾器 、用酒精擦拭壺表面及探測器，將廢液壺內(nèi)液體裝滿 、采用替代物,平衡報(bào)警可能原因： 、置換液/廢液袋未正確懸掛、搖擺不定或破損引起漏液 、置換液/廢液袋體積過大觸及機(jī)器周圍物品 、置換液/廢液袋的夾子未打開或插入的針頭不通 護(hù)理方法： 、正確懸掛置換液/廢液袋，檢查是否漏液 、檢查是否觸及機(jī)器周圍物品 、打開