醒后卒中病例分享

1、醒后卒中溶栓治療一例,鞍山市長大醫(yī)院-馬振強(qiáng),患者概況： 姓名；李某 性別：女 年齡：25 歲 入院時間：（2018年5月25日11時10：00許） 主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈言語不能3小時,患者于5月24日晚22時入睡次日7點(diǎn)醒后（未起夜）發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，表現(xiàn)為右手握力差，精細(xì)活動不能，右上肢抬舉不過肩，右下肢行走跛行，行走需攙扶，伴言語不流利，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來院急診.行頭頗CT檢查：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點(diǎn)片狀低密度灶，就診途中患者上述癥狀有所加重，右側(cè)肢體完全癱瘓，言語不能，門診以“急性腦梗死”收入院。,現(xiàn)病史：,既往史： 竇性心動過速病史20余年 高血壓病史4年余，未系統(tǒng)監(jiān)測

2、血壓及用藥 糖尿病病史4年 現(xiàn)月經(jīng)第4天,查體：,生命體征：體溫37，脈搏114次/分，呼吸18次/分，血壓164/117mmHg 神志清楚，完全性運(yùn)動失語，雙眼球向左凝視，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力正常，Babinski征（L:+,R:+）Chaddock征（L:+R:+） NIHSS評分20分,影像檢查,輔助檢查：頭顱CT（2018年5月25日本院）右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見點(diǎn)片狀低密度灶。 指尖血糖14.9mmol/L。,初步診斷： 腦梗死急性期（心源性栓塞型可能性大） 2型糖尿病 高血壓病2級很高危 心律失常-竇性心率過速,2020/9/22,化驗(yàn)檢測,指尖血糖14.9mmol/L,2020

3、/9/22,心電圖,2020/9/22,影像檢查,患者屬醒后卒中，NIHSS評分20分，急診磁共振DWI可見雙側(cè)額葉，左側(cè)頂葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)皮層下多發(fā)彌散受限信號，ADC為低信號，對應(yīng)部位FLair未見確切病灶，急查血常規(guī)、凝血項(xiàng)無溶栓禁忌，患者現(xiàn)處于月經(jīng)期；著重告知患者家屬溶栓風(fēng)險及獲益，家屬同意溶栓并簽字確認(rèn)，予以尿激酶100萬靜點(diǎn)，注意生命體征及病情變,2020/9/22,25日診療計(jì)劃,100萬單位尿激酶溶栓 丁苯酞100ml日兩次靜點(diǎn)。 丹紅20ml日一次靜點(diǎn)。 依達(dá)拉奉30mg日一次靜點(diǎn)。 阿托伐他汀20mg日一次口服。 長春西汀20mg日一次靜點(diǎn)。 倍他樂克12.5mg日兩

4、次口服。 胰島素控制血糖。,2020/9/22,26日診療計(jì)劃：,復(fù)檢頭CT未見出血 結(jié)論：多發(fā)性腦梗死及軟化灶 醫(yī)囑加:拜阿司匹林100mg日一次口服 氫氯吡格雷75mg日一次口服,2020/9/22,2020/9/22,2020/9/22,血常規(guī)、肝功、腎功、肝系列、梅毒、艾滋、心肌酶譜、BNP均正常或陰性 糖化血紅蛋白13.5 同型半胱氨酸6.4umol/L 總膽固醇3.0mmol/L 低密度脂蛋白1.5（28日） 尿酸正常,2020/9/22,入院第1天溶栓1小時NIHSS評分16分 溶栓24小時 NIHSS評分14分 患者右側(cè)肢體活動不靈較入院時好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量沒有增加，上下肢可抬離床面

5、，無發(fā)熱，進(jìn)食 可，導(dǎo)尿管通暢。查體：血壓154/96mmHg，意識清楚，可含糊說出單詞，兩側(cè)瞳孔等大等圓，雙眼球向右活動受限，對光反射靈敏，鼻唇 溝右側(cè)變淺，伸舌右歪，左上肢肌力V級，左下肢肌力V級，右上肢肌力III+級，右下肢肌力III- 級，雙側(cè)Babinski征陽性。今日復(fù)查頭CT，治療繼續(xù)，注意病情變化。,病情轉(zhuǎn)歸,2020/9/22,6月4日意識清楚，言語欠流利，雙眼球向右活動自如，左上肢肌力V級，左下肢肌力V級，右上肢肌力V-級，右下肢肌力V-級 NIHSS評分5分 6月7日出院肢體癥狀同前，言語稍欠流利 NIHSS評分3分 該患3個月復(fù)診肌力級 左輕面癱言語稍欠流利NIHSS評

6、分2分,轉(zhuǎn)歸,2020/9/22,醒 后 缺 血 型 卒 中 ( wake up ischemic strokes， WUIS指 患者在睡覺時無新 發(fā)卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀，約占所有新發(fā)缺血性卒中的 25%）,診療借鑒材料,DEFUSE 3及DAWN研究：梗死灌注不匹配及神經(jīng)功能缺損梗死范圍存在不匹配,兩大重磅研究延長治療時間窗,診療借鑒材料,入組標(biāo)準(zhǔn) ICA或MCA近端閉塞所致卒中 年齡18、卒中前mRS2 CT所見梗死區(qū)不超過MCA灌注區(qū)的1/3 股動脈穿刺能在發(fā)病 6-24h內(nèi)實(shí)施 臨床-梗死核心不匹配證據(jù),兩大重磅研究延長取栓時間窗,90天時，效用-加權(quán)

7、改良Rankin量表所示的平均殘疾評分，在晚期血栓切除術(shù)組中更優(yōu)（5.5 vs 3.4 對照組，調(diào)整后差異2.0 分, 95% CI 1.1-3.0 點(diǎn)差異）。 安全性結(jié)局:24 h的癥狀性顱內(nèi)出血和90 d任何原因所致的死亡，兩組間沒有顯著差異,2018年國際卒中大會（ISC2018）,診療借鑒材料,兩大重磅研究延長取栓時間窗,入組標(biāo)準(zhǔn) 卒中前mRS2 ICA或MCA近端閉塞所致卒中 年齡: 18-90 NIHSS 6 股動脈穿刺能在發(fā)病 6-16h內(nèi)實(shí)施 影像檢查存在梗死-灌注不匹配, 與單獨(dú)內(nèi)科治療相比，血管內(nèi)治療組患者90天時mRS評分功能結(jié)果更傾向于有利的一側(cè)（優(yōu)勢比2.77；P 0

8、.001）； 血管內(nèi)治療組患者90天時功能獨(dú)立（mRS = 02）患者比例更高（45% vs 17%，P 0.001）； 血管內(nèi)治療組90天死亡率為14%，藥物治療組為26%（P = 0.05）； 兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無顯著差異。,2018年國際卒中大會（ISC2018）,診療借鑒材料,WAKE-UP 該試驗(yàn)?zāi)康氖菫榱俗C實(shí)基于核磁共振來篩選合適的未知發(fā)病時間卒中患者接受靜脈溶栓治療的有效性和安全性。 使用的溶栓藥物是阿替普酶，對照組給予安慰劑治療,2018年歐洲卒中組織大會ESOC 2108,診療借鑒材料,基于WAKE-UP DAWN DEFUSE.3 三大研究均體現(xiàn)了第

9、一時間挽救半暗帶的重要性，采用“組織時間窗”替代了通常使用的6小時卒中治療時間窗,診療借鑒材料,2020/9/22,醒后卒中影像方面研究,Fink等（Stroke 2002）根據(jù)發(fā)病時間將364例腦梗死患者分為2組：非WUIS組264例和WUIS組100例，結(jié)果顯示，非WUS組發(fā)病3h內(nèi)的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUIS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對73%)；2組3h內(nèi)的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類似。 說明WUS的發(fā)病時間非常接近覺醒時間.,2020/9/22,醒后卒中影像方面研究,磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴(yán)重低

10、灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數(shù)小時后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎(chǔ)的研究主要比較兩類參數(shù)：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認(rèn)為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認(rèn)為它獨(dú)立于時間窗之外。,2020/9/22,醒后卒中影像方面研究,FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評估病灶形成的時間，可以作為發(fā)病時間的標(biāo)志（Stroke 2010 ,Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），隨著時間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性也越高，有多項(xiàng)研究表明，以DWIFLAIR不匹配來識別發(fā)病3-4.5

11、小時以內(nèi)的卒中，其特異性和準(zhǔn)確性均較高。 由此可見PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術(shù)對WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。 這兩種影像方法均有大量的證據(jù)支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，還有待于進(jìn)一步的比較研究。,2020/9/22,Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI觀察WUS患者溶栓治療的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配20%和FLAIR成像變化為標(biāo)準(zhǔn)來決定溶栓（溶栓組83例，安慰劑組156例），盡管溶栓組有5例有癥狀性腦出血，但3個月后的臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于非溶栓組。該研究證實(shí)了利用多模式MRI選擇WUS患者進(jìn)行溶栓治

12、療的有效性和安全性，但樣本量較小。,醒后卒中影像方面研究,2020/9/22,我國目前幾乎沒有關(guān)于醒后卒中的研究報道。 目前的觀點(diǎn)越來越趨向于認(rèn)為，醒后卒中的發(fā)病時間接近于睡醒的時間，這使得眾多的醒后卒中患者有望從溶栓中獲益。 但是發(fā)病時間的證實(shí)有賴于發(fā)病機(jī)制的探索分析及臨床影像學(xué)的研究實(shí)踐。 希望有更多的臨床及影像研究，特別是影像研究協(xié)助明確較具體的發(fā)病時間，為醒后卒中溶栓提供依據(jù)。,丁苯酞的作用,楊國源 美國醫(yī)學(xué)與生物工程院會士,上海光源 世界第三代光源,開放側(cè)支循環(huán)為患者贏得第一時間15分鐘起效，1小時達(dá)峰,1.5小時二級側(cè)枝血管管徑回復(fù)，血流量增加,診療借鑒材料,通過質(zhì)譜成像技術(shù)顯示丁苯酞（NBP）可以明顯改善永久大腦中動脈閉塞大鼠模型腦缺血區(qū) ATP 代謝，氧化應(yīng)激損傷，和鈉、鉀離子平衡，且作用明顯好于對照組。丁苯酞增強(qiáng)大鼠 pMCAO 模型的 ATP 代謝,丁苯酞（NBP）改善腦缺血區(qū)ATP代謝保護(hù)線粒體延長組織時間窗,診療借鑒材料,2020/9/22,討論: 1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人發(fā)病時間，是否可以指導(dǎo)溶栓？ 2、開放側(cè)支循環(huán)，對