心電圖基本知識

1、心電圖基本知識,王曉明,正常竇性心律,室速,度房室傳導(dǎo)阻滯,心梗,心電圖室,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I II III 單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR aVL aVF 單極胸前導(dǎo)聯(lián)V1 V2 V3 V4 V5 V6,心電圖導(dǎo)聯(lián)的電極位置和連接方式,心電軸監(jiān)測,通常可根據(jù)肢體、 導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，以估測心電軸的大致方位： 若、導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（090）；, ,心電軸大致方位判斷,心電軸大致方位判斷,若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；, ,心電軸大致方位判斷,若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如導(dǎo)聯(lián)與aV

2、F導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。, ,心電圖導(dǎo)聯(lián)的電極位置和連接方式,心電圖組成,心電圖組成：包括P波、QRS波群、T波,有時還可看到U波。根據(jù)這些波還可分為幾個段:P-R間期,Q-T間期,S-T段。,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) SA node 結(jié)間束 internodal atrial pathways 房室結(jié) AV node 希氏束 AV bundle 右束支 right bundle branches 左束支 left bundle branches Purkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,心電圖各波段意義,P

3、 波：最早出現(xiàn)的幅度最小的波，反映心房除 極過程 P-R段 實為P-Q段，反映心房的復(fù)極過程及房 室結(jié)和房室束的電活動，P波和P-R段合 為P-R間期，始自心房開始除極止于心室 開始除極。 QRS波 反映心室除極的全過程 Q：首先出現(xiàn)的負(fù)向波 R：首先出現(xiàn)的正向波 S：R波之后再出現(xiàn)的負(fù)向波 R S波后再出現(xiàn)正向波 S：R波后再出現(xiàn)的負(fù)向波 QS：整個綜合波均為負(fù)向波 S-T段 QRS綜合波之后基線上的一個平段，代表 心室復(fù)極的緩慢期 T 波：平段之后的出現(xiàn)的波，代表心室復(fù)極的 快速期 Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢的全過程的時 間,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：波：表示心房除極化

4、，寬度不超過0.11sec；振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.20mV 病理：見下頁,波異常,1、P波高尖,肺源性心臟?。ㄓ倚姆糠蚀螅?2、P波雙峰,時限增寬,二尖瓣疾患,高血壓病,心力衰竭（左心房肥大）。 3、P波低平,正常女性,心包炎,心包積液,胸腔積液,全身浮腫。 4、P波消失,室性早搏,房顫及房撲。 5、P多于QRS,、度房室傳導(dǎo)阻滯。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：PR段（PR segment）：反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：P-R間期（P-R interval）：P波與P-R段合計為P-R間期，正常為0

5、.120.20sec 病理：(1)延長。見于風(fēng)濕病,心肌炎,房早,度房室傳導(dǎo)阻滯。 (2)縮短。預(yù)激綜合癥。,P-R interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：QRS波群：表示心室的除極化，正常為0.060.10sec，最寬不超過0.11sec *波形和振幅：正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，V1的R波1.0mV。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs 或R型， R波2.5mV。正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1V6，R波逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S1。各肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS正向與負(fù)向波振幅相加的絕對值應(yīng)0.5mV,胸導(dǎo)聯(lián)的每個 QRS正向與負(fù)向波振幅相加的絕對值0.8mV。 *Q波：正

6、常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4, 時距應(yīng)小于0.04s (唯III、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)可超過)， V1導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可呈QS型。 病理：見下頁,QRS波群:,異常：(1)間期0.10s。見于心室肥大,束支阻滯,預(yù)激綜合癥,室早。 (2)Q波R波1/4,心肌梗塞。 (3)低電壓,心包炎,心包積液,全身浮腫。 (4)電壓增高,消瘦,心室肥大。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：心室肌興奮時間（VAT）:心電活動從心內(nèi)膜通過心室肌至心外膜所需時間，正常時在V1V20.03sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：ST段（ST segment

7、）：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，表示心室除極剛結(jié)束處在緩慢恢復(fù)復(fù)極的時間。任一導(dǎo)聯(lián)ST段下移不應(yīng)超過0.05mV;ST段上升在V1V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV,V3不超過0.5mV,V4V6與肢體導(dǎo)聯(lián)均不超過0.1mV。 病理：見下頁,S-T段:,異常: (1)上移,心動過速,心肌梗塞,心絞痛,急性心包炎。 (2)下移,冠狀動脈供血不足。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：Q-T間期（Q-T interval）：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需時間，正常為0.320.44sec 病理：(1)Q-T延長,心動過緩,左右心室負(fù)荷過重,心肌梗塞,心力衰竭,心包炎。(2

8、)Q-T縮短,心動過速,高鉀血癥,高鈣血癥。,Q-T interval,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,*波（T wave）： 1）由心室復(fù)極化形成，正常情況下，波的方向大多和主波方向一致；2）、V4V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下，、aVF、V1V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。 *病理：1)低平,心肌缺血,心肌炎,低血鉀。2)抬高,冠狀動脈供血不足,心肌梗塞,室早。,正常心電圖綜合波、間期和段的圖解,正常：U波（U wave）：由心室復(fù)極化形成， T波后0.020.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。 病理：U波明顯增高常見于血鉀過低,心率的計算,測

9、量P-P或R-R間隔的時間(秒)（一個心動周期的時間）。用60相除,即為心率。 心率=60/P-P或R-R(秒) 為節(jié)省時間,也可事先列好換算表直接由表中查出心率。,竇性心律,竇性心動過速,1、頻率 100次分，一般不超過160次/分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。,竇性心動過緩,1、頻率60次分2、其他波型值在正常范圍內(nèi)。,竇性心律不齊,心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。,房性期前收縮,1. 提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，P-R0.12sec; 2.

10、 代償間歇不完全； 3. 有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房早未下傳。,X 2X,房性期前收縮,正常人中60%有，特別是在疲勞，焦慮，過度煙酒、飲茶或咖啡后出現(xiàn)，各種器質(zhì)性心臟病，慢性肺部疾病更常見。如偶發(fā)無明顯癥狀，可不做處理。若頻發(fā)，有癥狀者，則要遵醫(yī)囑治療。,室性期前收縮,1、提早出現(xiàn)的QRST波群增寬變形，QRS時限常0.12sec，T波方向多與主波相反。2、聯(lián)律間期恒定3、代償間期完全4、室早可以孤立或規(guī)律出現(xiàn)、形成二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早。5、在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)若出現(xiàn)不同形態(tài)的室早為多形或多源性室早。,室性期前收縮,*病因：焦慮、各種心臟病、低血鉀

11、、洋地黃中毒等。 *處 理：不同的室性早搏治療目標(biāo)不同 1、在急性室性早博，可靜脈使用利多卡因50-100mg，胺碘酮75-150mg。 2、由洋地黃中毒所致的室性早博，首先停用洋地黃，有低鉀血癥者應(yīng)補鉀。 3、非緊急情況下的室早口服美西律100-150mg，3-4/d，或普羅帕酮100-150mg，3-4/d。,房室傳導(dǎo)阻滯 A-V block,竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。,度房室傳導(dǎo)阻滯 first degree A-V block,心電圖特征 PR間期延長為主要表現(xiàn)：成人P-R0.21 sec或前后兩次檢測

12、結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）,度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。 度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型， I型較II型常見。 I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。,度房室傳導(dǎo)阻滯 second degree A-V block,心電圖特征 I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后

13、PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,度房室傳導(dǎo)阻滯 third degree A-V block,度房室傳導(dǎo)阻滯，又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激 動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律 點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。 心電圖特征 1. P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律； 2. 房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,室性心動過速,室性心動過速是危及生命的心律失常。多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者。 心電圖特點： 連續(xù)3個或以上的室早，心室率100-280/min，R-R間期基本規(guī)

14、則，竇性P波與QRS波群無固定關(guān)系，呈房室分離，有時可見心室奪獲和室性融合波。,室性心動過速的治療,病因：洋地黃中毒，冠心病，急性心肌梗死等 終止發(fā)作：血流動力學(xué)穩(wěn)定和非持續(xù)性室速可用利多卡因/胺碘酮/普羅帕酮靜脈注射。洋地黃中毒者用苯妥英鈉100-200mg靜注。而對持續(xù)性室速伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者應(yīng)選用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。 預(yù)防復(fù)發(fā)：積極有效治療病因；選用胺碘酮、索他洛爾、普羅帕酮等藥物；射頻消融消除室性異位病灶；置入埋藏式自動復(fù)律除顫器（AICD）。,右心房肥大,常見于肺心病、肺動脈高壓。 右心房肥大心電圖P波高尖，又稱為“肺型P波，肢體導(dǎo)聯(lián)P波電壓0.25mV，、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最明顯。

15、,左心房肥大,常見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄。 左心房肥大心電圖P波增寬且常呈雙峰型，又稱為“二尖瓣型P波” 。、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，P波時間0.12s，P波頂端常有切跡呈雙峰狀，兩峰間距0.04s。,左心室肥大,QRS波群高電壓：胸導(dǎo)聯(lián)：RV52.5 mV；RV5SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。肢體導(dǎo)聯(lián)：R1.5mV；RaVL1.2 mV；RaVF2.0mV；RR2.5 mV。 心電軸左偏。 QRS波群時間延長：0.100.11s，一般仍0.12s。,右心室肥大,右心室高電壓：V1導(dǎo)聯(lián)中R/S1，V5導(dǎo)聯(lián)中R/S1或S波比正 常加深； 心電軸右偏,心房纖維顫動,心電圖特征

16、 1、P波消失，代之以大小不等的f波代替，頻率350600次分。2、心室律極不規(guī)則，頻率100160次分。3、QRS波群大部分正常。如寬大畸形為室性差傳。,心房纖維顫動（房顫）,主要見于：風(fēng)濕性心瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、甲亢、心肌炎、心肌病、藥物中毒等。 出現(xiàn)急性快速心率增快有癥狀時需用藥物處理 房顫的治療原則：控制心室率、預(yù)防栓塞和恢復(fù)并維持竇性心律。 控制心室率:一般選用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。 1、受體阻滯劑，起效快。有美托洛爾，阿替洛爾。 2、鈣離子拮抗劑，靜脈口服均可，地爾硫卓和維拉帕米。 3、洋地黃類可有效控制靜息時的心室率，用于左室功能減退或?qū)κ荏w阻滯劑/鈣離子拮抗劑禁忌（

17、哮喘或血流動力學(xué)不穩(wěn)定）的患者。,房撲,心電圖特點： P波消失，取而代之是心房撲動波（F），F(xiàn)波的頻率在250350次/分之間。最常見的房室傳導(dǎo)比例是2：1或4：1，由此形成的心室率約為150次/分或75次/分。,房撲,房撲的治療： 有藥物復(fù)律、心房超速起搏、電復(fù)律和射頻消融。 陣發(fā)性心房撲動的藥物治療：目的是恢復(fù)竇性心律或控制心室率?？剐穆墒СＫ幬镏委煱ǎ?用洋地黃、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑控制心室率； 用類（A和C）和類藥物恢復(fù)竇性心律，但藥物復(fù)律療效難以預(yù)測 用類（A和C）和類藥物促使直流電復(fù)律或心房超速起搏能有效的恢復(fù)竇性心律，同時也能有助復(fù)律后竇性心律的維持。 反復(fù)發(fā)作性心房撲動的

18、處理：常見于存在慢性心臟病變的患者一直用IA、IC類和類藥物。,心室顫動和心室撲動,*心室顫動是一種快速、致命性心律失常，指心室完全失去收縮能力。室撲常為室顫的前奏。 *心電圖特點： 1、室撲 為快速而規(guī)則的室性異位節(jié)律，不能辨認(rèn)QRS、ST段和T波，頻率為150-250/min。 2、室顫 表現(xiàn)為QRS-T完全消失，代之以形態(tài)不一、大小不等、頻率不規(guī)則的顫動波，頻率150-500/min。,心室顫動和心室撲動,常見于冠心?。ㄓ绕涫切募」Ｋ阑驀?yán)重心肌缺血）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、觸電、溺水等。室顫常為心臟病或其他疾病患者臨終的表現(xiàn)。 治 療： 首選非同步直流電復(fù)律，用300-360J電擊。反復(fù)三次后若

19、無效，應(yīng)快速給予腎上腺素1mg，或給予利多卡因50-100mg/胺碘酮150-300mg后再重復(fù)電擊。 靜點5%碳酸氫納100ml糾正酸中毒。 保持呼吸道通暢，進(jìn)行人工呼吸； 積極處理原發(fā)疾病和誘因，以防復(fù)發(fā)。,心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardial ischemia, injury and infarction,冠狀循環(huán),竇房結(jié)支,右冠狀動脈,右室前支,右房支,右緣支,左房支,左旋動脈,左冠狀動脈前降支,左緣支,左室間隔支,左室前支,（前面觀）,冠狀循環(huán),左旋支,（后面觀）,房室結(jié)支,左室后支,室間隔支,冠狀竇,右冠狀動脈,后室間支,右室后支,心肌缺血 myocardial ischemi

20、a,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。 在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。在心肌缺血時，大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,返回,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。,缺血區(qū),透壁心肌缺血transmural myocardial ischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向

21、心外膜方向推進(jìn)，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。,缺血區(qū),心肌缺血 myocardial ischemia,心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。 心電圖特征 ST段呈水平型或下垂型下移和J點下移，下移的ST段與R波的夾角90o, ,J,心肌損傷 myocardial injury,隨著缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。 心電圖特征主要為ST段的偏移。 心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。, ,心肌梗死

22、 myocardial infarction,更進(jìn)一步的缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。 壞死的心肌細(xì)胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。,心肌梗死 myocardial infarction,心電圖特征 1. 在R波向量本來就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原來呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（0.04sec）; 3. R波減小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、損傷和梗死的演變過程,心肌損傷,心肌梗死,近期,陳舊,急性,心肌缺血,心肌損傷,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死發(fā)生的部位多與冠狀動脈