化療相關(guān)性腹瀉的治療.ppt

1、化療相關(guān)性腹瀉的治療,生理基礎(chǔ),正常人每天攝入的水分和各種消化腺及胃腸粘膜上皮細(xì)胞分泌的消化液總量約9L； 空腸吸收水分35L； 回腸24L； 結(jié)腸12 L； 最終隨糞便排出的水分100150ml。 由于腸道吸收水分的潛力強(qiáng)大，所以正常人糞便的含水量一般是穩(wěn)定的。,發(fā)病基礎(chǔ),胃腸道的分泌、消化、吸收和運(yùn)動(dòng)等功能發(fā)生障礙或紊亂，以致分泌量增加，消化不完全，吸收量減少和(或)動(dòng)力加速等，最終導(dǎo)致糞便稀薄，可含滲液，大便次數(shù)增加而形成腹瀉。,定義,腹瀉(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。 具體指標(biāo)：解液狀便，每日三次以上，或每日總量大于200克，含水量大

2、于80%。,分類（一）,一、急性腹瀉 起病急，病程23周，多為感染所致； 二、慢性腹瀉 起病緩，病程常在2個(gè)月以上，病因復(fù)雜。,分類（二）,一、滲透性腹瀉：由于服用不易吸收的物質(zhì)，阻礙腸道對(duì)液體的吸收； 二、分泌性腹瀉：腸道粘膜分泌過多液體； 三、滲出性腹瀉：血漿、粘液、膿血的滲出； 四、動(dòng)力性腹瀉：腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，造成腸腔內(nèi)物質(zhì)與腸壁接觸時(shí)間減少，而降低吸收； 五、吸收不良性腹瀉：腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙。,分類（三）,一、治療相關(guān)性腹瀉 1、化療相關(guān)性腹瀉（Chemotherapy-Induced Diarrhea，CTID） 2、放療相關(guān)性腹瀉 3、抗生素相關(guān)性腹瀉 二、疾病相關(guān)性腹瀉,

3、化療相關(guān)性腹瀉典型的臨床表現(xiàn),CID患者的典型臨床表現(xiàn)主要為： 無痛性腹瀉或伴輕度腹痛 噴射性水樣便 一天數(shù)次或數(shù)十次，持續(xù)57 d，嚴(yán)重者長達(dá)23個(gè)月 可出現(xiàn)在化療當(dāng)天或化療后 慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效,姜之馨等. 中華內(nèi)科雜志. 2003;42(12):869-870,化療相關(guān)性腹瀉可能非常嚴(yán)重,可導(dǎo)致患者虛弱、電解質(zhì)紊亂、腎衰、血容量減少，休克甚至危及生命 如合并中性粒細(xì)胞減少，需延遲治療 增加住院費(fèi)用 加重患者心理負(fù)擔(dān) 降低患者的依從性 甚至使治療半途而廢，影響整個(gè)化療計(jì)劃的完成 因此，在腫瘤患者化療時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注化療相關(guān)性腹瀉,Viele CS. Semin Oncol N

4、urs. 2003 Nov;19(4 Suppl 3):2-5.,造成CTID的主要藥物,氟尿嘧啶（5-FU） 伊立替康（CPT-11） 羥基喜樹堿（HCPT） 希羅達(dá)（Xeloda） 多西紫杉醇（Taxtere） 針對(duì)EGFR的分子靶向藥物（Iressa、Erbitux）,化療導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理,分泌型腹瀉:使隱窩細(xì)胞（分泌功能）不成比例的增加，同時(shí)毒害微絨毛細(xì)胞（重吸收功能），導(dǎo)致腸腔液體增加； 分泌型或滲出型腹瀉:導(dǎo)致杯狀細(xì)胞增加及上皮非典型增生和腸上皮脫落發(fā)生。,ECOG CTC 關(guān)于CTID的分級(jí),0級(jí)：無腹瀉； 1級(jí)：大便次數(shù)增加23次/日； 2級(jí)：大便次數(shù)增加46次/日，夜間大 便，

5、中度腹部絞痛； 3級(jí)：大便次數(shù)增加79次/日，大便失 禁，重度腹部絞痛； 4級(jí)：大便次數(shù)增加10次/日，脫 水，需腸外營養(yǎng)。,NCI CTC V3.0關(guān)于CTID的分級(jí),1級(jí)：大便次數(shù)增加4次/日，排出物量輕度增加； 2級(jí)：大便次數(shù)增加46次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活； 3級(jí)：大便次數(shù)增加7次/日，失禁，需24h靜脈補(bǔ)液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活； 4級(jí)：危及生命（如血液動(dòng)力學(xué)衰竭）； 5級(jí)：死亡。,止瀉藥物的分類,腸蠕動(dòng)抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶(地芬諾酯）、阿片類，等； 抗分泌制劑：生長抑素、腦啡肽抑制劑，等； 黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)、硫糖鋁，等； 微生態(tài)制劑：培菲

6、康、整腸生，等； 收斂止瀉劑：藥用碳、鉍劑、鞣酸蛋白，等。,CTID的預(yù)防,化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）； 化療后：避免食用會(huì)加速腸蠕動(dòng)的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等； 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抑制腸蠕動(dòng)類止瀉藥物如易蒙停來預(yù)防腹瀉。,CTID的治療病史采集,腹瀉開始時(shí)間及腹瀉間歇 大便數(shù)量及性狀(是否水樣便、血便、夜間便) 伴隨癥狀(排除感染、腸梗阻、脫水) 用藥情況明確腹瀉的原因 飲食情況明確有無加重腹瀉的因素,CTID的治療評(píng)估,Uncomplicated CTID 無合并癥的12級(jí)的腹瀉 Complicated CTID 34級(jí)腹瀉 12級(jí)的腹瀉合并下

7、列情況: -中重度腹痛 -惡心嘔吐2級(jí) -PS評(píng)分下降 -發(fā)熱 -白細(xì)胞下降 -血便 -脫水,CTID的治療-Uncomplicated,-停止所有含乳糖、乙醇及高滲性食物 -8-10大杯清水/日 -少食多餐易消化吸收食物 -囑患者記錄大便數(shù)量、伴隨癥狀并隨時(shí)報(bào)告 -2級(jí)腹瀉應(yīng)停止抗腫瘤治療直至癥狀消失 -下一周期治療酌情降低劑量,CTID的治療-Uncomplicated,藥物治療： 易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥； 若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素； 若48h后腹瀉仍未停止，按Complicated CTID處理。,CTID的治療-C

8、omplicated,停止化療和誘發(fā)、加重因素 住院，監(jiān)測(cè)、評(píng)估 補(bǔ)液 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì) 奧曲肽100150ug SC q8h 或2550ug/h CIV 若癥狀明顯可加量至500ug q8h 可以使用抗生素如喹諾酮類 用藥至腹瀉停止24h,伊立替康導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理,CPT-11通過兩種機(jī)制引起腹瀉： 早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機(jī)制有關(guān)； 遲發(fā)嚴(yán)重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機(jī)制。,乙酰膽堿綜合癥,以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-11

9、抑制了膽堿酯酶，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，從而出現(xiàn)的一系列癥狀）： 早發(fā)性腹瀉（24h內(nèi)，多數(shù)較輕，且迅速消失） 出汗 流涎 視力模糊 腹痛 流淚等,乙酰膽堿綜合癥發(fā)生率,單藥治療中，9%的患者出現(xiàn)短暫的急性乙酰膽堿綜合征 聯(lián)合治療中，僅為1.4%,乙酰膽堿綜合癥的處理,應(yīng)使用阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌證者除外； 對(duì)哮喘的患者應(yīng)小心謹(jǐn)慎； 有急性嚴(yán)重乙酰膽堿綜合征既往史的患者，下次給予伊立替康時(shí)，應(yīng)預(yù)防性使用阿托品。,遲發(fā)性腹瀉,使用CPT-11 24h之后出現(xiàn)的CTID 這種腹瀉如不正確及時(shí)處理會(huì)非常嚴(yán)重甚至?xí){到生命安全 遲發(fā)性腹瀉會(huì)使患者發(fā)生以下情況： 每天大便的次數(shù)超過化療

10、前的正常大便次數(shù) 出現(xiàn)軟便，稀便，或水樣大便 頻繁的腹痛和/或腹部脹氣 胃部疼痛 感覺乏力，虛弱,遲發(fā)性腹瀉發(fā)生率,3周方案： 3-4度30%左右， 5天左右出現(xiàn)； FOLFIRI方案：3-4度15%左右; 8天左右出現(xiàn)； IFL方案：3-4度20%30%， 11天左右出現(xiàn)。,遲發(fā)性腹瀉的特點(diǎn),遲發(fā)性腹瀉一般只會(huì)持續(xù)幾天，無蓄積性，而且在第一個(gè)療程之后很少發(fā)生； 僅有2%的患者由于遲發(fā)性腹瀉而停止治療； 發(fā)生率與白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率相關(guān)。,伊立替康所致CTID的治療（一）,減少腸腔內(nèi)SN-38的濃度及其與腸上皮接 觸時(shí)間： 抑制細(xì)菌產(chǎn)生葡萄糖醛酸化酶：使用口服抗生素、增加腸腔PH值； 吸附腸腔SN-38：預(yù)防性口服活性炭； 減少腸內(nèi)容物在腸內(nèi)存留時(shí)間：不提倡預(yù)防性使用止瀉藥； 隔斷SN-38與腸上皮細(xì)胞的接觸：腸黏膜保護(hù)劑。,伊立替康所致CTID的治療（二）,減少腸蠕動(dòng)，增加水、電解質(zhì)吸收 易蒙停，復(fù)方苯乙哌啶 減少腸上皮細(xì)胞分泌水分及電解質(zhì) 奧曲肽 COX2抑制劑（抑制血栓烷A2，使其刺激腸上皮細(xì)胞分泌氯原子及水分的作用下降） Acetorphan、Racecadotril(腦啡肽抑