第16章 結(jié)核病患兒的護(hù)理

1、第十六章 結(jié)核病患兒的護(hù)理,第一節(jié) 總論 第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核 第三節(jié) 急性粟粒型肺結(jié)核 第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎,一、概 述,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性感染性疾病，全身各個(gè)臟器均可受累，但以原發(fā)性肺結(jié)核最常見(jiàn)，嚴(yán)重病例可引起血行播散，發(fā)生粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎，后者是小兒結(jié)核病致死的主要原因。,第一節(jié) 總論,【病因】 1.病原體為結(jié)核分枝桿菌，革蘭染色陽(yáng)性，抗酸染色呈紅色。分為4型：人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型，對(duì)人類(lèi)有致病性的主要是人型和牛型，我國(guó)小兒結(jié)核病大多由人型結(jié)核桿菌引起。,2.對(duì)酸、堿、消毒劑有較強(qiáng)的抵抗力，但對(duì)濕熱敏感，6530分鐘即可滅活，干熱10020分鐘滅活。痰液中的結(jié)核

2、桿菌用5%石炭酸或20%漂白粉須經(jīng)24小時(shí)處理才被殺滅。,【發(fā)病機(jī)制】 機(jī)體初次感染結(jié)核桿菌48周，產(chǎn)生細(xì)胞免疫（變態(tài)反應(yīng)），同時(shí)出現(xiàn)組織超敏反應(yīng)。,【流行病學(xué)特點(diǎn)】 1.傳染原 開(kāi)放性肺結(jié)核患者是主要傳染源 。,2.傳播途徑 （1）呼吸道傳播為主要傳播途徑，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃即可引起感染。 （2）如飲用未經(jīng)消毒的牛奶或污染了結(jié)核菌的其它食物可引起消化道傳播，經(jīng)皮膚或胎盤(pán)傳染者極少。,3.誘發(fā)因素 生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后等是人群結(jié)核病高發(fā)的誘因。,【小兒結(jié)核病的特點(diǎn)】 （一）多為原發(fā)感染，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生合并癥，未經(jīng)合理治療可于短期內(nèi)惡化；如能早期發(fā)現(xiàn)，

3、及時(shí)治療，多能痊愈。由于原發(fā)病灶局部病變的性質(zhì)以滲出為主，較少出現(xiàn)壞死及空洞，故愈合方式以鈣化為主。,（二）易侵犯淋巴系統(tǒng)，肺門(mén)淋巴結(jié)最易受累。 （三）原發(fā)性肺結(jié)核易發(fā)生血行播散，故小兒粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎多見(jiàn)。 （四）對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性較高，多見(jiàn)于原發(fā)型肺結(jié)核的患兒。表現(xiàn)為皰疹性結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑等，并先出現(xiàn)于肺內(nèi)病變之前。,二、診斷檢查,（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)（掌握） 結(jié)核菌素試驗(yàn)可測(cè)定受試者是否感染過(guò)結(jié)核桿菌。 1.試驗(yàn)方法 用皮內(nèi)注射法。將0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注入左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成610mm的皮丘。,2結(jié)果判斷 48

4、72h后觀察反應(yīng)結(jié)果，測(cè)定局部硬結(jié)的直徑，取縱、橫兩者的平均直徑來(lái)判斷其反應(yīng)強(qiáng)度。,局部反應(yīng) 表示符號(hào) 判斷結(jié)果 硬結(jié)直徑5 mm - 陰性 硬結(jié)直徑5 mm + 陽(yáng)性 硬結(jié)直徑1019 mm + 中度陽(yáng)性 硬結(jié)直徑20 mm + 強(qiáng)陽(yáng)性 除硬結(jié)外，還有水 + 極強(qiáng)陽(yáng)性 皰、破潰、淋巴管炎者,3臨床意義 （1）陽(yáng)性反應(yīng)： 接種卡介苗后。 年長(zhǎng)兒無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌。,嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大。 強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。,由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于10mm增至大于1

5、0mm，且增幅超過(guò)6mm時(shí)，表示新近有感染。,（2）陰性反應(yīng)： 未感染過(guò)結(jié)核。 結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染48周內(nèi)）。 假陰性反應(yīng)，由于機(jī)體免疫功能低下或受抑制所致。 技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查 1結(jié)核菌檢查 從痰液、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核桿菌是重要的確診手段。,痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法,2免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷 3血沉 血沉增快為結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)之一，但無(wú)特異性。,（三）影像學(xué)檢查 1.胸部X線檢查 能確定病變部位、范圍、性質(zhì)及發(fā)展情況，定期復(fù)查有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，亦可觀察治療效果。 2. CT檢查 必要時(shí)可作高分辨率CT掃描。,早期

6、診斷的主要方法,（四）其他輔助檢查 1.纖維支氣管鏡檢查 有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣管淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。 2.周?chē)馨徒Y(jié)穿刺液涂片檢查 可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核病變； 3.肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢 對(duì)特殊疑難病例確診有幫助。,三、預(yù) 防,結(jié)核菌涂片陽(yáng)性病人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)、合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。,（一）管理傳染源,三、預(yù) 防,（二）普及卡介苗種,卡介苗接種禁忌證（掌握）： 先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病患者。 急性傳染病恢復(fù)期。 注射局部有濕疹。 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。,對(duì)有下列指證的小兒，可用異煙肼（INH）預(yù)防性服藥，每日10mg/kg

7、，療程69個(gè)月。 密切接觸家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核者； 3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者；,（三）預(yù)防性用藥,結(jié)核菌素試驗(yàn)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性者； 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者； 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳小兒； 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。,四、治療要點(diǎn),主要是抗結(jié)核治療。 目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌。 防止血行播散。 用藥原則：早期治療、適宜劑量、聯(lián)合用藥、規(guī)律用藥、堅(jiān)持全程、分段治療。,1殺菌藥物 全殺菌藥：異煙肼（INH）和利福平（RFP）； 半殺菌藥：鏈霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。,（一）常用的抗結(jié)核藥物,2抑菌藥物 常用者有乙

8、胺丁醇（EMB）及乙硫異煙胺（ETH）。 3針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥 老藥的復(fù)合劑型 、老藥的衍生物 、新的化學(xué)制劑。,1標(biāo)準(zhǔn)療法 一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。每日服用異煙肼H、利福平R和（或）乙胺丁醇E，療程912個(gè)月。,（二）化療方案,2兩階段療法 用于活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核、急性粟粒型肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。 （1）強(qiáng)化治療階段：聯(lián)用34種殺菌藥物。在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段一般需34個(gè)月；短程療法時(shí)一般為2個(gè)月。 （2）鞏固治療階段：聯(lián)用2種抗結(jié)核藥物，防止復(fù)發(fā)，在長(zhǎng)程療法時(shí)，此階段可長(zhǎng)達(dá)1218個(gè)月；短程療法時(shí)，一般4個(gè)月。,3短程療法 為結(jié)核病現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展。可選用以下幾種

9、6個(gè)月短程化療方案： 2HRZ/4HR（數(shù)字為月數(shù)） 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若無(wú)PZA則將療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。,原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)型肺結(jié)核 是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者，為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型。,第二節(jié) 原發(fā)型肺結(jié)核,原發(fā)型 肺結(jié)核,分類(lèi),原發(fā) 綜合征,支氣管淋 巴結(jié)結(jié)核,由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和兩者相連的淋巴管炎組成,以胸腔內(nèi) 腫大的淋巴 結(jié)為主,兩者X線表現(xiàn)不同,病理轉(zhuǎn)歸,原發(fā)型肺結(jié)核,吸收好轉(zhuǎn) （鈣化或硬結(jié)）,病變進(jìn)展,惡化 （血行播散）,最常見(jiàn),（6-12月）,空洞,（一）健康史 結(jié)核病密切接觸史 卡介苗接種史 既往健康狀況如何

10、近期急性傳染病史等,【護(hù)理評(píng)估】,癥狀： 1.輕癥可無(wú)癥狀，僅在體檢做胸部X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。,（二）身體狀況,4.當(dāng)胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)可產(chǎn)生一系列壓迫癥狀。 壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類(lèi)似百日咳樣痙攣性咳嗽； 壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴 壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。?壓迫靜脈可致胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。,體征： 1.周?chē)馨徒Y(jié)有不同程度腫大，肺部體征可不明顯，與肺內(nèi)病變不一致。 2.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎、 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)。,1）胸部X線檢查 是診斷小兒肺結(jié)核的主要方法。 原發(fā)綜合征胸部X線呈典型啞鈴“雙極影”。,4、輔助檢查,1）胸部X線檢查 支氣管淋

11、巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)為肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊稱(chēng)炎癥型，邊緣清晰稱(chēng)結(jié)節(jié)型。,4、輔助檢查,2）結(jié)核菌素試驗(yàn) 呈強(qiáng)陽(yáng)性或陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。 3）查找結(jié)核菌 痰液或胃液中可查到結(jié)核菌。,1結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。 2未接種卡介苗且3歲，尤其是1歲嬰兒結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性者。 3有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者。 4排出物中找到結(jié)核菌。,判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo),5胸部X線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。 6血沉加快而無(wú)其它原因解釋者。 7纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病病變者。,判斷小兒結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo),1無(wú)明顯癥狀者選用標(biāo)準(zhǔn)療法。 2活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核宜采用直接督導(dǎo)下短程療法（DOTS）。 強(qiáng)化治療階段宜用34種

12、殺菌藥：INH、RFP、PZA或SM，23個(gè)月后以INH、RFP或EMB鞏固維持治療。常用方案為2HRZ/4HR。,3、治療配合,對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行全面監(jiān)督化學(xué)治療,1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲不振、疾病消耗過(guò)多有關(guān) 2活動(dòng)無(wú)耐力 與結(jié)核桿菌感染有關(guān),【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】,應(yīng)給予患兒高能量、高蛋白、高維生素、富含鈣的飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)、豆腐、新鮮水果、蔬菜等，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)能力病灶愈合。,【護(hù)理措施】,（1）保證營(yíng)養(yǎng)供給,（2）建立合理生活制度 1.注意室內(nèi)空氣新鮮、陽(yáng)光充足。 2.除嚴(yán)重的結(jié)核病應(yīng)絕對(duì)臥床休息外，一般不過(guò)分強(qiáng)調(diào)臥床休息。保證足夠的睡眠時(shí)間

13、，減少體力消耗，促進(jìn)體力恢復(fù)。,3. 適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)、外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，增強(qiáng)抵抗力。出汗多應(yīng)及時(shí)更換衣服 4.積極防治各種急性傳染病，防止病情惡化。 5.避免繼續(xù)與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，以免重復(fù)感染。,2、病情觀察,監(jiān)測(cè)體溫 體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫 必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物降溫 保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分,1）護(hù)理人員應(yīng)多與患兒及家長(zhǎng)溝通，了解其心理狀態(tài)，介紹病情及用藥情況，使他們消除顧慮， 積極配合治療， 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,5、健康指導(dǎo),2）說(shuō)明結(jié)核病患兒活動(dòng)期應(yīng)實(shí)行呼吸道隔離，避免與其他急性傳染病如麻疹、百日咳等患兒接觸，以免加重病情。,5、健康指導(dǎo),3）指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)患兒居室定期紫外線消毒，每次

14、1020分鐘；患兒玩具及用物除紫外線消毒外，也可直接在陽(yáng)光下照射，每次2小時(shí)；患兒食具與家人分開(kāi)，每次用完煮沸；消毒痰液用5%石炭酸或20%漂白粉處理24小時(shí)。,5、健康指導(dǎo),4）向家長(zhǎng)說(shuō)明應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵，應(yīng)堅(jiān)持全程、正規(guī)服藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察藥物的副作用，如出現(xiàn)手腳麻木、肌肉震顫、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾等表現(xiàn)及時(shí)就診。定期到醫(yī)院復(fù)查X線胸片。,5、健康指導(dǎo),5）向患兒家長(zhǎng)介紹結(jié)核病的預(yù)防知識(shí)，如按計(jì)劃接種卡介苗、飲用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的牛奶，避免與開(kāi)放性結(jié)核病患者接觸，預(yù)防各種傳染性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等。,5、健康指導(dǎo),第三節(jié) 急性粟粒型肺結(jié)核,概念 急性粟粒型肺結(jié)核或稱(chēng)急性血行

15、播散性肺結(jié)核，是結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散而引起的肺結(jié)核，常是原發(fā)綜合征發(fā)展的后果，主要見(jiàn)于嬰幼兒。,第三節(jié) 急性粟粒型肺結(jié)核,病因,原發(fā)灶或胸腔內(nèi)淋巴結(jié)干酪壞死病變破壞血管，致大量結(jié)核菌進(jìn)入肺動(dòng)脈引起粟粒型肺結(jié)核。,主要見(jiàn)于嬰幼兒，年齡幼小，患麻疹、百日咳或營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫力低下，特別是人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染，易誘發(fā)本病。 發(fā)病時(shí)間多在原發(fā)感染后36個(gè)月以?xún)?nèi)發(fā)生。,（一）健康史 1.患兒有無(wú)與開(kāi)放性肺結(jié)核患者的密切接觸史。 2.是否接種過(guò)卡介苗。 3.有無(wú)原發(fā)型肺結(jié)核病史，是否接受過(guò)正規(guī)治療。 4.既往健康狀況如何，近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。,【護(hù)理評(píng)估】,1.起病多

16、急驟，嬰幼兒多突然高熱（3940）。呈稽留熱或弛張熱，部分病例體溫可不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。,（二）身體狀況,2.多伴寒戰(zhàn)、盜汗、食欲不振、面色蒼白，咳嗽、氣促和發(fā)紺等，肺部可聞細(xì)濕啰音，易被誤診為肺炎。,（二）身體狀況,3.部分患兒伴有肝脾、淋巴結(jié)腫大等，臨床上易與傷寒、敗血癥等混淆。 4.少數(shù)嬰幼兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、食欲不振、消瘦、倦怠等被誤診為營(yíng)養(yǎng)不良。 50%以上的患兒在起病時(shí)就出現(xiàn)腦膜腦炎征象。,1X線檢查 多于發(fā)病23周后胸部攝片可發(fā)現(xiàn)大小一致、分布均勻的粟粒狀陰影，密布于兩側(cè)肺野。透視一般不能發(fā)現(xiàn)。 2其他：結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈假陰性。痰或胃液中可查到結(jié)核桿菌。,

17、（三）輔助檢查,最典型的粟粒型肺TB呈現(xiàn)三均勻征象，即:粟粒狀陰影大小均勻、肺野分布均勻、陰影密度均勻，也有人稱(chēng)之為“三均勻綜合征”。,1）抗結(jié)核藥 全療程分強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段，常采用INH配以RFP、SM及EBM，總療程1年半以上。,3、治療配合,2）糖皮質(zhì)激素 中毒癥狀重者，在有效抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)加用激素，常用潑尼松每日12mg/kg，療程12個(gè)月。,1體溫過(guò)高 2氣體交換受損 3潛在并發(fā)癥：腦膜炎。,【護(hù)理診斷】,（一）維持體溫 監(jiān)測(cè)體溫，觀察體溫變化，體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫或藥物降溫。保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)和水分。,【護(hù)理措施】,（二）改善呼吸功能 1.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度在

18、1822，濕度50%60%左右。 2.盡量使患兒安靜，以減少氧的消耗。,3.經(jīng)常變換體位，拍擊背部，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。凡有呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺等情況應(yīng)立即給氧。,（三）密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏及神志變化，如出現(xiàn)煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、驚厥等腦膜炎癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。,（四）健康指導(dǎo) 1.堅(jiān)持定期復(fù)查，全程、合理用藥，指導(dǎo)家長(zhǎng)觀察病情和藥物副作用。 2.制定良好的生活制度，保證休息，病情允許適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，供給充足的營(yíng)養(yǎng)。,3.避免與開(kāi)放型肺結(jié)核病人 接觸，以防重復(fù)感染，積極預(yù)防及治療各種急性傳染病。,第四節(jié) 結(jié)核性腦膜炎,概念 結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)腦，是結(jié)

19、核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥，常為血行播散所致的全身性粟粒型結(jié)核病的一部分，是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的類(lèi)型。是小兒結(jié)核病死亡的主要原因。,結(jié)腦多見(jiàn)于3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以?xún)?nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。,發(fā)病機(jī)制 （1）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能不完善、免疫功能低下，入侵的結(jié)核桿菌易血行播散而引起結(jié)核性腦膜炎。,（2）少數(shù)病例亦可由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。 （3）極少數(shù)是由脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。,（一）健康史 患兒有無(wú)開(kāi)放性結(jié)核病患者的密切接觸史。是否接種過(guò)卡介苗。有無(wú)結(jié)核病史，是否接受過(guò)

20、正規(guī)治療。近期是否患過(guò)其他急性傳染病，如麻疹、百日咳等。有無(wú)早期性格改變、嘔吐、消瘦等表現(xiàn)。,【護(hù)理評(píng)估】,約12周，主要癥狀為性格改變，如少言、懶動(dòng)、易倦、煩躁、易怒等?？捎械蜔帷捠?、盜汗、消瘦、便秘及不明原因的嘔吐，年長(zhǎng)兒可訴頭痛。,（二）身體狀況,早期（前驅(qū)期）,約12周 癥狀：由于顱內(nèi)壓逐漸增高患兒出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、感覺(jué)過(guò)敏，嗜睡或煩躁不安、驚厥等。,中期（腦膜刺激期）,體征： 明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征、布魯津斯基征陽(yáng)性。 嬰幼兒則表現(xiàn)為前囟隆起、骨縫裂開(kāi)。,中期（腦膜刺激期）,腦膜刺激征陽(yáng)性是結(jié)腦最主要和常見(jiàn)的體征,腦神經(jīng)障礙，最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動(dòng)眼神

21、經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)語(yǔ)言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等腦炎表現(xiàn)。,中期（腦膜刺激期）,約13周 癥狀：上述癥狀逐漸加重，由意識(shí)朦朧、半昏迷進(jìn)入昏迷。陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作。,晚期（昏迷期）,體征：患兒極度消瘦，呈舟狀腹。 常伴水、電解質(zhì)代謝紊亂。明顯顱內(nèi)高壓及腦積水時(shí)，呼吸節(jié)律不規(guī)則，嬰兒前囟隆起，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張等。 最終可因顱內(nèi)壓急驟增高引起腦疝導(dǎo)致呼吸及循環(huán)中樞麻痹而死亡。,晚期（昏迷期）,并發(fā)癥與后遺癥: 最常見(jiàn)的并發(fā)癥為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。其中前3種是導(dǎo)致結(jié)腦死亡的常見(jiàn)原因。嚴(yán)重后遺癥為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇及尿崩癥等。,晚期（昏迷期）

22、,（三）心理-社會(huì)狀況,1）腦脊液檢查 腦脊液壓力增高，外觀透明或呈毛玻璃狀；白細(xì)胞總數(shù)多為（50500）106/L，分類(lèi)以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量增加，糖和氯化物均降低是結(jié)腦的典型改變。腦脊液靜置1224h后，可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之表面薄膜涂片可查到抗酸桿菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性則可確診。,4、輔助檢查,2胸部X線檢查 85%結(jié)腦患兒X線胸片有結(jié)核病變，其中90%為活動(dòng)性肺結(jié)核。 3結(jié)核菌素試驗(yàn) 陽(yáng)性對(duì)診斷有幫助，但晚期可呈假陰性。 4眼底檢查 可見(jiàn)脈絡(luò)膜上有粟粒狀結(jié)節(jié)病變。,主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié): 一是抗結(jié)核治療 二是降低顱內(nèi)壓,（五）治療要點(diǎn),1抗結(jié)核治療 分階段治療。 （1）強(qiáng)化治療階段聯(lián)

23、合使用INH、RFP、PZA及SM，療程34個(gè)月。 （2）鞏固治療階段繼續(xù)應(yīng)用INH，RFP或EMB。RFP或EMB912個(gè)月。 抗結(jié)核總療程不少于12個(gè)月?；虼X脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。,2降低顱內(nèi)壓 常用脫水劑如20%甘露醇，利尿劑如乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前12天使用。視病情可考慮做側(cè)腦室穿刺引流、分流手術(shù)等。,3應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 早期使用可減輕炎癥反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，并可減少粘連，防止或減輕腦積水的發(fā)生，一般使用潑尼松，療程812周。,1潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。 2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。 3有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。 4有受傷的危險(xiǎn) 與患兒驚厥有關(guān)。,【護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題】,（一）協(xié)助醫(yī)生控制顱內(nèi)壓 1患兒應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，減少對(duì)