快速康復(fù)外科

1、快速康復(fù)外科ERAS在普外科中的應(yīng)用和實施,遵化市人民醫(yī)院：崔曉峰,目 錄,ERAS概述 ERAS應(yīng)用獲益和實施 ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀,ERAS圍手術(shù)期管理新理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù),加速康復(fù)外科,ERAS的其他說法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Reh

2、abilitation in Surgery,實用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4. 實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007; 11(5): 1-3.,ERAS概念由丹麥H Kehlet教授提出,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS已在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用,BMJ. 2001;322:4736,ERAS在許多擇期手術(shù)中取得成功,門診/24小時內(nèi)手術(shù) 肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡） 子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道） 胃底折疊術(shù)（腹

3、腔鏡/內(nèi)鏡） 脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 住院較短的手術(shù)-1-4天 結(jié)腸切除術(shù) 全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 主動脈瘤手術(shù) 肺切除和肺葉切除術(shù) 前列腺切除術(shù) 外周血管重建,ERAS應(yīng)用范例,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊,腎切除術(shù)ERAS手冊,ERAS理念核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,合理充分的鎮(zhèn)痛藥物 手術(shù)切口最小化 緩解疼

4、痛 營養(yǎng)物質(zhì)給予 調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝 防止低體溫 減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,更全面地重視 微創(chuàng)理念,ERAS外科的優(yōu)點,縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠； 提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)； 與傳統(tǒng)方法相比：,早期下床活動，可以更好地維護術(shù)后肌肉功能。 術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。 早期恢復(fù)胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。 增加了病人的滿意度，同時減少了治療費用,把握ERAS本質(zhì)強化圍手術(shù)期處理,ERAS著眼的是整個圍手術(shù)期 當(dāng)前ERAS總的要求是強化圍手術(shù)期處理，加速康復(fù),實用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4. 中華

5、醫(yī)學(xué)雜志. 2007; 87(8): 515-517.,目 錄,ERAS概述 ERAS應(yīng)用獲益和實施 ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀,ERAS 的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進(jìn) 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管 液體治療 以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療 避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫 以口服補充為主 圍術(shù)期疼痛治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛 其他措施 體溫監(jiān)測和保溫 抗血栓治療,快速康復(fù)外科主要內(nèi)容,入院前教育,不需要腸道準(zhǔn)備,不禁食，術(shù)前2h進(jìn)水 及碳水化合物,不需術(shù)前用藥,不放鼻胃管,短效麻醉藥

6、,中胸段硬膜外止痛 麻醉,避免水鈉潴留,小切口、無引流管,保持體溫及手術(shù)室溫度,口服非阿片類止痛藥 NSAIDS,早期下床活動,預(yù)防惡心嘔吐,刺激腸蠕動,早期拔除導(dǎo)管,圍手術(shù)期口服營養(yǎng),監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,ERAS要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教,Clin Nutr. 2012 Dec;31

7、(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在術(shù)前應(yīng)接受專門的咨詢服務(wù)，應(yīng)對手術(shù)和麻醉過程對患者進(jìn)行宣教 術(shù)前宣教可能會減少患者恐懼和焦慮，鼓勵患者完成圍手術(shù)的一些任務(wù)，如此可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后的恢復(fù)和出院,宣教方式包括個人輔導(dǎo)、提供宣傳手冊或多媒體信息等,ERAS要求優(yōu)化患者術(shù)前的身體狀況,戒煙、禁酒,增強體育鍛煉,優(yōu)化 患者手術(shù)前的 身體狀況,建議術(shù)前一個月（4周）戒煙、禁酒,術(shù)前適當(dāng)增

8、加體育鍛煉對患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,普外科常見手術(shù)（如胰十二指腸切除術(shù)，結(jié)腸手術(shù)，盆腔擇期手術(shù)，胃切除術(shù)）術(shù)前基于回顧性研究結(jié)果表明，機械性腸道準(zhǔn)備（MBP）并未給患者帶來明顯獲益，一般情況下不應(yīng)常規(guī)使用 但對于直腸、盆腔擇期手術(shù)，當(dāng)計劃行改到回腸造口術(shù)時，MBP是必要的,術(shù)前腸道準(zhǔn)備：ERAS不推薦,Clin Nutr. 2012

9、 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求,術(shù)前2小時,術(shù)前6小時,手術(shù),禁食透明液體,禁食固體食物,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1

10、209-29.,ERAS對術(shù)前口服碳水化合物的建議,誘導(dǎo)麻醉前2小時 給予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,術(shù)前應(yīng)該常規(guī)使用口服碳水化合物，術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml， 可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感,ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議,Clin Nutr. 2012 Dec

11、;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情況下（如胰十二指腸切除術(shù)和胃切除術(shù)）術(shù)前人工營養(yǎng)支持不是必須的 但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng),ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推薦術(shù)前常規(guī)使用長效或短效鎮(zhèn)靜藥物。 若有必

12、要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉時使用短效靜脈藥物由麻醉醫(yī)師仔細(xì)滴定以便于安全管理，年輕患者插入脊髓麻醉或硬膜外導(dǎo)管時使用，但不用于老年患者（60歲）,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,患者應(yīng)穿戴好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。 低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。 機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16

13、. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。 術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,使用抗生素預(yù)防性治療顯著降低普外科患者手術(shù)部位感染,Ann

14、 Surg 2006; 244: 758 763,研究共分析556例選擇性結(jié)直腸切除術(shù)，包括339例結(jié)腸手術(shù)和217例直腸手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù)患者手術(shù)部位感染的發(fā)生率,P = 0.030,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery. 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:

15、55155,圍手術(shù)期,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:75773,對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進(jìn)行薈萃分析；,不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照,注： +表示正性作用；0表示無獲益；？表示是否顯著有益暫無定論,NSAIDs是預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs.2003;63(24):2709-23.,不常規(guī)放置各種導(dǎo)管,不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少,妨礙活動 尿路感染 如確實需要， 時間24h,時間延長增加住院天數(shù) 肺部并發(fā)癥,影響活動 引起肺部并發(fā)癥,導(dǎo)尿管,氣管插管,胃腸減壓管,ERAS在普外科圍術(shù)

16、期的應(yīng)用,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管及鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,推薦中胸段硬膜外麻醉 一些大的開腹手術(shù)顯示中胸段硬膜外麻醉在緩解疼痛、減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥方面優(yōu)于靜脈注射阿片類藥物 結(jié)腸腹腔鏡手術(shù)：

17、脊髓麻醉或嗎啡PCA是硬膜外麻醉的備選方案,胸腹部手術(shù)對呼吸功能的影響： 1.影響膈肌運動、降低胸壁順應(yīng)性、疼痛抑制呼吸運動 2.降低至少20%，術(shù)后24-48h達(dá)極限，1周左右恢復(fù) 3.TEAA阻斷反射弧，減輕呼吸肌張力，提高胸壁順應(yīng)性，減輕疼痛，保證膈肌正常運動 硬膜外阻滯能降低低氧血癥發(fā)生率； TEAA術(shù)后肺炎發(fā)生率比全麻低20%； 拔管時間提前，ICU及住院時間縮短，費用降低。,優(yōu)化麻醉方法,麻醉方式對肺功能的影響,麻醉方式對免疫功能的影響：,術(shù)后免疫功能下降與手術(shù)應(yīng)急、吸入麻醉劑全身使用鴉片類止痛劑有關(guān) 1.手術(shù)應(yīng)激抑制T、B細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及NK細(xì)胞功能 2.吸入麻醉劑及靜脈止痛劑

18、能直接抑制NK細(xì)胞及白細(xì)胞的殺傷功能 EAA能減輕應(yīng)激，保護免疫功能，其術(shù)后感染發(fā)生率較全麻顯著下降,局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點： 如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻； 必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。,有利于保護肺功能 減少心血管負(fù)擔(dān) 減少術(shù)后腸麻痹 更有效地止痛 減輕應(yīng)激，保護免疫功能,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative h

19、ypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到36,麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖,甄別易于發(fā)生低體溫的高危患者,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,伴有以下任兩種因素者 ASA分級II至V級（分級越高，風(fēng)險越高） 術(shù)前體溫低于36 經(jīng)歷全麻聯(lián)合局部麻醉者 大中型手術(shù)者 具有心血管病并發(fā)癥風(fēng)險者,輸液加熱,術(shù)中頭及肢體保溫,腹腔沖洗液加熱,低溫危害,兒茶

20、酚胺類物質(zhì)釋放增加 應(yīng)激反應(yīng)增加 出血增加 感染增加 分解代謝增加 心律失常,保溫措施 靜脈液體 暴露 沖洗液 手術(shù)時間 轉(zhuǎn)運 環(huán)境溫度,ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者預(yù)后，因此不建議做為常規(guī)措施,目前指南對常規(guī)放置鼻胃管的推薦：,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS對術(shù)中體液管理的建議,術(shù)中限制性補液,術(shù)中液體輸注4-

21、6ml/kg/h,手術(shù)病人,使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。,ERAS不鼓勵腹腔引流,不鼓勵常規(guī)引流， 因為可能會影響術(shù)后患者的早期活動,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,合理使用引流管,在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長； 在食管手術(shù)、乳腺癌根

22、治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管及鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,術(shù)后疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,術(shù)后患者當(dāng)日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 200

23、3;97:534 40.,ERAS成功的關(guān)鍵在于最小化術(shù)后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功實施快速康復(fù)計劃必須通過適當(dāng)?shù)穆樽砗玩?zhèn)痛技術(shù)提供最佳的手術(shù)條件和最小化術(shù)后疼痛，從而最小化手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后康復(fù),ERAS推薦術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):12

24、09-29. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué). 2010; 22(2): 129-135.,多模式鎮(zhèn)痛就是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用機制不同的多種鎮(zhèn)痛措施，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果，同時將不良反應(yīng)降至最低，這代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。,ASGBI快速康復(fù)方案實施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。 此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,Guidelines for implementation of enhanced recovery

25、protocols - December 2009,NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。 盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥,中國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識（2009）,不同類型手術(shù)術(shù)后預(yù)期疼痛強度及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案,ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用,開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使用小劑量局麻藥和阿

26、片類藥物）。 對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。 在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,歐洲指南推薦NSAIDs為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,European Association of Urology 2012,NSAIDs對術(shù)后輕度或中度疼痛是有效的,美國各指南亦推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,Anesthesiology 2004; 100:157381.

27、/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛： 越早越好！,ERAS主張術(shù)后早期活動,對患者術(shù)后早期活動的推薦方案 給患者獨立的環(huán)境 手術(shù)后當(dāng)天下床活動 2小時 之后每天下床活動 6小時,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 Current Opinion in Critical Care: April 200

28、6 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重,胰島素抵抗 肌肉萎縮 肌肉強度下降 肺功能降低 組織氧合下降 血栓栓塞,盡早活動鍛煉的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是 有效控制患者的疼痛,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實：,使用5一經(jīng)色胺受體拮抗劑、達(dá)呱咤醇、地塞米松等是有效的方法，而使用胃復(fù)安常無效； 多途徑地控制比單一使用止吐藥更有效； 在止痛方案中應(yīng)去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生； 持續(xù)硬膜外止痛可以幫助控制腸麻痹；

29、使用作用于外周的阿片類受體拮抗劑是改善術(shù)后腸功能恢復(fù)的一個廣泛而有效的方法。,ERAS對預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的建議,ERAS對術(shù)后泌尿引流的建議,預(yù)計術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的患者，以及需要放置尿管時間超過4天的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管 除非有其他適應(yīng)癥，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在術(shù)后1-2天內(nèi)移除,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS要求加強術(shù)后血糖控制,

30、胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。 ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強血糖控制，避免低血糖。,盡量避免高血糖，同時不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案推薦,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食?！続級推薦】 經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高

31、能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充?！続級推薦】,ERAS建議刺激腸蠕動，防止腸梗阻,建議采用硬膜外麻醉和接近零的體液平衡的多模式途徑。 術(shù)后給予口服緩瀉藥和咀嚼口香糖是安全的，并可能會加速胃腸蠕動。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者術(shù)后應(yīng)對ERAS做系統(tǒng)評估

32、,系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ) 能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,小結(jié)：ERAS是一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施的綜合應(yīng)用,術(shù)中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后 措施,術(shù)前 措施,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 鼻胃管放置 體液管理 引流,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備

33、 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 早期拔出尿管 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,緩解疼痛是ERAS的重要組成部分,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,控制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減少 應(yīng)激,緩解疼痛,腸內(nèi)營養(yǎng),促進(jìn)生長,運動鍛煉,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù),疼痛管理貫穿于ERAS始終,Clinical Nutrition. 2005;24:466-477

34、. Can Urol Assoc J. 2011; 5(5): 342-8. Arch Surg. 2009; 144(10): 961-969.,目 錄,ERAS概述 ERAS應(yīng)用獲益和實施 ERAS在中國的應(yīng)用現(xiàn)狀,Nature：提高ERAS應(yīng)用才是關(guān)鍵,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),中國ERAS尚處于起步階段但應(yīng)用逐步增加,ERAS在國內(nèi)的應(yīng)用目前尚處于起步階段，近年來逐漸接受該理念并應(yīng)用于臨床實踐和研究當(dāng)中,最早報道見于2006年四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸快速康復(fù)中心在世界胃腸病學(xué)雜

35、志發(fā)表的一篇文章 2006年廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科成立的胃腸外科快速康復(fù)治療中心及FTS多學(xué)科協(xié)作組(MDT)可能為國內(nèi)首家,整體發(fā)表文獻(xiàn)呈遞增趨勢,年,篇,中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報; 2014; 27(8): 895-897. 實用醫(yī)學(xué)雜志. 2012; 28(1): 1-4.,文獻(xiàn)來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源，檢索國內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快通道外科”,目前國內(nèi)ERAS應(yīng)用適應(yīng)證和程度有待拓展,僅有少數(shù)幾家大型醫(yī)院真正開展此項研究，而且當(dāng)前國內(nèi)快速康復(fù)治療相對單一，相關(guān)報道中結(jié)直腸手術(shù)占了很大一部分，其它種類的手術(shù)涉及很少,其他：包括婦科、兒科、產(chǎn)科、眼科等外科,中華結(jié)直腸疾病電子雜志. 2014; 3(2): 2-6. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報; 2014; 27(8): 895-897.,文獻(xiàn)來源和檢索方法：以中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)信息來源，檢索國內(nèi)2007-2011年有關(guān)ERAS的中文文獻(xiàn)；在關(guān)鍵詞、題名和摘要字段檢索“快速康復(fù)”、“加速康復(fù)”、“快速流程”、“快