消化道出血護(hù)理查房

1、消化道出血護(hù)理查房,內(nèi)容概要：,病例回顧 護(hù)理查體 輔助檢查 臨床表現(xiàn) 疾病介紹,護(hù)理診斷 護(hù)理問題 護(hù)理措施 健康教育,病情回顧,基本資料： 姓名：胡秋英 床號(hào)：35 性別：女 年齡：69歲 民族：漢 婚姻：已婚 入院時(shí)間：2012-4-4 入院診斷：上消化道出血,病情回顧,病人主訴：上腹部不適，便中帶血，嘔吐2天 現(xiàn)病史：因便中帶血伴嘔吐2天入院，門急診診斷為上消化道出血 既往史：否認(rèn)糖尿病，高血壓，慢支慢性病， 個(gè)人史：生于原籍，無煙酒不良嗜好,婚育史：已婚已育 家族史：否認(rèn)家族中有類似病癥遺傳性，傳染史,病人心理狀況,入院后心里消極，心情低落，目前正在恢復(fù)中。 建議家屬在生活中，治療中

2、多給與關(guān)懷照顧，養(yǎng)成良好的習(xí)慣,入院診斷、相關(guān)治療,診斷:上消化道出血原因待查：食道胃底靜脈曲張破裂可能，消化道潰瘍可能， 血吸蟲肝纖維化失代償 治療：級(jí)護(hù)理，禁食，予止血，抑酸，補(bǔ)液，抗炎,血常規(guī)檢查,4月4日:WBC：11.7*109/L、N：80.5%、Hb:48g/L、PLT:197*109/L 4月5日：WBC：8.11*109/L、N:71.8%、Hb：69g/L、PLT：153*109/L,護(hù)理查體,生命體征：T：37，P:78次/分，R：18次/分，BP：102/58mmHg 一般情況：神志清楚，發(fā)育正常 皮膚黏膜：無明顯黃染， 腹部視診：腹部平坦，腹部呼吸為主 腹部觸診：腹軟

3、，無壓痛，反跳痛 腹部叩診：肝腎區(qū)無叩痛 腹部聽診：腸鳴音4次/分,輔助檢查,（1）X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。 （2）內(nèi)鏡檢查 （3）血管造影 （4）放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。,臨床表現(xiàn):嘔血與黑便,急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血； 慢性小量出血?jiǎng)t以糞便潛血陽性表現(xiàn)； 出血部位在空腸曲氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。 嘔血的顏色是鮮

4、紅色。 黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道 右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞,臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥； 皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷； 按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。 靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。 病人感到疲乏無力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊,疾病介紹,消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏

5、韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。 引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導(dǎo)致的出血,占55%74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5% 14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2% 7%;血管病變,占2%3%;腫瘤,占2%5%。 導(dǎo)致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道的憩室炎占20% 55%; 血管發(fā)育異常占3% 40%; 腫瘤占8% 26%;炎癥占6% 22%; 良性的肛門直腸疾病占9% 10%。,護(hù)理診斷,體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。 活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。 清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到

6、痙攣有關(guān)。 排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。 知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。 潛在并發(fā)癥：窒息。,護(hù)理措施,（一） 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充液體。立即配血，做好熟血準(zhǔn)備。 監(jiān)測(cè)心率，呼吸，血壓情況。 加強(qiáng)觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。 嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。 準(zhǔn)確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計(jì)病人出血量，必要時(shí)用心電監(jiān)護(hù)。 提供舒適的體位。 嘔血時(shí)，指導(dǎo)病人漱口，做好口腔護(hù)。,（二） 提供安靜，舒適的環(huán)

7、境，注意保暖。 協(xié)助病人日常基本生活。 臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。 和病人指定活動(dòng)計(jì)劃，逐漸提高活動(dòng)耐力。 （三） 取半臥位或坐位。 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽。 遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。 保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在1820C。,護(hù)理措施,四） 禁食，無嘔吐或無明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡而無刺激性的冷流質(zhì)。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。 協(xié)助病人做好肛門皮膚護(hù)理，保持清潔，干燥。 知道家屬和病人學(xué)會(huì)觀察排泄物，性質(zhì)，次數(shù)。 密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。 防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。 （五） 熱情接待病人進(jìn)

8、入病房。 主動(dòng)介紹管床醫(yī)生和護(hù)士。 盡量主動(dòng)滿足病人生理，心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 針對(duì)病人的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)。 病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。 介紹同室病友，互相交流，加強(qiáng)溝通。 耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。 做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。,（六） 解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素。 針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食。 解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)。 講解手術(shù)前后的準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)。 指導(dǎo)病人按時(shí)服藥。 輔導(dǎo)病人的工作，活動(dòng)，休息，定期復(fù)查。 （七） 加強(qiáng)觀察生命體征和嘔吐情況。 保持身心兩方面的休息，減少交流時(shí)間。 指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)，采取側(cè)臥位，或仰臥位臉側(cè)向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。 病人大量出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。,健康教育,1. 應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關(guān)疾病的病因及誘因 ，預(yù)防，治療知識(shí)，以減少自發(fā)出血的危險(xiǎn) ） 2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時(shí)有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。 3. 注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)