五官科專科檢查

1、精選文檔 鼻的檢查法鼻部檢查的目的是研究癥狀出現(xiàn)的原因進(jìn)而為鼻病的診斷提供依據(jù)。因此鼻部檢查既要重視局部，也要注意臨近部位及全身狀況。根據(jù)診斷需要，采用相應(yīng)方法，由外及里、循序漸進(jìn)，進(jìn)行詳細(xì)檢查。第一節(jié) 外鼻及鼻腔的一般檢查法依其病情、合作程度和檢查治療的要求，病人可分別采取坐位、半臥位。通常使受檢者面對檢查者端坐，上身稍前傾，頭頸放松以便頭位隨檢查者需要作適當(dāng)調(diào)整。不合作的小兒需由家長抱著固定位置，姿勢如圖。調(diào)整額鏡使光焦點(diǎn)集中在受檢部位。邊詢問病史，邊注意聽其發(fā)音是開放性還是鼻塞性鼻音，其呼氣有否臭味。呼氣臭味見于萎縮性鼻炎、牙源性上頜竇炎、長時間的鼻腔異物和鼻腔內(nèi)死骨及鼻石。一、外鼻 觀

2、察外鼻形態(tài)及臨近部位有否畸形、缺損、腫脹或異常隆起。鼻梁歪斜、單側(cè)鼻背塌陷可見于鼻骨骨折。鼻梁低凹（鞍型鼻）可由于鼻中隔軟骨受損所致，如萎縮性鼻炎、鼻中隔手術(shù)不當(dāng)?shù)取１且砥街?、外鼻孔?xì)長，見于長期鼻塞、經(jīng)口呼吸者。鼻尖或鼻翼有顯著觸痛，提示有鼻癤或急性鼻前庭炎。鼻梁觸痛可見于鼻中隔膿腫，鼻背觸診可知兩側(cè)鼻骨位置是否對稱，骨折時一側(cè)下塌并有觸痛。二、鼻腔一般檢查需使用前鼻鏡（anterior rhinoscope），以便從前鼻孔觀察鼻內(nèi)變化。檢查者左手執(zhí)前鼻鏡，右手扶持受檢著的額部，調(diào)節(jié)受檢者的頭位，或手持槍狀鑷作必要的檢查操作，如向鼻腔填入麻黃素棉片收縮鼻甲。（一）鼻前庭檢查 觀察鼻前庭皮膚有

3、無紅腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂，以及鼻毛脫落情況。皮膚皸裂、結(jié)痂、鼻毛減少，輕度充血見于鼻前庭炎。限局性隆起，觸痛明顯或隆起頂端有膿點(diǎn)是為鼻前庭癤腫，隆起位于鼻前庭外下壁，無觸痛見于鼻前庭囊腫。此外還應(yīng)注意鼻前庭有無贅生物、乳頭狀瘤等。（二）鼻腔檢查 檢查者持大小合適的鼻鏡，鏡唇前端勿超過鼻內(nèi)孔以防損傷鼻粘膜。輕輕張開鼻鏡鏡唇，觀察鼻內(nèi)孔形態(tài)。鼻內(nèi)孔狹細(xì)如縫，見于鼻翼塌陷或先天性梨狀孔狹窄。右手扶持受檢者額部，隨檢查需要變換如下體位。受檢者頭稍向前傾（第一位置），可看到下鼻甲、下鼻道、總鼻道下部、鼻中隔前下區(qū)和鼻腔底部，有時可看到鼻咽部及軟腭的運(yùn)動。頭后仰約30（第二位置），可看到中鼻甲、部分中鼻道

4、、鼻中隔和總鼻道中部及嗅裂一部分。頭再后仰30（第三位置），可看到中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂后部和鼻中隔上部。前鼻鏡檢查不能窺見上鼻甲及上鼻道。如鼻腔分泌物較多，可囑病人擤出或用吸引器吸出。若下鼻甲粘膜腫脹妨礙觀察，可先將1麻黃素生理鹽水棉片置于下鼻甲與鼻中隔之間，3min后取出?；蛴?麻黃素生理鹽水鼻內(nèi)噴霧12次，待粘膜收縮后再行檢查。正常的鼻腔，其粘膜呈淡紅色，光滑、濕潤，探針觸之柔軟、有彈性。各鼻道無分泌物積聚。下鼻甲與鼻底、鼻中隔并不相貼，約有23mm米寬的的縫隙。判斷下鼻甲大小時應(yīng)注意和病人的主訴及癥狀結(jié)合。鼻甲腫大時以1麻黃素收縮鼻粘膜，如下鼻甲體積無明顯變化，提示為慢性肥厚性鼻炎或藥

5、物性鼻炎。正常中鼻甲比下鼻甲小，粘膜顏色略淡。中鼻甲粘膜腫脹、肥大或息肉樣改變可使中鼻道縫隙消失。正常的鼻中隔完全垂直者少見，只有引起臨床癥狀者方為病理性鼻中隔偏曲。鼻腔內(nèi)新生物較易發(fā)現(xiàn)。應(yīng)仔細(xì)觀察腫物位置、表面形狀，探查其硬度、活動度及表面是否易出血。后鼻鏡檢查法詳見第二篇第三章第二節(jié)間接鼻咽鏡檢查。第二節(jié) 鼻竇一般檢查法 （一）望診和觸診 與鼻竇相應(yīng)的面部皮膚不同程度的紅腫、壓痛多見于炎性病變。急性上頜竇炎紅腫部位在同側(cè)面頰部，急性篩竇炎的紅腫部位在鼻根兩側(cè)內(nèi)眥部，急性額竇炎的紅腫部位在眼眶內(nèi)上角近眉根部。鼻竇感染若向眼眶擴(kuò)散，可引起眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、眼球突出或移位等。鼻竇腫瘤若累及面部

6、可有鼻竇的面部相應(yīng)部位隆起，或向皮膚表面破潰，觸診質(zhì)地硬韌感。上頜竇的后外壁為顳下窩和翼腭窩的前壁，上頜竇癌破壞此壁，可引起患側(cè)顳下窩和翼腭窩飽滿，并有張口困難。鼻竇囊腫引起竇腔擴(kuò)大，竇壁變薄，也可使面部相應(yīng)部位膨隆，觸診有乒乓球感。腫瘤或囊腫若侵入眼眶可引起眼球突出或移位。（二）前鼻鏡檢查 主要觀察有否阻塞中鼻道引流的病變?nèi)绫侵懈舾呶黄驼衬そY(jié)節(jié)，以及中鼻甲腫大或息肉樣變。若嗅裂和中鼻道有膿液則表明鼻竇有化膿性感染。膿液在鼻腔不同位置有診斷意義，中鼻道前端出現(xiàn)膿性分泌物，多為額竇炎癥；中部有膿，多為前組篩竇感染；中部稍后有膿，多為上頜竇炎。嗅裂部出現(xiàn)膿液則考慮后組篩竇或蝶竇的炎癥。鼻竇腫物

7、或使鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，或破壞竇壁突入鼻腔，后者表面觸之極易出血。 臨床上疑有鼻竇炎的存在，但鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)中鼻道有膿液，可行體位引流。方法：首先用1麻黃素生理鹽水棉片置入鼻腔，收縮腫大的下鼻甲。然后再將棉片置入中鼻道，收縮中鼻道粘膜，促使竇口開放。疑為上頜竇積膿時，側(cè)臥頭低位，患側(cè)在上；如疑為額竇或篩竇積膿，則取正坐位，1015min后取出棉片，再行鼻鏡檢查，觀察鼻道內(nèi)有否膿液。（三）口腔檢查 上頜竇底壁為上頜骨牙槽突，第二前磨牙和第一、二磨牙牙根感染常引起厭氧菌性上頜竇炎。故行鼻竇檢查時應(yīng)同時檢查口腔，注意觀察上列磨牙牙齦有否充血，有否病牙，必要時請口腔科醫(yī)師會診。不明原因的牙痛、牙齒松動甚至

8、脫落，是上頜竇癌侵犯牙槽的表現(xiàn)。此時可見上列牙槽突寬粗，后期可有硬腭破潰。（四）上頜竇穿刺沖洗 上頜竇穿刺沖洗是診斷和治療上頜竇病變的常用方法之一。通過上頜竇穿刺，可將沖洗液或抽吸物進(jìn)行實驗室和病理檢查，以明確竇內(nèi)病變性質(zhì)和確定治療方針。上頜竇穿刺具體方法見第四章第一節(jié)。 第三節(jié) 鼻內(nèi)鏡檢查法鼻內(nèi)鏡(nasal endoscope)以其多角度、視野廣的特點(diǎn)，可完成對鼻腔內(nèi)各個部分的檢查。此外，經(jīng)下鼻道上頜竇鉆孔術(shù)可將鼻內(nèi)鏡引入上頜竇內(nèi)直接觀察竇內(nèi)各壁和自然開口，還可通過鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)取活體組織病理檢查、發(fā)現(xiàn)鼻出血部位行電凝固或激光止血。鼻內(nèi)鏡包括0和側(cè)斜30、70、90、110、120等多種視角

9、鏡，鏡長18cm,外徑4mm，一般常配備有照相、顯示和錄像裝置。使用時先用1麻黃素生理鹽水棉片收縮鼻粘膜，再以1地卡因行粘膜表面麻醉。持0或30角鏡沿鼻底進(jìn)入，越過鼻中隔后緣，轉(zhuǎn)動鏡面觀察鼻咽各壁情況。然后逐漸退出指向鼻腔要檢查的部位。觀察上頜竇口須用70角鏡，鼻腔頂部檢查以90角鏡為宜。為防鼻內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔因溫差鏡面有霧形成，可事先將鏡面用熱水加溫。即便如此，仍不免有時有霧。此時可在鼻內(nèi)等其升溫取出擦干鏡面再迅速放入鼻腔。鼻內(nèi)鏡檢查主要觀察顯示部位粘膜形態(tài)，分泌物性質(zhì)、有否糜爛、血管擴(kuò)張；中鼻道內(nèi)各結(jié)構(gòu)的形態(tài)，如鉤突的大小、額竇、前組篩竇和上頜竇的開口。各處有否粘膜息肉或真菌團(tuán)塊；有否新生物，

10、其表面形態(tài)如何等。當(dāng)鏡端到中鼻甲后端時鏡面外轉(zhuǎn)，應(yīng)觀察蝶篩隱窩、蝶竇開口和后組鼻竇開口的形態(tài)、有無分泌物等。經(jīng)下鼻道鉆孔的上頜竇內(nèi)鏡檢查須經(jīng)下鼻道上頜竇環(huán)鉆術(shù)將0、70、110 鼻內(nèi)鏡依次經(jīng)套管引入上頜竇內(nèi)進(jìn)行不同角度的觀察。正常上頜竇粘膜薄而透明，可看到粘膜下的黃白色骨壁和細(xì)小的血管。在內(nèi)側(cè)壁上方有其自然開口。當(dāng)有感染性炎癥時，粘膜充血、血管擴(kuò)張且其形態(tài)模糊不清，竇內(nèi)有膿性分泌物存積。只有在特殊情況下需行蝶竇鼻內(nèi)鏡檢查，如診斷蝶竇內(nèi)的阻塞性病變、蝶竇腫瘤、腦脊液鼻漏等。第四節(jié) 鼻功能檢查法（一）鼻通氣功能檢查法(patency test in nasal airway) 鼻通氣功能的檢查目的

11、主要是判定鼻通氣程度、鼻氣道阻力大小、鼻氣道狹窄部位、鼻氣道有效橫斷面積等，通過這些指標(biāo)的測定，對判定病情、確定治療方針均有重要價值。1鼻測壓計（rhinomanometer） 用于測定呼吸時氣流在鼻腔的阻力。正常成人鼻阻力是196294Pa(23cmH2O)（LS）。鼻腔有阻塞性病變時，鼻阻力升高；萎縮性鼻炎或鼻甲切除過大導(dǎo)致空鼻癥（nose empty syndrome）時，鼻阻力明顯減少。 2.聲反射鼻量計（Acoustic Rhinometry）主要用于定量判斷鼻腔及鼻咽腔容積、最小橫截面積，進(jìn)而對鼻腔及鼻咽部疾病的病變程度、療效、甚至疾病的性質(zhì)作出客觀評價。正常聲反射鼻測量曲線可見曲

12、線在鼻腔前部顯示有兩個明顯狹窄處。第一狹窄處為鼻內(nèi)孔位置，第二狹窄處為下鼻甲前緣位置。健康人鼻腔最小橫截面積位于鼻腔前部，曲線從前向后呈漸增高趨勢。 鼻腔段曲線突然顯著增高見于鼻中隔穿孔及萎縮性鼻炎患者，曲線增高程度與鼻中隔缺損面積或萎縮性鼻炎嚴(yán)重程度相關(guān)。鼻腔段曲線突然顯著降低見于鼻炎、鼻息肉等鼻腔增生性疾病患者及鼻閾狹窄者。曲線后段顯著增高見于腭裂病人。曲線后段低平見于腺樣體肥大、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、鼻咽癌等鼻咽部增生性疾病病人。異常曲線的變異位置與鼻腔或鼻咽部病變位置基本一致。 （二）鼻自潔功能檢查法 (self-cleaning function test of nose) 主要

13、通過對鼻粘液纖毛傳輸系統(tǒng)的檢查來判定鼻的自潔功能。常用糖精實驗（saccharin test）：取直徑0.5mm的糖精顆粒，置于下鼻甲上表面距鼻甲前端0.5cm處。囑受檢者每15s吞咽一次，當(dāng)其感到咽部有甜味時立即報道，記錄從放置糖精顆粒到感到咽部有甜味時的時間即為糖精受粘液纖毛推動由前向后的移行時間。以細(xì)卷綿子由前鼻孔插至咽后壁，測量糖精放置處至咽后壁的距離，以此距離除以移行時間所得之商即為鼻粘液纖毛傳輸速度。成人正常值為3.8513.2mms，平均為7.82mms。當(dāng)有鼻腔炎癥時可使粘液纖毛傳輸速度減慢，近年國內(nèi)外常以糖精實驗結(jié)果作為鼻、鼻竇疾病治療效果、各種鼻部藥物篩選的指標(biāo)之一。（三）

14、嗅覺功能檢查法(olfactory test) 1嗅瓶實驗（smell bottles test）將含有常見5種不同氣味的溶液（如蒜、醋、香精酒精、煤油等）分別裝于形狀相同的5個褐色小瓶中，讓受檢者辨別各瓶的氣味。能嗅出全部氣味者為嗅覺存在。只辯出2種以下者為嗅覺減退。 2嗅閾檢查（smell threshold test）以多數(shù)人可嗅到的最低嗅劑濃度為一個嗅覺單位，將該嗅劑按110嗅覺單位配成10瓶，選出7種嗅劑，共配成大小相同的70個褐色瓶。讓受檢者依次嗅出各瓶氣味，測出其最低辨別閾。也可以710小方格繪出嗅譜圖，使結(jié)果更為直觀。 3嗅覺誘發(fā)電位（olfactory evoked pote

15、ntials, OEP） 嗅覺誘發(fā)電位系由氣味劑（odrants）或電脈沖刺激嗅粘膜，應(yīng)用計算機(jī)疊加技術(shù)，在頭皮特定部位記錄到的特異性腦電位。由氣味劑刺激誘發(fā)者亦稱嗅性相關(guān)電位（olfactory event-related potentials, OERP）。作為一項客觀而靈敏的電生理指標(biāo)，對于嗅覺系統(tǒng)及其相關(guān)疾病的診斷具有重要的臨床應(yīng)用價值。（1）嗅覺障礙的診斷：可診斷嗅覺減退、嗅覺倒錯和嬰幼兒、腦損傷患者的嗅覺水平的檢查。 （2）手術(shù)監(jiān)測和評價：嗅覺系統(tǒng)鄰近區(qū)域的手術(shù)，尤其是前顱窩和某些涉及篩頂?shù)谋遣渴中g(shù)，很容易傷及嗅覺系統(tǒng)，引起嗅覺功能障礙。應(yīng)用嗅性誘發(fā)電位對嗅覺水平作術(shù)中監(jiān)測，可以降

16、低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后應(yīng)用嗅性誘發(fā)電位檢查嗅覺水平，可以客觀評價手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)式的改進(jìn)。 （3）某些臨床疾病的輔助診斷：嗅覺系統(tǒng)疾病如嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，另外如帕金森病、阿茨海默病、多發(fā)性硬化、顳葉癲癇等疾病早期往往伴有嗅覺水平的下降，故嗅覺誘發(fā)電位可用于該些疾病早期診斷的參考。 第五節(jié) 鼻及顱面影像學(xué)檢查法 （一）X線普通檢查：根據(jù)檢查目的受檢者須采取不同體位攝取平片。1鼻骨 鼻骨側(cè)位片可觀察到鼻骨骨折線的水平位置，軸位可判斷骨折是哪側(cè)。2鼻竇 鼻頦位（nose-chin position）， 又稱華特位（Water position）主要用于檢查上頜竇，也可顯示篩竇、額竇、鼻腔和眼眶。鼻

17、額位（occipital-frontal position）,又稱柯德威爾位（Caldwell position），主要用于檢查額竇和篩竇，也可顯示上頜竇、鼻腔和眼眶。因有多結(jié)構(gòu)重影，故從平片上可大體了解竇腔形態(tài)、有無粘膜增厚、占位性病變、竇壁完整與否。對診斷鼻竇炎癥、竇內(nèi)新生物、外傷以及受累的臨近器官（眼眶、顱內(nèi)）病變可提供一定信息。（二）X線計算機(jī)斷層攝影（computed tomography, CT）：可清楚顯示鼻、鼻竇的骨、軟組織、含氣竇腔和臨近部位（眼眶、顱底、翼腭窩及鼻咽部）等處解剖影象及病變范圍，為便于更清楚地觀察骨結(jié)構(gòu)和軟組織，CT圖像應(yīng)通過調(diào)整窗寬（window width

18、）和窗位(window level)分別攝取骨窗和軟組織窗影像。骨窗窗寬為+15004000Hu，窗位是+150400Hu。如要區(qū)分不同軟組織，或鑒別是否腫瘤，宜用+300400Hu的窗寬和+4050Hu的窗位。常用的掃描位置有冠狀位、橫切位和矢狀位。冠狀位掃描可很清楚地顯示鼻道解剖變異和與鼻竇的交通情況，可顯示篩頂與腦、眼眶與鼻竇的交界影像，對判定鼻竇炎癥程度和制定手術(shù)方案有重要指導(dǎo)意義。橫切位掃描多用于評估外傷程度、骨質(zhì)破壞情況和腫物擴(kuò)展范圍等。矢狀位少用，可用于觀察額竇、蝶竇形態(tài)及與顱底的關(guān)系。（三）磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI): 磁共振成

19、像不受骨影干擾，對軟組織辨認(rèn)能力高于CT，能準(zhǔn)確判定鼻、鼻竇腫瘤的位置、大小及浸潤程度，并能詳細(xì)觀察腫瘤與周圍軟組織、淋巴結(jié)的解剖關(guān)系，由于血管內(nèi)流動的血液使磁共振信號丟失所產(chǎn)生的“流空效應(yīng)”，使得磁共振能準(zhǔn)確反映出腫瘤與血管的關(guān)系。咽的檢查法咽部的檢查首先應(yīng)對患者的面容和表情進(jìn)行觀察，因為在有些咽部的疾病可出現(xiàn)特殊的表現(xiàn)。然后可應(yīng)用壓舌板、間接鼻咽鏡、間接喉鏡等作口咽、鼻咽及喉咽部的仔細(xì)檢查。某些疾病需要作鼻咽或口咽部的觸診以及頸部淋巴結(jié)檢查。對某些病人需要進(jìn)一步行鼻咽內(nèi)鏡、纖維喉鏡、硬性喉鏡、CT以及磁共振等檢查。第一節(jié) 一般望診一、 面容與表情檢查病人時，要求病人擺正頭位，處于松弛狀態(tài)。

20、然后觀察病人的面容、表情。某些咽部疾病有其特征性的面容與表情，認(rèn)識這些表現(xiàn)，有助于盡快準(zhǔn)確地做出診斷。1.面部表情痛苦，頸項僵直，頭部傾向病側(cè)，口微張而流涎，張口受阻，常用手托住患側(cè)臉部，語音含糊不清，似口中含物，多為扁桃體周膿腫。2.患兒重病面容，頭頸僵直，頭偏向一側(cè)，說話及哭聲含糊不清，煩躁，拒食或吸奶時吐奶或奶汁反流入鼻腔，多為咽后膿腫。3.兒童張口呼吸，缺乏表情，上頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，說話帶閉塞性鼻音，伴陣發(fā)性干咳，咽扁桃體肥大（腺樣體肥大）可能性大。4.進(jìn)行性消瘦，面色蒼白，虛弱，口內(nèi)有惡臭，呈惡液質(zhì)，多為咽部或口腔惡性腫瘤。5.面色蒼白而發(fā)青，一般情況衰弱，雙

21、側(cè)下頜或頸部淋巴結(jié)腫大，聲音嘶啞甚至伴有吸氣性呼吸困難的兒童，應(yīng)懷疑咽喉白喉。目前較少見。6.口角有瘢痕，切牙呈鋸齒狀，或有間質(zhì)性角膜炎者，多為先天性梅毒，極少見。二、口咽部檢查檢查者應(yīng)按順序檢查口腔及口咽部：先觀察牙、牙齦、硬腭、舌及口底有無出血，潰瘍及腫塊。然后用壓舌板輕壓病人舌前23處，使舌背低下，觀察咽部的形態(tài)變化和粘膜色澤。注意有無充血，腫脹，隆起，干燥，膿痂，潰瘍，假膜或異物等病變，并觀察以下部位：1.軟腭（soft palate）：觀察軟腭有無癱瘓，可囑病人發(fā)“啊”聲，一側(cè)癱瘓者，健側(cè)向上運(yùn)動正常，患側(cè)不能運(yùn)動或下垂。另外應(yīng)觀察軟腭上有無充血、潰瘍、缺損、膨隆及新生物等。2.懸雍

22、垂（uvula）：觀察有無水腫，過長。前者多為急性咽炎的表現(xiàn)，后者可見于慢性咽炎。3.腭扁桃體（palatine tonsil）：觀察腭舌弓及腭咽弓有無充血，其間有無瘢痕和粘連，扁桃體是否腫大或萎縮，隱窩口處有無膿液或豆渣樣物栓塞，有無潰瘍，刺狀角化物或新生物。對隱藏在腭舌弓后的扁桃體，需將腭舌弓拉開，檢查有無病變，或?qū)荷喟迳顗荷喔浚蛊鋹盒?，趁扁桃體被擠出扁桃體窩時進(jìn)行查看。4.后壁（posterior wall of pharynx）：正常咽后壁粘膜呈淡紅色，較光滑，濕潤，有散在的小淋巴濾泡，若見多個較大淋巴濾泡，或較多淋巴濾泡融合成片狀，則為慢性咽炎之體征。若一側(cè)咽后壁腫脹、隆起，應(yīng)

23、考慮咽后膿腫或咽后間隙腫瘤的可能。體位不正，可使一側(cè)頸椎橫突向前突起，造成一側(cè)咽后壁隆起，應(yīng)注意排除此種假象。若粘膜表面干燥、菲薄，多為干燥性咽炎的表現(xiàn)。咽后壁粘膜上有較多膿液或粘液，多為鼻腔或鼻竇處流下所致。第二節(jié) 間接鼻咽鏡檢查法受檢者正坐，頭微前傾，用鼻輕輕呼吸。檢查者左手持壓舌板，壓舌前23，右手持加溫而不燙的間接鼻咽鏡，鏡面向上，由張口之一角送入，置于軟腭與咽后壁之間。應(yīng)避免接觸咽后壁或舌根，引起惡心而影響檢查，檢查時應(yīng)通過轉(zhuǎn)動鏡面，按順序觀察軟腭背面、鼻中隔后緣、后鼻孔、各鼻道及鼻甲后端、右側(cè)咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩、鼻咽頂部及腺樣體、左側(cè)咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩等結(jié)構(gòu)。觀察有無粘

24、膜充血、粗糙、出血、潰瘍、新生物等。咽隱窩是鼻咽癌好發(fā)部位，檢查時應(yīng)注意兩側(cè)對比，咽隱窩飽滿常是鼻咽癌早期特征之一。咽反射敏感致檢查不能合作者，可先行表面麻醉，待數(shù)分鐘后再檢查。如仍不成功，可用軟腭拉鉤拉開軟腭；或用細(xì)導(dǎo)尿管插入前鼻孔（兩側(cè)或一側(cè)均可），其前端由口拉出，后端留于前鼻孔之外，將兩端系緊、固定，則軟腭被拉向前，可充分顯露鼻咽，并可進(jìn)行活檢。第三節(jié) 咽部觸診檢查法一、鼻咽指診受檢者正坐，頭稍前傾（如為兒童，應(yīng)由助手抱好固定）。檢查者位于小孩的右后方，左手食指緊壓小兒頰部，以防止小兒咬傷檢查者右手指，并用右手食指經(jīng)口腔伸入鼻咽，觸診鼻中隔后緣、后鼻孔、下鼻甲后端及鼻咽后壁，注意后鼻孔有

25、無閉鎖，腺樣體大小，有無腫塊及其大小，硬度如何，以及病變與周圍的關(guān)系。當(dāng)撤出手指時，注意指端有無膿液或血跡。此項檢查對受檢者有一定的痛苦，事先應(yīng)向其家長解釋清楚，操作時宜輕柔，迅速而準(zhǔn)確。二、口咽部觸診口咽部觸診是臨床上常用的檢查方法，尤其對咽部腫塊的觸診較視診更為重要，通過觸診可對腫塊的范圍、大小、硬度、活動度獲得認(rèn)識，有利于作出診斷。方法是受檢者端坐，檢查者立于受檢者右側(cè)，右手帶手套或指套，用食指沿右側(cè)口角伸入咽部。對扁桃體窩、舌根及咽側(cè)壁的觸診有助于這些部位腫瘤的診斷。此外咽部觸診對莖突過長癥、咽異常感覺的定位均有診斷意義。第四節(jié) 頸部捫診由于咽部與頸部的關(guān)系密切，頸部淋巴結(jié)腫大常提示某

26、些咽部疾病的存在，故應(yīng)仔細(xì)檢查頸部。檢查時病人正坐，兩臂下垂，頭略低。檢查者立于病人身后，用兩手指間按順序進(jìn)行觸診，應(yīng)兩側(cè)同時進(jìn)行，以便對照。先從頦下及頜下區(qū)淋巴結(jié)開始，然后沿胸鎖乳突肌前緣至胸骨處，分別檢查頸深淋巴結(jié)上群、中群和頸前淋巴結(jié)，最后檢查頸后三角及鎖骨上淋巴結(jié)。檢查的內(nèi)容包括有無腫脹和腫塊，腫塊的大小、硬度、活動度、有否壓痛、腫塊與深部有否粘連固定、與皮膚有否粘連、是否呈搏動性等（具體手法可參見后相關(guān)章節(jié)）。第五節(jié) 咽部內(nèi)鏡檢查法鼻咽部內(nèi)鏡檢查包括硬性內(nèi)鏡檢查和纖維內(nèi)鏡檢查兩種方法。一、硬性內(nèi)鏡檢查法分經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種。經(jīng)鼻腔的內(nèi)鏡鏡桿較細(xì)，一般用70或90鏡。鼻腔粘膜經(jīng)收斂和麻醉后

27、，將內(nèi)鏡管經(jīng)鼻底放入鼻咽部，邊看邊轉(zhuǎn)動內(nèi)鏡以觀察鼻咽各部。經(jīng)口的內(nèi)鏡又稱咽鏡，鏡桿較粗，光線亮度高。將鏡桿經(jīng)口腔越過軟腭置于口咽部，當(dāng)鏡桿末端窗口向上時，可觀察鼻咽部，鏡桿末端窗口向下時，可觀察喉部和喉咽部。二、 纖維內(nèi)鏡檢查法纖維內(nèi)鏡（fiberscope）為一細(xì)、軟、可彎曲的內(nèi)鏡。檢查前先清理鼻腔內(nèi)分泌物，以1地卡因行鼻腔和鼻咽部粘膜表面麻醉。病人取坐位或平臥位。將纖維內(nèi)鏡接于冷光源上。檢查者左手握鏡體的操縱體，右手將鏡體的遠(yuǎn)端經(jīng)前鼻孔送入鼻腔底部，緩緩送入鼻咽部。撥動操縱桿，以使鏡體遠(yuǎn)端彎曲，觀察鼻咽的各壁，對有可疑的病變部位，可用活檢鉗取活檢，做病理組織學(xué)檢查。第六節(jié) 咽部影像檢查法一

28、、X線平片檢查（一）鼻咽側(cè)位片：可顯示鼻咽部軟組織陰影。正常鼻咽頂壁及后壁軟組織連續(xù)形成凹面向下的陰影，其厚度因年齡而異，兒童有腺樣體增殖時，頂后壁較厚，有時可能使鼻咽腔近于閉塞。成人鼻咽頂壁軟組織厚約45mm，后壁厚約34mm，頂后壁交界處最厚，約達(dá)1215mm。鼻咽側(cè)位片主要用于顯示小兒增殖體的大小及腫瘤對顱底的侵犯情況。（二）頦-頂位顱底片：主要用于觀察顱底的骨結(jié)構(gòu)，鼻咽腔也可顯示，其前壁及兩側(cè)壁顯示較清楚。（三）頸側(cè)位片：主要用于觀察咽后壁軟組織的厚度。正常時在第5頸椎以上的咽后壁軟組織陰影厚度為23mm，在喉咽部因前部有氣道影故略厚。若軟組織影過厚則提示有膿腫或新生物。二、CT掃描（

29、一）鼻咽部CT掃描：主要用于鼻咽癌和其他類型腫瘤的診斷。常用橫軸位掃描，冠狀位亦可用于觀察鼻咽頂壁及側(cè)壁的情況。鼻咽癌表現(xiàn)為鼻咽側(cè)壁切跡變平、變形，軟組織影不規(guī)則增厚。侵犯鼻腔和鼻竇可見鼻腔軟組織塊影和鼻竇內(nèi)腫塊或竇腔密度增高。腫瘤向外發(fā)展侵犯翼腭窩，可見翼前、翼后及上頜竇后脂肪墊消失，翼腭窩出現(xiàn)軟組織腫塊，翼板破壞、消失。累及顱底可見中顱凹底不同范圍的骨質(zhì)破壞。CT是確定鼻咽癌擴(kuò)展范圍的良好方法。CT能準(zhǔn)確地顯示鼻咽纖維血管瘤的形態(tài)、生長方式及顱底骨質(zhì)改變。平掃見鼻腔、鼻咽邊界不清的腫塊，其密度與肌肉相仿，無法與肌肉分界。增強(qiáng)掃描腫塊有明顯強(qiáng)化，瘤體與周圍組織分界清楚，呈分葉狀，腫瘤較大時可

30、侵及鼻腔、鼻竇及翼腭窩等處。（二）咽旁間隙腫瘤CT掃描：CT平掃腫瘤密度與肌肉相仿或略高于肌肉，增強(qiáng)后有輕度強(qiáng)化。由于咽旁間隙腫瘤種類繁多，因此在定性診斷方面有一定的限度，但有些腫瘤有一定的特征?；チ?、軟骨類腫瘤、脊索瘤可見鈣化，脊索瘤伴有枕骨斜坡的骨質(zhì)破壞。神經(jīng)源性腫瘤呈橢圓形，邊界清楚，呈不均勻強(qiáng)化。頸靜脈球瘤有特定的好發(fā)部位，并使頸靜脈孔擴(kuò)大、破壞。三、磁共振成像鼻咽部的磁共振成像（MRI）檢查常用矢狀位、軸位和冠狀位，矢狀位主要用于觀察脊柱上頸段，斜坡和顱內(nèi)基底池，軸位顯示咽隱窩、咽后淋巴結(jié)、咽旁間隙等，而冠狀位適于觀察病變向顱底上下及海綿竇侵犯情況?？谘什康腗RI檢查冠狀位可顯示軟

31、腭及咽側(cè)壁，軸位可更好地顯示軟腭、舌根及咽后壁。由于MRI優(yōu)良的軟組織對比可清楚地顯示器官內(nèi)、外腫瘤的播散，因此對腫瘤部位和侵犯范圍的診斷優(yōu)于CT?！拘〗Y(jié)】鼻咽部的檢查應(yīng)注意咽隱窩、咽鼓管圓枕、鼻咽頂壁等腫瘤好發(fā)部位的檢查，喉咽部的檢查應(yīng)注意梨狀窩、環(huán)后區(qū)和下咽后壁及聲帶等部位。除了間接鼻咽鏡、間接喉鏡外，纖維鼻咽鏡、纖維喉鏡、內(nèi)鏡以及CT、MRI等對咽部的病變的診斷非常重要。喉的檢查法由于喉的部位深在，生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，檢查時需要借助一些特殊的方法。喉部檢查主要包括喉的外部檢查、間接喉鏡檢查、直接喉鏡檢查、纖維喉鏡檢查、喉內(nèi)鏡檢查、喉動態(tài)鏡檢查、喉肌電圖檢查、喉功能檢查及喉影像學(xué)檢查等。在進(jìn)行喉

32、的檢查前，先詢問病史，分析癥狀，并要注意病人的全身情況，包括表情、氣色、呼吸等。遇有明顯喉阻塞時，可根據(jù)主要的病史和癥狀作出初步診斷。首先解決呼吸困難和緊急的治療問題，迅速搶救病人生命。待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行常規(guī)的喉部檢查。第一節(jié) 喉的外部檢查觀察喉的外部有無畸形、大小是否正常，位置是否在頸前正中部，兩側(cè)是否對稱。甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的前部，可用手指觸診，注意喉部有無腫脹、觸痛、畸形以及頸部有無腫大的淋巴結(jié)或皮下氣腫等。還可用拇指、食指按住喉體，向兩側(cè)推移，捫及正常喉關(guān)節(jié)的摩擦和移動感覺。如喉癌發(fā)展到喉內(nèi)關(guān)節(jié)，這種感覺往往消失。在進(jìn)行氣管切開術(shù)時，喉的觸診尤其重要，可以環(huán)狀軟骨弓為標(biāo)志，找到和其下緣

33、連接的氣管。第二節(jié) 間接喉鏡檢查間接喉鏡檢查是臨床最常用、最簡便的檢查法。將間接喉鏡置于口咽部，觀察鏡中喉的影像。此法不但可檢查喉部，還能觀察部分喉咽部。方法是讓受檢者正坐，上身稍前傾，頭稍后仰，張口，將舌伸出。檢查者先調(diào)整額鏡對光，使焦點(diǎn)光線能照射到懸雍垂，然后用紗布包裹舌前部13，避免下切牙損傷舌系帶，以左手拇指（在上方）和中指（在下方）捏住舌前部，把舌拉向前下方，食指推開上唇抵住上列牙齒，以求固定。再用右手按執(zhí)筆姿勢持間接喉鏡，稍稍加熱鏡面，不使起霧，但切勿過燙，檢查前應(yīng)先在手背上試溫后，再放入咽部，以免燙傷粘膜。將喉鏡伸入咽內(nèi)，鏡面朝向前下方，鏡背緊貼懸雍垂前面，將軟腭推向上方，避免接

34、觸咽后壁，以免引起惡心。檢查者可根據(jù)需要，略予轉(zhuǎn)動和調(diào)整鏡面的角度和位置，以求對喉及喉咽部作完整的檢查。首先檢查舌根、舌扁桃體、會厭谷、喉咽后壁、喉咽側(cè)壁、會厭舌面及游離緣、杓狀軟骨及兩側(cè)梨狀窩等處。然后囑受檢者發(fā)“衣”“衣”聲音，使會厭上舉，此時可看到會厭喉面、杓會厭襞、杓間區(qū)（位于兩側(cè)杓狀軟骨之間）、室?guī)c聲帶及其閉合情況。在正常情況下，喉及喉咽左右兩側(cè)對稱，梨狀窩無積液，粘膜呈淡紅色，聲帶呈白色條狀。發(fā)“衣”聲時，聲帶內(nèi)收，向中線靠攏；深吸氣時，聲帶分別向兩側(cè)外展，此時可通過聲門窺見聲門下區(qū)或部分氣管的軟骨環(huán)。檢查時應(yīng)注意喉的粘膜色澤和有無充血、水腫、增厚、潰瘍、瘢痕、新生物或異物存留等

35、，同時觀察聲帶及杓狀軟骨活動情況。間接喉鏡檢查有時比較困難。導(dǎo)致檢查失敗的原因有以下幾種：舌背向上拱起，不能很好暴露咽部；咽反射過于敏感，喉鏡伸入后受檢者屏氣，甚至嘔吐；會厭不能上舉或會厭發(fā)育不良（嬰兒型會厭），掩蓋喉入口。為了克服上述各種困難，首先可訓(xùn)練受檢者安靜呼吸，自然地將舌伸出。有時在初次檢查時受檢者的咽反射很敏感，經(jīng)幾次訓(xùn)練后，尚能順利接受檢查。因此檢查者應(yīng)有充分耐心，如初次檢查不夠滿意，可待12d后再行復(fù)查，或可成功。因咽反射過于敏感，以致不能進(jìn)行檢查者并不多見。若咽反射確很敏感，可于懸雍垂、軟腭和咽后壁處噴以1地卡因23次，表面麻醉粘膜后再進(jìn)行檢查。若會厭不能上舉妨礙觀察時，可讓

36、受檢者發(fā)高音的“衣”聲，可能易于暴露聲門。若經(jīng)上述努力仍檢查困難時，可在粘膜表面麻醉后，讓受檢者自己拉舌，檢查者用左手持喉鏡，右手持會厭拉鉤或喉用卷棉子將會厭拉起，進(jìn)行檢查。若根據(jù)病情必須作喉部檢查，而間接喉鏡檢查又不成功，可使用纖維喉鏡檢查、喉動態(tài)鏡或直接喉鏡檢查。第三節(jié) 直接喉鏡檢查直接喉鏡檢查并不是喉的常規(guī)檢查法，它的基本原則是使口腔和喉腔處于一條直線上，以便視線直達(dá)喉部，進(jìn)行喉腔內(nèi)各部的檢查。【適應(yīng)證】1喉腔檢查：直接喉鏡檢查可以彌補(bǔ)間接喉鏡檢查之不足。一般用于間接喉鏡檢查不能查明局部病變；或因解剖上原因，如會厭短而后傾呈嬰兒型，不易上舉；或在小兒間接喉鏡檢查不合作時；也有因聲門下區(qū)、

37、梨狀窩、環(huán)后隙等處病變，間接喉鏡不易查清者，常需作直接喉鏡檢查。2喉腔手術(shù)：如采取喉部活體組織，摘除息肉，可根除的小腫瘤，取出異物，切除瘢痕組織，擴(kuò)張喉腔等。3導(dǎo)入支氣管鏡：作小兒支氣管鏡時，一般先用直接喉鏡暴露聲門后，再插入支氣管鏡。4氣管內(nèi)插管：主要用于搶救喉阻塞病人和作麻醉插管用。5作氣管內(nèi)吸引：用于窒息的新生兒，通過直接喉鏡清除呼吸道積液并給氧?！窘勺C】 直接喉鏡檢查并無絕對的禁忌證。有嚴(yán)重的全身性疾病而體質(zhì)十分虛弱的病人，可考慮推遲手術(shù)。遇有血壓過高或有嚴(yán)重的心臟病，而必須作檢查時，應(yīng)和內(nèi)科醫(yī)生共同作好術(shù)前的準(zhǔn)備工作。對喉阻塞的病例，不論其原因是炎癥、水腫、異物、腫瘤，都應(yīng)作好氣管

38、切開術(shù)的準(zhǔn)備。有嚴(yán)重頸椎病變（如骨折、結(jié)核）者，不宜施行硬管直接喉鏡檢查?！臼中g(shù)器械】 直接喉鏡有各式各樣，主要有直接喉鏡、前聯(lián)合鏡（anterior commissurescope）、側(cè)開式喉鏡。其光源的位置，有在喉鏡的柄上，亦有在鏡管遠(yuǎn)端?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 作直接喉鏡檢查時，很易引起惡心、嘔吐，故手術(shù)須在空腹進(jìn)行，即在檢查前46h停進(jìn)飲食。檢查前，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，作好口腔、牙齒、咽部間接喉鏡檢查和全身檢查。術(shù)前還需將檢查過程向受檢者詳細(xì)說明，以解除顧慮，作好思想準(zhǔn)備。檢查時受檢者須全身放松，平靜呼吸，并與檢查者密切合作。檢查室應(yīng)稍暗。備有適當(dāng)大小的喉鏡、燈光、吸引器、氣管切開術(shù)設(shè)備，以及支氣管

39、鏡和適用于各種手術(shù)的喉鉗及氣管鉗等。對成人，術(shù)前可根據(jù)需要使用巴比妥類鎮(zhèn)靜劑和阿托品，但對小兒和有呼吸困難的病人，則不宜使用?！韭樽怼?一般用1地卡因作表面麻醉。先噴少量麻藥于口腔，觀察數(shù)分鐘，如無不適或過敏反應(yīng)，即可將麻藥噴于口咽、舌根及喉咽部。然后在間接喉鏡窺視下，挑起會厭，在發(fā)“衣”聲時用彎頭注射器將藥液滴入喉腔及聲帶表面。如此重復(fù)23次后，可達(dá)到良好麻醉效果。2對少數(shù)頸部短粗的成年或年幼不合作兒童，不能暴露聲門時，可使用全麻。3對嬰兒，一般在無麻下進(jìn)行直接喉鏡檢查?！緳z查方法】1受檢者仰臥，頭頸部置于手術(shù)臺外，肩部靠近手術(shù)臺邊緣。助手坐于手術(shù)臺的右側(cè)前端。右足踏在梯形木箱上，左手固定受

40、檢者的頭頂，并使頭部后仰，右手托住受檢者枕部，并使頭部高于手術(shù)臺1015cm，檢查者立于受檢者頭前方。在小兒，應(yīng)再由一助手按住肩部，固定四肢，以防掙扎亂動。2受檢者全身放松，張口平靜呼吸。檢查者以紗布保護(hù)受檢者上列牙齒及上唇后，左手持直接喉鏡沿舌背正中或右側(cè)導(dǎo)入咽部?？匆姇捄螅磳⒑礴R稍向咽后壁方向傾斜，再深入1cm左右，使喉鏡尖端置于會厭喉面之下，挑起會厭，用力向上抬起喉鏡，即可暴露喉腔。唯不可以上切牙為支點(diǎn)將喉鏡向上翹起，以免牙齒受壓脫落。3檢查的范圍包括舌根、會厭谷、會厭、杓會厭襞、杓狀軟骨、室?guī)?、聲帶、聲門下區(qū)、氣管上段、兩側(cè)梨狀窩、喉咽后壁和環(huán)后隙等處。檢查時應(yīng)注意粘膜色澤、形態(tài)、

41、聲帶運(yùn)動以及有無新生物、異物等。亦可用前連合鏡經(jīng)聲門檢查聲門下區(qū)。直接喉鏡檢查時，因受檢者所處的方位與檢查者一致，因此聲帶左右側(cè)位置和間接喉鏡下所見者方位相反。【注意事項】1在直接喉鏡檢查時，偶可發(fā)生喉痙攣，多因麻醉不夠充分，手術(shù)操作不細(xì)致或受檢查情緒緊張所致。充分的麻醉，輕巧的操作和受檢者之合作，可防止喉痙攣的發(fā)生。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)立即停止手術(shù)，使受檢者坐起，作有規(guī)律的深呼吸，多能逐漸緩解。2直接喉鏡檢查者，應(yīng)按操作步驟輕巧的進(jìn)行，以免損傷喉咽粘膜，引起血腫同時注意對患者牙齒的保護(hù)。3術(shù)后2h內(nèi)禁食，以免食物嗆入氣管。第四節(jié) 纖維喉鏡檢查纖維喉鏡（fibrolaryngoscope）系利用

42、透光玻璃纖維的可曲性，纖維光束亮度強(qiáng)和可向任何方向?qū)Ч獾奶攸c(diǎn)，制成鏡體細(xì)而軟的喉鏡。其外徑3.26mm，長度300mm以上，遠(yuǎn)端可向上彎曲90130，向下彎曲6090，視角為50光源用鹵素?zé)舻睦涔庠础；颊呷∽换蚺P位，檢查前可在鼻、咽喉處施以表面麻醉，在鏡遠(yuǎn)端的23cm處涂以潤滑油。檢查者左手握鏡柄的操縱體，右手持鏡干遠(yuǎn)端，輕輕送入鼻腔，沿鼻底經(jīng)鼻咽部，進(jìn)入口咽，在調(diào)整遠(yuǎn)端，伸至喉部時，可觀察舌根、會厭谷、會厭、杓會厭襞、梨狀窩、室?guī)?、喉室、聲帶、前?lián)合，后聯(lián)合和聲門下區(qū)。并能窺清直接喉鏡下不能檢查的部位，如會厭喉面，喉室等處。對頸部有畸形和張口困難者，亦能順利檢查。亦可用于年老體弱者。纖維喉

43、鏡還可與喉動態(tài)鏡、攝象系統(tǒng)及計算機(jī)系統(tǒng)連接。若鏡管同時配以負(fù)壓吸引及活檢鉗插入通道，必要時可同時進(jìn)行吸引及局部活檢。同其他喉內(nèi)鏡一樣，纖維喉鏡觀察到的是喉像為間接喉鏡像的倒像。纖維喉鏡的優(yōu)點(diǎn)在于：患者痛苦小，創(chuàng)傷小。操作簡便，可更利于在自然的發(fā)音狀態(tài)下檢查喉部各種病變，并不影響言語結(jié)構(gòu)。鏡管末端可接近解剖及病變部位，特別是對于頸短、舌體肥厚、咽腔狹小及嬰兒型會厭患者的檢查效果好。利于聲門上區(qū)的檢查，并可同時觀察鼻、咽部的病變。鏡體細(xì)軟可以彎曲，患者不需要特殊體位，特別是對于頸部畸形、張口困難及體弱、危重患者均可進(jìn)行檢查。可與照相機(jī)、錄攝像設(shè)備連接，便于研究及教學(xué)。纖維喉鏡的主要缺點(diǎn)是物鏡鏡面較

44、小，鏡管較長，產(chǎn)生魚眼效應(yīng)，圖象容易失真變形，顏色保真程度低。第五節(jié) 顯微喉鏡檢查顯微喉鏡檢查法適用于聲帶精細(xì)的手術(shù)，如聲帶小結(jié)、聲帶小息肉、喉室病變等。顯微喉鏡手術(shù)是通過特殊設(shè)計的支撐或懸吊喉鏡，在手術(shù)顯微鏡的觀察下，以特殊設(shè)計的微型手術(shù)器械進(jìn)行喉部手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于并用兩手同時操作、手術(shù)精細(xì)度大大提高。與激光醫(yī)學(xué)的發(fā)展相結(jié)合，促進(jìn)了喉顯微外科的進(jìn)步?！酒餍怠?顯微喉鏡包括兩部分，即暴露視野較大的喉鏡和雙目手術(shù)顯微鏡。1喉鏡部分 選用下列2種：（1）支撐式直接喉鏡：為Kleinsasser（1968）所倡用，后經(jīng)Jako pilling改良。為一薄壁管筒，其近端呈扁圓形，內(nèi)徑為28mm12mm

45、；前端呈圓形，外徑為17mm，內(nèi)徑為15mm，長度為175mm。管壁兩側(cè)各有一纖維導(dǎo)管燈芯，作遠(yuǎn)端照明，采用冷光源。近端有一直柄，柄端可緊密銜接Lewy支持器和胸墊板，從而使喉鏡穩(wěn)妥固定，術(shù)者得以可雙手同時操作。（2）懸吊式直接喉鏡：由一直桿和橫桿構(gòu)成的懸吊架，連接直接喉鏡后，可固定于手術(shù)臺靠近患者頭部的右邊。以上2種喉鏡均以機(jī)械代替人力固定喉鏡，便于施行復(fù)雜的顯微手術(shù)。喉鏡可以根據(jù)患者的年齡、體型及手術(shù)需要選擇不同的類型及型號。2顯微鏡部分 多采用具有一焦距為400mm前透鏡，可放大640倍的雙目手術(shù)顯微鏡，并可安裝示教鏡、照像、攝制電影設(shè)備?！臼中g(shù)方法】 全麻氣管內(nèi)插管下進(jìn)行操作，按直接喉

46、鏡檢查方法，暴露喉腔后，按直接喉鏡檢查方法，插入喉鏡，暴露喉腔及所需要的手術(shù)野后，連接支撐器或懸吊架，以固定頭部，手術(shù)顯微鏡的視軸應(yīng)與喉鏡管長軸在同一條直線上。調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡的焦距，通過雙目觀察喉內(nèi)病變，以雙手操作，施行喉顯微手術(shù)及喉激光手術(shù)。如果前聯(lián)合暴露不佳可由助手輕壓頸前甲狀軟骨或換用特制的前聯(lián)合鏡。操作注意事項見直接喉鏡檢查。顯微喉鏡手術(shù)的適應(yīng)證可以包括：喉良性增生性病變：聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、肥厚增生、任克氏層水腫；喉結(jié)構(gòu)異常：聲帶溝、喉狹窄、喉蹼、杓狀軟骨切除術(shù)；喉良性腫瘤及癌前病變：血管瘤、喉乳頭狀瘤、角化癥及白斑；早期惡性腫瘤等。嚴(yán)重的頸椎病、嚴(yán)重的心血管病變患者為手術(shù)禁忌。第

47、六節(jié) 喉動態(tài)鏡檢查喉動態(tài)鏡又稱為頻閃喉鏡（stroboscopy）。其主要原理是借助某種方法造成聲帶的快速振動減慢的假象，從而研究聲帶運(yùn)動。頻閃喉鏡允許檢查者仔細(xì)檢查聲帶振動的多種特征。聲帶在發(fā)音時振動頻率為801000次s，甚至可達(dá)2000次s，人眼無法辨別。根據(jù)視覺殘留定律(Talbot定律)，人眼每秒鐘僅能感知5個圖象(影像)，即每一影像在視網(wǎng)膜上停留0.2s，因此在普通光照射下，常規(guī)喉鏡無法觀察到聲帶的振動狀況。頻閃喉鏡根據(jù)以上原理，發(fā)音的頻率通過麥克風(fēng)、放大器、差頻產(chǎn)生器最后傳至氙燈，氙燈根據(jù)腳踏開關(guān)的控制發(fā)射出同樣或一定頻率差值的間斷光束，頻閃的頻率與聲帶振動頻率同步時，聲帶形象靜

48、止于任何需要的位置以得到正在發(fā)音的聲帶的清晰結(jié)構(gòu)；改變光照頻率，使它與振動頻率有些微差異時，可提供慢動的現(xiàn)象，使一迅速周期性運(yùn)動的的物體產(chǎn)生一靜止或緩慢運(yùn)動的光學(xué)錯覺，便于檢查者仔細(xì)觀察。 喉動態(tài)鏡系統(tǒng)由頻閃光源、硬質(zhì)窺鏡（70或90）或纖維喉鏡、麥克風(fēng)、腳踏開關(guān)、攝象系統(tǒng)及顯示系統(tǒng)組成。檢查時環(huán)境應(yīng)安靜、光線較暗，患者坐位，囑患者放松?？赏ㄟ^氣體吹張、加熱及涂固體防霧劑等方法，防止鏡頭起霧。麥克風(fēng)固定于甲狀軟骨處或直接連接在喉窺鏡上，將喉窺鏡深入患者口咽部，患者平靜呼吸，旋轉(zhuǎn)使鏡頭對準(zhǔn)喉。使用70鏡時，鏡頭接近咽后壁，使用90鏡則鏡頭應(yīng)位于硬腭、軟腭交界處、平行于聲帶。囑患者發(fā)“衣”,檢查者

49、可通過腳踏開關(guān)啟動并控制聲脈沖與閃光光源間的相位角，從0360連續(xù)可調(diào)，從而觀察聲帶振動過程中任何瞬間的動相（緩慢振動）及靜止相。喉動態(tài)鏡觀察項目包括：1. 聲帶振動的頻率：頻閃喉鏡儀上均能顯示基頻的數(shù)值?；l與年齡、性別有關(guān)，兒童的基頻值高于女性，女性的基頻值高于男性。聲帶關(guān)閉特征：在聲帶振動周期中最大關(guān)閉時聲帶接近的程度。正常聲帶在關(guān)閉相時閉合良好，聲門不完全閉合時會出現(xiàn)漏氣因而產(chǎn)生氣息聲。對于聲帶關(guān)閉的描述主要為：完全關(guān)閉、梭形裂隙、沙漏樣裂隙、前（后）部裂隙、不規(guī)則裂隙等。2. 聲門上活動：正常狀態(tài)下，發(fā)音時聲門上結(jié)構(gòu)并未涉及振動，保持相對固定的狀態(tài)。病理狀態(tài)下部分聲門上結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)振動

50、，包括：室?guī)д駝?、杓狀軟骨區(qū)域振動、會厭根部振動、整個聲門上結(jié)構(gòu)振顫或聲門上結(jié)構(gòu)同時產(chǎn)生“擠壓”動作。3. 聲帶振動幅度：振動幅度為聲帶振動時水平相的位移。正常狀態(tài)下與聲帶的大小有關(guān)。聲帶振動部分越短、聲帶組織越僵硬、聲帶質(zhì)量越大、聲門下壓力越小及聲門關(guān)閉過緊時聲帶振動幅度越小。4. 粘膜波：發(fā)音時聲帶粘膜的波動，自下而上跨越聲帶垂直斷面，并由內(nèi)向外傳播，是聲帶振動的重要特征。粘膜波可由以下種方式描述：粘膜波缺乏：未發(fā)現(xiàn)粘膜波；小粘膜波：粘膜波小于正常范圍，并可根據(jù)其減弱程度分為輕中重三級；正常：在習(xí)慣的基頻及響度下發(fā)音時粘膜波的程度及大小正常；大粘膜波：粘膜波異常增大。同時應(yīng)比較兩側(cè)粘膜波間

51、的相對位移：左右、左右、左右。發(fā)音時每側(cè)聲帶的粘膜波從有到無，說明病變由輕到重；波動消失到聲帶振動減低或消失說明病變從粘膜層向深層組織浸潤的征象。聲帶淺表粘膜損害多影響粘膜波動，深部組織損害可引起聲帶振動異常。5. 非振動部位：即發(fā)音時聲帶的任何一部位未振動的現(xiàn)象。可發(fā)生于部分或全部聲帶。6. 聲帶振動的對稱性及周期性：正常聲帶振動時雙側(cè)對稱，當(dāng)雙聲帶開放、關(guān)閉位移相同時運(yùn)動為對稱，反之亦然。非對稱性聲帶運(yùn)動可因聲帶的位置、形狀、質(zhì)量、張力、彈力及粘質(zhì)性的差異而異。聲帶的非周期性振動產(chǎn)生噪聲。頻閃喉鏡較纖維喉鏡具有放大作用，多為35倍，可獲得更為清晰的影象，且無魚眼效應(yīng)，對于喉功能的觀察更為全

52、面。第七節(jié) 鼻喉電子內(nèi)鏡檢查利用鼻喉電子內(nèi)鏡影像系統(tǒng)（包括內(nèi)鏡部分、攝像系統(tǒng)、光源、彩色監(jiān)視器、錄像機(jī)及彩色影像打印機(jī)）及數(shù)字影像處理系統(tǒng)觀察喉的病變；電子內(nèi)鏡影像系統(tǒng)在內(nèi)鏡尖端配以CCD片（CHIP），作為超小型攝像機(jī)，獲得的影像轉(zhuǎn)換為電子信號后傳輸，同時可連接數(shù)字影像處理系統(tǒng)（接受影像系統(tǒng)的電子信號，實時處理，進(jìn)行結(jié)構(gòu)或顏色增強(qiáng)），以實時處理動態(tài)影像進(jìn)行重建放大，因此可以避免傳統(tǒng)喉鏡影像上的蜂房影像。內(nèi)鏡插入管及尖端的外徑為5mm。由于最初的尖端相對較厚，先用于胃腸道的檢查，后用于支氣管鏡檢查。1993年鼻喉電子內(nèi)鏡影像系統(tǒng)投入市場，較傳統(tǒng)的纖維喉鏡具有更高的分辨率。對表面粗糙結(jié)構(gòu)的增強(qiáng)，

53、利于對腫瘤的觀察，而良性腫瘤及正常粘膜表面較為平坦。第八節(jié) 喉肌電圖檢查喉肌電圖（Electromyography, EMG）是通過檢測喉部在發(fā)音（不同音調(diào)）、呼吸、吞咽等不同生理活動時喉肌生物電活動的狀況，以判斷喉神經(jīng)、肌肉功能狀態(tài)，對神經(jīng)性喉疾患、吞咽障礙、痙攣性發(fā)音困難、插管后喉關(guān)節(jié)損傷以及其他喉神經(jīng)肌肉病變的診斷及治療提供科學(xué)依據(jù)。喉肌電圖的目的是區(qū)分正常及異常的動作電位，發(fā)現(xiàn)及評估肌肉及局部神經(jīng)病變的嚴(yán)重性。喉肌電圖能夠確定喉神經(jīng)肌肉病變的部位，評估自發(fā)恢復(fù)的預(yù)后，指導(dǎo)臨床是否進(jìn)行手術(shù)。1944年Weddell首先將肌電圖應(yīng)用于喉肌檢查。1957年Faaborg-Andersen：首

54、次使用喉肌電圖分析喉的肌肉功能，用于檢查運(yùn)動神經(jīng)及肌肉的麻痹。目前已廣泛應(yīng)用于喉肌電生理研究。喉肌電圖原理：肌電圖是一種神經(jīng)肌肉檢測技術(shù)，用于診斷各種局部神經(jīng)損傷及神經(jīng)肌肉障礙。肌電圖研究通常分為兩部分： 1.肌電檢測：檢查者將一薄的記錄電極經(jīng)皮插入所研究的肌肉，研究肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)下及以特殊的動作刺激所感興趣的肌肉時所產(chǎn)生的隨意動作電位。2.神經(jīng)誘發(fā)電位檢測：刺激運(yùn)動神經(jīng)以觀察復(fù)合肌肉動作電位。喉肌電圖儀主要包括電極（針狀電極、表面電極、鉤狀電極）、放大器、記錄裝置等。喉肌電圖可應(yīng)用單極或同心圓針狀電極。一般將電極經(jīng)皮插入喉肌。喉肌電圖最多研究的是甲杓肌及環(huán)甲肌。Blair,Hiroto等，S

55、impson，Rodriguez等曾描述針式電極插入技術(shù)，患者仰臥位或坐在傾斜的椅子上，頸部伸展，甲杓肌用單極或同心圓針經(jīng)環(huán)甲韌帶插入，針狀電極向上傾斜45，向外側(cè)傾斜20，進(jìn)針約2cm。環(huán)甲肌的插入：電極偏離中線外1cm，接近甲狀軟骨下緣，角度偏向環(huán)狀軟骨。環(huán)杓后肌亦有研究，進(jìn)針時可經(jīng)環(huán)甲膜穿透環(huán)狀軟骨板至環(huán)杓后肌。正常肌電圖可觀察：1.電靜息（electrical silence）：當(dāng)骨骼肌處于松弛狀態(tài)時，肌纖維無動作電位出現(xiàn)，肌電圖表現(xiàn)為一條直線，稱為電靜息。在正常狀態(tài)下，喉肌配合呼吸動作，保持適量肌電活動，故喉內(nèi)肌很難出現(xiàn)電靜息。2.插入電位（insertion potential）：

56、當(dāng)刺入電極的瞬間或當(dāng)電極在肌肉內(nèi)移動的瞬間，針尖機(jī)械刺激肌纖維時所誘發(fā)的電位，針移動一旦停止，插入電位即消失，此電位與神經(jīng)刺激無關(guān)。正常肌肉在插入電極后可誘發(fā)以下幾種電位：終板噪聲、神經(jīng)電位、肌痙攣電位。3.單個運(yùn)動單位電位：正常肌肉輕度收縮時可出現(xiàn)分開的單個運(yùn)動單位電位。不同肌肉、同一肌肉的不同點(diǎn)、年齡、記錄電極的位置等均影響電位的測量，因此可在一個肌肉的數(shù)點(diǎn)做多次檢查，以減小誤差。電位可由以下指標(biāo)描述：波形、波幅、時限等。4.多個運(yùn)動單位電位：骨骼肌在作輕度、中度或最大用力收縮時，參加活動的運(yùn)動單位增多?？杀憩F(xiàn)為：單純相：為肌電圖出現(xiàn)孤立的單個運(yùn)動單位電位。肌肉輕度用力收縮時，只有一個或幾

57、個運(yùn)動電位參加收縮；混合電位：骨骼肌中度用力收縮時，多個運(yùn)動單位持續(xù)活動，肌纖維放電頻率增加，有些較密集難以分出單個運(yùn)動單位電位，有些較稀疏可以分出單個運(yùn)動單位電位，稱為混合電位；干擾電位：骨骼肌最大收縮時處于完全強(qiáng)直收縮狀態(tài)，全部運(yùn)動單位均參加活動，呈密集相互干擾的波形。喉肌電圖的分析包括三個部分：1.評估靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉，確定肌肉正?；虍惓＃欠裼欣w維化。一旦軸突退化出現(xiàn)，肌肉在安靜狀態(tài)下并非靜止，將顯示為纖顫電位或正向波形電位（positive wave potential），即正銳波。慢性去神經(jīng)支配可表現(xiàn)為復(fù)雜的重復(fù)性放電。急性或慢性去神經(jīng)支配可表現(xiàn)為肌纖維束顫電位。2.當(dāng)肌肉收縮的力量增加時，運(yùn)動單位募集相(recruitment)的數(shù)量及速度的變化。在最大活動時如高調(diào)發(fā)聲（full vocalization）或強(qiáng)的Valsalvas運(yùn)動時喉肌電圖的記錄說明運(yùn)動單位電位過多。3.所發(fā)現(xiàn)的運(yùn)動單位的波形結(jié)構(gòu)。喉肌電圖發(fā)現(xiàn)的解釋及分類：聲帶固定可由于插管喉關(guān)節(jié)損傷、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎、頸部鈍性外傷或喉返神經(jīng)損傷所致。喉關(guān)節(jié)損傷處理的延遲可導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直。喉關(guān)節(jié)損傷的患者喉肌電圖正常。對于喉關(guān)節(jié)的損傷還可結(jié)合CT掃描及全麻