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文檔簡介
1、,婦女盆底功能障礙防治 主講 張麗娜,PFD康復(fù)治療的定義及意義,女性盆底康復(fù)治療(PFR)系指在整體理論的指導(dǎo)下,施行對盆底支持結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練、加強(qiáng)及功能恢復(fù)。 意義 預(yù)防盆底支持結(jié)構(gòu)的缺陷與損傷。 改善與治療糞尿失禁、盆腔臟器脫垂,亦可治療某些尿急、尿頻、夜尿癥、排空異常、性功能障礙及盆腔疼痛等。 鞏固手術(shù)治療或其他治療的療效。,盆底功能障礙性疾病(PFD )主要包括: 盆底臟器脫垂(POP) 壓力性尿失禁(SUI) 糞失禁(FI) 性功能障礙(SD)等。 隨著人們生活質(zhì)量的提高和人口的老齡化,盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高,是中老年婦女的常見疾病。,妊娠、分娩等機(jī)械性牽拉造成直接的肌源性
2、損傷; 衰老、分娩導(dǎo)致神經(jīng)支配減少,使盆底肌肉發(fā)生失神經(jīng)退行性變; 神經(jīng)遞質(zhì)減少或其他原因如分娩損傷造成盆底血管病變,血流灌注不足導(dǎo)致肌肉萎縮變性。SUI、POP的發(fā)生與肥胖、分娩、絕經(jīng)、呼吸系統(tǒng)疾病、便秘、盆腔手術(shù)史等有關(guān)。,病 因,分娩,女性骨盆橫膈:俯視圖,-恥骨陰道肌-1,-恥骨直腸肌-2,-恥骨尾骨肌-3,-髂骨尾骨肌-4,-坐骨尾骨肌-5,Pubo vagial-1 Pubo rectal-2 Pubo coccygien-3 Ilio coccygien4 Ischio coccygien-5,女性會陰和尿生殖膈,-臀大肌,-坐骨海綿體肌,會陰深橫肌-,-尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈
3、下筋膜-,-肛提肌,球海綿體肌-,-會陰中心腱,肛門括約肌-,女性盆腹腔動(dòng)力變化,盆底肌肉為填充盆腔底部和會陰部的肌肉,主要包括恥骨陰道肌、恥骨直腸肌和恥骨尾道肌。 它的功能是托襯盆腔器官于正常的位置,維持陰道的緊縮度,保證尿道括約肌,直腸括約肌的正常功能。,盆底肌肉,填充盆腔底部和會陰部的肌肉,恥骨陰道肌,恥骨直腸肌,恥骨尾道肌,托襯盆腔器官于正常的位置,維持陰道的緊縮度,保證尿道括約肌正常功能,保證直腸括約肌正常功能,功 能,女性盆底結(jié)構(gòu)及功能,產(chǎn)后疼痛:產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi),超過20的婦女發(fā)生疼痛;12個(gè)月后:10的婦女發(fā)生疼痛。 產(chǎn)后盆底肌力:在產(chǎn)后68周盆底肌力下降最明顯。 尿失禁發(fā)生率:產(chǎn)
4、后尿失禁的發(fā)生率約1540,懷孕初期或懷孕前已有尿失禁的婦女產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率更高。 糞失禁:產(chǎn)后糞失禁發(fā)生率為15。,產(chǎn)后盆底功能障礙的發(fā)生情況,產(chǎn)后改變原因,子宮懷孕后期子宮1000克。 陰道產(chǎn)后陰道腔擴(kuò)大,陰道壁松弛。 腹部肌肉松弛,緊張度下降,脂肪堆積。,(一)脊柱和骨盆 1腰椎突出:產(chǎn)后最初的幾個(gè)月腰椎突出明顯加重。 2腰椎和/或骨盆的疼痛:產(chǎn)婦于產(chǎn)后數(shù)月會出現(xiàn)恥骨聯(lián)合腱炎癥和臀部骨盆疼痛。 (二)腹部 1腹部或會陰手術(shù)傷口疼痛。 2腹直肌分離:在產(chǎn)后59周可腹直肌分離,當(dāng)腹直肌分離大于2cm,腹直肌喪失最大收縮力量而使腹部肌肉拉長,導(dǎo)致軀干的屈肌收縮明顯減弱,屈肌和伸肌比率為0.5
5、,正常人群中,這個(gè)比率通常為0.7。,產(chǎn)后盆-腹動(dòng)力及結(jié)構(gòu)的變化,問病史和臨床檢查,根據(jù)病人的癥狀,是否存在盆底、骨盆、腹部范圍的癥狀,并在可能的情況下將癥狀量化;,臨床操作程序,首診醫(yī)師,排除并發(fā)癥的存在:刀疤裂開、血栓栓塞、神經(jīng)并發(fā)癥;,禁忌癥是否存在;,對需進(jìn)行產(chǎn)后盆底功能障礙防治的,制定她的防治方案,治療師,在治療前,需重新對盆底、腹部和脊柱進(jìn)行再次診斷,也包括對疼痛的診斷,制訂個(gè)體化治療方案,治療方案實(shí)施后,將病人在治療前后的情況作對比,以衡量盆底功能障礙防治的效果。,PFD的診斷步驟,在進(jìn)行康復(fù)治療各種技術(shù)前,必須進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢問,了解病因、癥狀、患者的生活方式、衛(wèi)生方式、孕產(chǎn)史
6、、家庭生活、患者需解決的問題及對治療的期待值,進(jìn)行相應(yīng)的系統(tǒng)檢查,以明確盆底功能障礙的類型。 1確定有無尿失禁 2確定有無盆腔器官脫垂 3了解肛門、括約肌功能狀況 4了解盆底神經(jīng)功能狀況,病史可準(zhǔn)確得知盆底、骨盆、脊柱和腹部疼痛發(fā)生的部位、頻繁程度、導(dǎo)致疼痛發(fā)作的誘因、疼痛模式和強(qiáng)度,并了解疼痛對婦女性生活的影響。,疼痛診斷,(一)病史詢問 1應(yīng)詳盡詢問病史,并重視病人的主訴;也可采用問卷的方式,以提高問診的客觀性和準(zhǔn)確性。詢問應(yīng)該盡可能地全面和詳細(xì),同時(shí)應(yīng)該注意如下要點(diǎn):注意有無慢性呼吸系統(tǒng)疾患、習(xí)慣性便秘、肥胖等腹壓增高和認(rèn)知能力下降情況;既往孕產(chǎn)史,分娩方式、難產(chǎn)情況、最大胎兒體重。出現(xiàn)
7、的癥狀的病程長短、與分娩的關(guān)系。生活方式和衛(wèi)生方式。有無盆腔手術(shù)史,及與盆底功能障礙的關(guān)系。,盆底疾病的病史采集及體格檢查,(一)病史詢問 2陰道腫物脫出的癥狀、伴陰道排液、有無反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染、排尿困難、排便困難等。 3有無會陰部疼痛。 4性功能狀況:有無性交困難、性高潮喪失或缺乏、性交疼痛等,性生活質(zhì)量問卷。 5連續(xù)3天的排尿日記可證實(shí)患者的癥狀和改善程度。,(二)臨床體格檢查,通過體檢、盆底肌電診斷、盆底功能檢測進(jìn)一步診斷和鑒別診斷及判定程度。 1正常盆底:會陰中心腱張力良好;肛門反射存在;外陰陰毛分布正常;尿道口無紅腫;陰道通暢,黏膜紅潤,白色分泌物量少,陰道口緊閉;宮頸正常大小,
8、光滑,無贅生物;子宮正常大小,無壓痛;附件未捫及異常。,(二)臨床體格檢查 2有關(guān)尿失禁的體格檢查及特殊檢查:通過體格檢查進(jìn)一步確定是否存在尿失禁;體檢時(shí)應(yīng)在不同膀胱容量、不同體位、腹壓增加、體力活動(dòng)下觀察;注意尿失禁的量及方式(如滴狀、噴射狀、排尿狀);重視泌尿生殖系統(tǒng)的解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征;測定殘余尿及尿常規(guī)檢查;,3盆底器官脫垂的檢查分以下四步: 第一步:了解有無陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度; 第二步:了解陰道后壁損傷的部位,區(qū)別腸疝和高位直腸膨出; 第三步:了解子宮是否脫垂及其程度; 第四步:POP評分,4會陰中心鍵:彈性、疤痕情況 5特殊診斷試驗(yàn):如誘發(fā)試驗(yàn)、膀胱頸抬舉試驗(yàn)
9、、棉枝試驗(yàn)及護(hù)墊試驗(yàn)等 6腰骶部檢查: A肛門括約肌靜息張力 B肛門主動(dòng)收縮 C會陰皮膚靈敏度檢查 D腰骶神經(jīng)根檢查(如肛門反射和球海綿體反射) E. 骶尾關(guān)節(jié)檢查 7肌肉檢測:盆底深層肌肌力測試,電診斷:電刺激+生物反饋:測定兩側(cè)和深淺肌力、 疲勞度、壓力張力計(jì):測定肌肉壓力和張力程度,1病史 (1)糞、尿失禁原因:腹壓增加、盆底肌肉控制力缺乏; (2)生活環(huán)境和習(xí)慣的改變 2輔助檢查: (1)局部檢查:組織營養(yǎng),疤痕,陰道分泌物; (2)神經(jīng)學(xué)檢查:了解盆底神經(jīng)的感覺遲鈍。 (3)盆底肌肉功能:病人肌肉收縮質(zhì)量和肌肉的能力的檢測。診斷盆底肌肉的肌力、疲勞度、陰道壓力和張力,幫助治療師選擇盆
10、底功能障礙防治的治療技術(shù),作為肌肉收縮質(zhì)量(肌力、疲勞度、陰道壓力)監(jiān)測的一種指征,了解盆底功能障礙防治的療效。 3. 尿失禁量化診斷,(三)糞、尿失禁診斷,1病史 了解患者是否有預(yù)防脊柱痛知識,尤其是和喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具等活動(dòng)有關(guān)的預(yù)防知識;活動(dòng)功能上的困擾等。 2輔助檢查 區(qū)別源自骨盆的疼痛(骨盆疼痛、骶髂疼痛或恥骨聯(lián)合痛)和源自脊柱的疼痛(源自肌肉或椎骨的疼痛)。大腿主動(dòng)直提升(ASLR)的測試:測出盆腔疼痛程度,測試具體方法:病人仰臥,病人分別伸直一側(cè)膝蓋,將腳從床面提升20厘米,治療師根據(jù)完成動(dòng)作的困難程度打分(0到5分)。,(四)骨盆脊柱疼痛診斷,1 病史 了解婦女對腹部
11、盆底功能障礙防治的期望值,腹部體形。 2 輔助檢查 記錄分離情況或疤痕,對分離嚴(yán)重程度的臨床測定,根據(jù)檢查不同,結(jié)果可能不同,在休息狀態(tài)下和在腹部收縮情況下的分離區(qū)別會較大;電診斷腹部肌肉的肌力:腹橫肌、斜肌和腹直肌; 腹直肌和腹橫肌之間的協(xié)調(diào)不佳所造成的腹部隆起; 骨盆脊柱生理靜態(tài)力學(xué):在上肢或下肢中間施加阻力,以及在提舉重物時(shí)改變。,腹部診斷,治 療,適應(yīng)證: 產(chǎn)后癥狀; 預(yù)防產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥;產(chǎn)后6至8周產(chǎn)后盆底功能減退或功能不全;盆底部和腹部之間的生理協(xié)同作用困難(正常情況下,在腹部收縮之前,盆底部應(yīng)已在進(jìn)行收縮)。 禁忌證:分娩通??稍斐缮窠?jīng)損傷,故對產(chǎn)后患者,產(chǎn)后近期有神經(jīng)損傷的情
12、況,在產(chǎn)后盆底功能障礙物理治療中避免使用電刺激治療。,一般輕、中度的患者首選非手術(shù)治療方案,也適用于不能耐受手術(shù)、等待手術(shù)和不愿意接受手術(shù)治療的患者。 目前非手術(shù)治療包括:生活方式干預(yù)性治療、盆底肌鍛煉、生物反饋法、電刺激法、針灸治療、子宮托及藥物治療等,其中在SIU及POP的康復(fù)治療中,效果較為肯定、臨床廣泛應(yīng)用的方法有盆底肌鍛煉、生物反饋法及聯(lián)合電刺激治療。重度的患者多選擇手術(shù)治療,術(shù)后聯(lián)合非手術(shù)治療。,治療產(chǎn)后的盆底功能障礙防治應(yīng)該將盆底部和腹部的盆底功能障礙進(jìn)行一體性防治,產(chǎn)后盆底功能障礙防治效果明顯;結(jié)合使用多種治療手段似乎比單獨(dú)使用一種治療手段的效果更佳。 產(chǎn)后整體康復(fù)治療包括,盆
13、底肌治療,脊柱骨盆治療,腹部治療,盆底肌治療,治療時(shí)間:分娩后6至8周; 治療前準(zhǔn)備:治療師可在簡單的人體解剖圖的幫助下向病人解釋問題的起因,描述將采用的治療方法,獲得病人在知情情況下的同意,并使病人了解在每次治療之間進(jìn)行個(gè)人練習(xí)的重要性。 治療目的:消除病人盆底部疼痛,恢復(fù)盆底肌張力和協(xié)調(diào)性; 治療方案:低頻神經(jīng)肌肉電刺激鎮(zhèn)痛治療;盆底練習(xí)、電刺激、生物反饋治療陰道松弛、糞尿失禁。,脊柱骨盆治療,尋找骨盆或脊柱疼痛的病因治療; 避免刺激在分娩中受到了傷害的韌帶和肌肉組織; 根據(jù)防治效果對治療進(jìn)行調(diào)整。,腹部治療,全身麻醉下進(jìn)行剖腹產(chǎn)的婦女,針對產(chǎn)后的腹部手術(shù)疤疼痛,在術(shù)后立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法
14、(TENS電流)十分有效;在剖腹產(chǎn)時(shí)采用硬膜外麻醉的婦女立即用鎮(zhèn)痛電刺激療法(內(nèi)源性內(nèi)啡呔等)十分有效。 臍下腹部腹直肌分離:8導(dǎo)聯(lián)多組織仿生興奮性電刺激法對于產(chǎn)后腹部區(qū)域肌肉的效果明顯。 腹部康復(fù)治療包括腹部減壓操及腹直肌分離治療,可以恢復(fù)脊柱生理彎曲及改變骨盆的傾斜度,以減少腹腔內(nèi)臟對盆底的壓力。,其它治療,便秘、腰背痛、腹痛等內(nèi)臟疼痛、全身疲勞可通過產(chǎn)后按摩和低頻電刺激療法來治療。,康復(fù)療法,康復(fù)療法主要包括手工康復(fù)療法、生物反饋、電刺激和其他技術(shù),臨床上常常聯(lián)合使用兩種以上康復(fù)技術(shù)。,1、手工康復(fù)療法 人工康復(fù)療法是根據(jù)1948年KEGEL 所推薦的方法進(jìn)行鍛煉的,不同的學(xué)者或者單獨(dú)使
15、用,或者同其他技術(shù)一起使用,人工康復(fù)療法適合于最初的肌肉鍛煉,包括下列階段: (1)喚起肌肉知覺:首先,治療人員將手指按壓在患者會陰中心腱上,保持一定的壓力,觀察中心腱的彈性。建議患者在家里進(jìn)行上述模仿鍛煉,使用一個(gè)鏡子,患者將手指反復(fù)按壓在會陰中心腱上。第二,以收縮放松反射形式,醫(yī)師將中指和食指放在陰道內(nèi)后穹窿,后退1.5cm處6點(diǎn)鐘位置,使用手指按壓盆底深層肌肉群的方式,促進(jìn)肌肉收縮和放松,以利于肌肉蘇醒。,(2)肌肉收縮質(zhì)量提高:治療開始,要求盆底肌單獨(dú)收縮,手觸或者肉眼檢查腹部或臀部肌肉是否收縮,教會患者盆底肌肉收縮時(shí)放松腹部或臀部肌肉。 (3)盆底肌肉訓(xùn)煉:醫(yī)師要求患者盆底肌肉收縮練
16、習(xí),運(yùn)用肌肉不疲勞和肌肉對抗的概念,逐步增加肌肉收縮的持續(xù)性,就像測試表格中所規(guī)定的。 (4)腹壓增加時(shí)的訓(xùn)練:患者盆底肌肉肌力恢復(fù)4級以上,可練習(xí)不同腹部壓力增加情況下(如咳嗽、大笑、跳躍、按壓腹部肌肉等),患者腹部肌肉和盆底肌肉協(xié)調(diào)收縮,達(dá)到患者腹部增壓前和增壓中,盆底肌均良好收縮,獲得肌肉收縮的條件反射。,2、盆底康復(fù)器(陰道啞鈴) 盆底康復(fù)器是1985年P(guān)levnik介紹的加強(qiáng)盆底肌的方法,由帶有金屬內(nèi)芯的醫(yī)用材料塑料球囊組成,球囊的形狀和體積相同,重量從2070g不等,或重量相同直徑大小不等,尾部有一根細(xì)線,方便從陰道取出(見圖1-5)。盆底康復(fù)器常分5個(gè)重量級,編號為1到5,重量逐
17、步增加。它具有簡單、方便、安全、有效、無副反應(yīng)等特點(diǎn),屬初級的生物反饋。,選擇一個(gè)適合患者盆底肌力重量的康復(fù)器,標(biāo)準(zhǔn)是:患者收縮其盆底肌肉時(shí),康復(fù)器不會從陰道內(nèi)脫出。一般患者肌力是1級,就用1號的康復(fù)器,依次類推。訓(xùn)練時(shí)從最輕或直徑最大的球囊開始,患者收縮盆底肌肉使康復(fù)器在陰道內(nèi)保持1min,逐漸延長保持的時(shí)間,當(dāng)患者可以保持10min以上,在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后,逐漸增加重量或改換直徑較小的球。推薦的方案為每次15min,每天1次,持續(xù)3個(gè)月,80%的患者可獲成功。,CONE盆底康復(fù)器,放入陰道內(nèi),利用康復(fù)器的本身重量的下墜作用,迫使陰道肌肉收縮,達(dá)到會陰肌肉鍛煉的目的。,3、
18、生物反饋( biofeedback therapy) 生物反饋是指通過提供反饋信息,指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌訓(xùn)練的各種方法,從初級的陰道壓力計(jì)、陰道康復(fù)器( vaginal cone) 、陰道張力計(jì),到生物反饋儀,除盆底康復(fù)器外都是用測壓計(jì)或肌電位來測量尿道、陰道和直腸的壓力或肌電反饋,指導(dǎo)正確的盆底肌活動(dòng),配合盆底肌訓(xùn)練,達(dá)到準(zhǔn)確地收縮已松弛了的盆底肌群、提高治療效果的目的。,生物反饋能夠有效的控制不良的盆底肌肉收縮,并對這種收縮活動(dòng)進(jìn)行改進(jìn)或糾正。因此,生物反饋不僅僅是一種記錄,也是一種康復(fù)療法技術(shù)?,F(xiàn)在,有著不同類型的生物反饋,最常用的是肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射、場景生物反饋
19、。,常用電刺激治療參數(shù),:電流15mA 脈寬500微秒 頻率0 :電流25mA 脈寬100微秒 頻率75,療效估計(jì),治療第二周后會出現(xiàn)明顯療效 后三周鞏固鍛煉和使用場景反射治療 療程結(jié)束后配以及時(shí)的診斷和盆底肌力測試評估療效 治療后需長期進(jìn)行PFME以盡可能地減少盆底功能障礙性疾病的遠(yuǎn)期發(fā)生率。,個(gè)體化方案是指醫(yī)師根據(jù)患者的病因、發(fā)病機(jī)制、肌電圖的改變、治療需求、依從性等綜合因素制定的方案,個(gè)體化方案內(nèi)容包括治療方法、設(shè)備參數(shù)、治療時(shí)機(jī)、療程和注意事項(xiàng)等。,產(chǎn)后1年內(nèi)盆底功能障礙防治流程,健康教育 盆底部、脊柱、骨盆和腹部的功能減退及其發(fā)展; 盆底收縮與預(yù)防糞、尿失禁; 針對病人作為母親必須要
20、進(jìn)行的新的活動(dòng)(喂奶、抱孩子、攜帶嬰幼兒用具)提供人體工程學(xué)方面(體位、姿勢、特殊腹帶)的建議,以預(yù)防脊柱疼痛;,產(chǎn)后檢查 產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi),盆底功能障礙防治主要緩解盆底部、脊柱、骨盆和腹部的疼痛、尿儲留、身體疲勞、預(yù)防下肢靜脈栓塞。避免產(chǎn)后盆底肌肉及腹部肌肉的訓(xùn)練、電刺激等盆底肌的康復(fù)治療。 醫(yī)生產(chǎn)后檢查:決定病人在產(chǎn)后68周后是否需要接受盆底功能障礙防治的治療。如果惡露未干凈,可以做手法康復(fù)及生物反饋治療,但不應(yīng)作電刺激,以免引起盆腔充血,導(dǎo)致惡露增多。,適應(yīng)癥與治療 1、根據(jù)病人描述的情況和在產(chǎn)后檢查中發(fā)現(xiàn)的癥狀個(gè)體化治療方案; 2、根據(jù)臨床程度,病人進(jìn)行10次到20次治療; 3、出現(xiàn)下列情況下需要產(chǎn)后盆底功能障礙防治治療:,盆底部,盆底部疼痛持續(xù)存在,如果和性交疼痛相關(guān),則需額外標(biāo)明;,盆底部肌肉收縮無力
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