血糖控制目標.ppt

1、淺談各類人群血糖控制目標,1、普通成人血糖控制目標 2、青少年血糖控制目標 3、老年人血糖控制目標 4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病血糖控制目標 5、圍手術期病人血糖控制目標 6、心、腦血管意外病人血糖控制目標 7、危重病人血糖控制目標,1、普通成人血糖控制目標,血糖控制狀態(tài)分類 血糖 理想良好 差 （mmol/L）空腹 4.4-6.17.0 7.0 非空腹 4.4-8.010.0 10.0 HbA1c（%） 6.5 6.5-7.57.5 2007年中國糖尿病指南,2010中國糖尿病指南討論版,2011ADA指南,Lowering A1C to below or around 7% has b

2、een shown to reduce microvascular and neuropathic complications of diabetes and, if implemented soon after the diagnosis of diabetes, is associated with long-term reduction in macrovascular disease. Therefore, a reasonable A1C goal for many nonpregnant adults is 7%. (B),2011 ADA 指南,2、青少年血糖控制目標,2010中

3、國糖尿病指南討論版,2011ADA指南,5.6-10.0mmol/L,6.1-11.1mmol/L,5.0-8.3mmol/L,5.0-7.2mmol/L,5.0-10.0mmol/L,5.6-10.0mmol/L,3、老年人血糖控制目標,老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應考慮到老年人的特點。盡管血糖控制是重要的，但減少其心腦血管風險和事件的治療,如控制血脂，血壓以及阿司匹林抗血小板治療所獲得的益處甚至大于嚴格控制血糖。 2010中國糖尿病指南討論版,因老年人對低血糖耐受差，特別在病程長，已有高危心腦血管風險的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導致死亡。因此在治療中重點是

4、避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖。血糖控制目標應遵循個體化原則，可略寬于一般成人。 2010中國糖尿病指南討論版,2011 ADA指南,Older adults who are functional, cognitively intact, and have significant life expectancy should receive diabetes care using goals developed for younger adults. (E) Glycemic goals for older adults not meeting the above criteria ma

5、y be relaxed using individual criteria, but hyperglycemia leading to symptoms or risk of acute hyperglycemic complications should be avoided in all patients. (E),75歲以上老年或合并有心、腦、腎和肝臟等重要臟器病變者，空腹血糖8.0 mmol/L或餐后血糖12.0 mmol/L。 其他老年患者可控制在空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖10.0 mmol/L 加拿大糖尿病調(diào)查委員會,國內(nèi)學者的意見,空腹血糖8.1mmol/L以下 餐后

6、血糖11.1 mmol/L以下 王麗蘭淺談老年治療的特殊性,1對于年齡在70歲以上新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者。即使身體基本狀況比較好，無心腦血管及微血管并發(fā)癥，不應強化控制血糖水平，保持在空腹血糖67 mmolL之間，餐后血糖89 mmolL左右，HbAlc為65一70即可，以防止嚴重低血糖的發(fā)生而影響心腦功能。 柏勝玲老年糖尿病患者的血糖控制,老年糖尿病患者并有心腦血管疾病時，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖者，這類患者承受不了強化治療引起的低血糖風險，應根據(jù)個體情況及用藥經(jīng)驗，血糖保持在既不發(fā)生低血糖危險又不導致高血糖與脫水癥狀，通常的水平是空腹：79mmolL，餐后2 h：8111 mmolL，HbAlc：

7、7075，防止出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，保證生活質量。 柏勝玲老年糖尿病患者的血糖控制,4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠 妊娠前的準備 2011ADA指南 A1C levels should be as close to normal as possible (7%) in an individual patient before conception is attempted. (B),2010中國糖尿病指南討論版,餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5mmol/L以下（153.0mg/dL）范圍，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島

8、素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下。,Agree individualised blood glucose targets for self-monitoring. Advise women who need intensification of hypoglycaemic therapy to increase the frequency of self-monitoring to include fasting and a mixture of pre- and postprandial levels. Offer monthly HbA1c Advise women

9、to aim for an HbA1c below 6.1%, if safe. Inform women that any reduction in HbA1c may reduce risks. Advise women with HbA1c above 10% to avoid pregnancy. Do not offer rapid optimisation of glycaemic control until after retinal assessment and treatment are completed. National Institute for Health and

10、 Clinical Excellence（NICE）英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署,妊娠期間血糖控制標準,空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時7.8 mmol/L；或餐后2小時血糖6.7mmol/L； HbA1c盡可能控制在6.0%以下。 2010中國糖尿病指南討論版,Blood glucose targets and monitoring,Advise women to test fasting and 1-hour postprandial blood glucose levels after every meal during pregnancy. Agree ind

11、ividualised targets for self-monitoring. Advise women to aim for a fasting blood glucose of between 3.5 and 5.9 mmol/litre and 1-hour postprandial blood glucose below 7.8 mmol/litre. The presence of diabetic retinopathy should not prevent rapid optimisation of glycaemic control inwomen with a high H

12、bA1c in early pregnancy. Do not use HbA1croutinely in the second and third trimesters. National Institute for Health and Clinical Excellence（NICE）英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署,5、圍手術期病人血糖控制目標,（1）糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術風險； （2）手術應激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這也是術后病死率增加的主要原因之一； （3）高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。,1.術前準備及評估,（1）對于擇期手術

13、，應對血糖控制以及可能影響手術預后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術前空腹血糖水平應控制7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。 對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術的口服降糖藥控制良好的患者，術前當晚及手術當天停用口服降糖藥；接受大中手術應在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。 （2）對于急診手術，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質平衡紊亂，如有，應及時糾正。,2.術中處理,（1）對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術時，術中不需要使用胰島素。 （

14、2）在大中型手術術中，需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.0-11mmol/L。,3.術后處理,（1）在患者恢復正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復正常飲食后可予胰島素皮下注射。 （2）對于術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。 （3）中、小手術術后一般的血糖控制目標為空腹血糖7.8mmol/L，隨機血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應注意防止低血糖發(fā)生。 2010中國糖尿病指南討論版,6、心、腦血管意外病人血

15、糖控制目標,（1）急性缺血性腦卒中（腦梗死）血糖控制目標 高血糖：約40%的緩則存在腦卒中后高血糖，對預后不利。目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降糖措施及目標值僅有少數(shù)RCT，還無最后結論。 低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床經(jīng)驗，但因低血糖可直接導致腦缺血損傷和水腫加重，對預后不利，故應盡快糾正低血糖。 推薦意見：血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療；（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服液口服或注射治療。 2010中國急性缺血性腦卒中診療指南,（2）腦出血(ICH),2003年發(fā)表的AHA缺血性卒中早期處理指南指出，一致

16、同意推薦在卒中后控制高血糖或低血糖。在從正在進行的研究中獲得更多的資料之前，推薦采用慎重的措施控制高血糖。在這些指南中提供的唯一目標值是顯著升高的血糖應降300mg/L(1663mmolL)以下。 急性卒中時更加積極的高血糖控制策略目前正在隨機試驗中進行驗證。 成人自發(fā)性腦出血處理指南2007年更新版,急性心梗,心血管疾病防治指南和共識2007,穩(wěn)定型冠心病患者,控制目標：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl） 監(jiān)測方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測； 對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預，如為I

17、GT，可適當藥物治療以控制血糖； 對于糖尿病患者：必要時可應用胰島素治療，心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診。 心血管疾病防治指南和共識2007,急性冠脈綜合征患者,B 對于有糖尿病或血糖11.0mmol/L的心肌梗死患者應立即強化控制血糖，并至少持續(xù)24小時。 控制目標：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dl），必須小于10mmol/L（180mg/dl）； 監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖3小時一次，隨病情穩(wěn)定，可相應延長血糖監(jiān)測的時間； 靜脈應用胰島素控制血糖，應注意循序漸進，劑量個體化和血糖監(jiān)測，避免低血糖發(fā)生，必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診。 心血管疾病防治指南和共識2007,7、危重病人血

18、糖控制目標,ICU患者的血糖控制有其特殊性，譬如，影響患者生存幾率的首要因素是急性并發(fā)癥或合并癥，而非慢性并發(fā)癥；判斷其血糖控制優(yōu)劣的指標是血糖本身及其變化，而不是HbA1c水平；患者存在急性疾病狀態(tài)和應激反應，可影響其血糖的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。,存在爭議,支持ICU患者進行強化血糖控制的循證醫(yī)學證據(jù),2001年，來自比利時的Van den Berghe等在新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表了Leuven l研究結果，這是一項單中心、前瞻性、隨機對照研究，其目的是評價外科ICU危重患者(無論患者是否有糖尿病史)胰島素強化治療的意義。1548名接受機械通氣的外科ICU危重患者隨機分為強化治療組和常規(guī)治療組。,Leuv

19、en l 研究,與常規(guī)治療相比，胰島素強化治療使ICU期間的死亡率顯著降低(46對80，P005) 強化治療還可使總體住院死亡率以及敗血癥、急性腎衰竭等合并癥顯著減少。 強化治療的代價是嚴重低血糖血糖40 msdl(364mmolL)發(fā)生率增加(51對08)。 上述結果提示，外科ICU危重患者采用胰島素強化治療將血糖維持在61mmolL可降低死亡率和減少合并癥。,Leuven 2研究,2006年，同一研究小組再次在新英格蘭醫(yī)學雜志上公布了另一項單中心、前瞻性、隨機對照研究(Leuven 2研究) 1 200名內(nèi)科ICU成年患者入選該研究，,Leuven 2研究,對于內(nèi)科ICU全組患者而言，與常

20、規(guī)治療相比，胰島素強化治療并不能明顯降低院內(nèi)死亡率(373對400，P=O33)，但可以預防新發(fā)獲得性腎臟損傷、縮短機械通氣時間、縮短在ICU和醫(yī)院的住院時間等，亦即顯著減少合并癥。 對于767例需要在內(nèi)科ICU住院 3 d的亞組患者而言，胰島素強化治療不僅可以使院內(nèi)死亡率顯著降低(430對525，P=0009)，而且使合并癥也減少。,二、對于ICU患者進行強化血糖控制的質疑,近年來，多項同類研究對于Leuven研究發(fā)現(xiàn)提出質疑。兩項來自歐洲的多中心隨機對照研究均顯，危重患者給予嚴格血糖控制不僅未能使死亡率明降低，反而使低血糖發(fā)生風險顯著增高。,NICESUGAR 研究,2009年3月，危重癥

21、患者中強化與常規(guī)血糖控制的比較(Normoglyeemia in Intensive Care EvaluationSurvival Using Glucose Algorithm Regulation，NICESUGAR)研究結果在新英格蘭醫(yī)學雜志上正式公布。這是一項國際多中心、前瞻性、隨機對照研究,NICESUGAR 研究,6 104名需要在ICU治療3 d的成年患者隨機分為強化血糖控制組和常規(guī)血糖控制組，強化組的血糖控制目標為4560 mmolL(81108 msd1)，常規(guī)組為80100mmoLL(144180 msd1)。首要終點為隨機分組后患者90 d內(nèi)的全因死亡。,NICESUGAR 研究,與常規(guī)血糖控制組相比，強化血糖控制組的全因死亡率顯著升高(275對249，P=002)，并且無論患者是否進行手術、有無糖尿病史、是否伴有嚴重膿毒血癥、有無創(chuàng)傷、是否使用糖皮質激素、危重程度評分高低等，均可見到相同的變化。 強化血糖控制組嚴重低血糖(血糖40 msd1)的發(fā)生率顯著高于常規(guī)血糖控制組(68對05