三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理方法與工具培訓(xùn).ppt

1、質(zhì)量管理方法與工具,2013-11-12,評(píng)審細(xì)則中有17個(gè)條款涉及 質(zhì)量管理工具,4.2.6.1 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。訪談業(yè)務(wù)院長(zhǎng)及5名職能部門(mén)負(fù)責(zé)人。 4.2.5.1 醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。訪談5名管理人員對(duì)質(zhì)量管理工具的掌握程度。 4.1.1.3 科室主任對(duì)質(zhì)量管理工具PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等能夠熟練掌握。,4.8.6.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 1.調(diào)查訪談：訪談科主任與相關(guān)人員，了解對(duì)質(zhì)量管理工具的應(yīng)用情況。 2.資

2、料查閱：查看評(píng)審前三年質(zhì)量管理相關(guān)資料，用數(shù)據(jù)或案例等體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效。,4.1.1.2. 質(zhì)量管理人員熟悉質(zhì)量管理原理，能運(yùn)用質(zhì)量管理工具(PDCA、散點(diǎn)圖、魚(yú)骨刺圖等)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。,質(zhì)量：質(zhì)量是一組固有特性滿足要求的程度 質(zhì)量管理：是在質(zhì)量方面組織指揮和控制協(xié)調(diào)的活動(dòng) 全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、全程追蹤和運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法有機(jī)結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)管理。是對(duì)質(zhì)量形成的全部門(mén)、全員和全過(guò)程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理。 質(zhì)量管理方法：有PDCA循環(huán)法，SWOT分析法等,什么是質(zhì)量管理工具 質(zhì)量管理工具是由管理者使用，直接或者間接作用于管理對(duì)象，能夠幫助管理者實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的有形的事物。

3、,一、PDCA循環(huán) 二、常用質(zhì)量管理工具 三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例,一、PDCA循環(huán) PDCA循環(huán)，是由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又叫戴明環(huán)。對(duì)日本制造業(yè)的崛起起到了杰出貢獻(xiàn)（戴明獎(jiǎng)）。 PDCA是英語(yǔ)單詞Plan(計(jì)劃)、Do(實(shí)施)、Check(檢查)和Action (總結(jié)、處理)的第一個(gè)字母；PDCA循環(huán)是按照順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。,PDCA是醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為四個(gè)階段，八個(gè)步驟。,PDCA循環(huán)四個(gè)階段,Plan計(jì)劃 收集資料 確定行動(dòng)計(jì)劃,Do實(shí)施 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,Check檢查 收集績(jī)效資料，與以前的資料對(duì)比,Action行動(dòng) 繼續(xù)

4、執(zhí)行當(dāng)前的行動(dòng)計(jì)劃或調(diào)整/增加行動(dòng)計(jì)劃,從這里開(kāi)始,A,P,D,C,分析現(xiàn)狀，找出質(zhì)量問(wèn)題,找出質(zhì)量問(wèn)題的原因,找出主要原因,制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃,實(shí)施 改進(jìn)計(jì)劃,檢查 實(shí)施效果,標(biāo)準(zhǔn)化 鞏固成績(jī),遺留問(wèn)題納入下期,PDCA循環(huán)八個(gè)步驟,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),1、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán),A,P,C,D,P,D,A,C,P,A,D,C,P,A,C,D,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),2、PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一 周，質(zhì)量就提高一步,原有水平,新的水平,P,A,D,C,P,A,C,D,原有水平,改進(jìn),新目標(biāo),新目標(biāo),不斷改進(jìn),A,P,D,C,A,P,C,D,A,C,P,D,P

5、LAN （列問(wèn)題、找原因、定目標(biāo)、定計(jì)劃） 1. 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題 1.1 確認(rèn)問(wèn)題 1.2 收集和組織數(shù)據(jù) 1.3 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法 2. 分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素 3. 找出影響質(zhì)量的主要因素 4. 制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃 4.1 尋找可能的解決方法 4.2 測(cè)試并選擇 4.3 提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源,DO 5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃,CHECK 6. 檢查、評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）,ACTION 7. 標(biāo)準(zhǔn)化（鞏固）和進(jìn)一步推廣 8. 在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán),PDCA小結(jié),作為醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)程序， PDCA循環(huán)的有效實(shí)施需要搜集大量的數(shù)據(jù)資料，并綜合運(yùn)

6、用多種質(zhì)量管理工具和方法。 （ISO9000：基于事實(shí)的決策方法）,做什么？怎么做？,PDCA循環(huán)各步驟的質(zhì)量管理方法和工具,二、常用質(zhì)量管理工具,調(diào)查表 分層法 直方圖 控制圖 因果圖 排列圖 散點(diǎn)圖 流程圖 對(duì)策表 甘特圖,（一）調(diào)查表,1、定義 它是一種資料收集工具，也叫檢查表、核對(duì)表、點(diǎn)檢表、統(tǒng)計(jì)分析表，它是為收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)的一種表格，將需要調(diào)查的內(nèi)容或項(xiàng)目一一列出，然后逐項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查，并記錄下來(lái)的一種方法。 2、用途 收集資料：如患者滿意度調(diào)查表、各種不良事件調(diào)查表。 安全檢查（點(diǎn)檢）：手術(shù)安全檢查表、設(shè)備安全檢查表。,醫(yī)療質(zhì)量事件報(bào)告表 報(bào)告日期： 年 月 日 時(shí) 分 時(shí)間發(fā)生日期：

7、 年 月 日 時(shí) 分,（二）分層法 1、定義 是一種資料整理工具，把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行合理分類，把性質(zhì)相同、在同一條件下收集的數(shù)據(jù)歸一起，劃分的組叫做層。 2、用途 可增強(qiáng)資料的可比性，便于從中找出存在的質(zhì)量問(wèn)題。 有助于扣除混雜因素的影響，明確原因和結(jié)果之間的關(guān)系。 3、應(yīng)用 分層原則：層內(nèi)變異盡可能小，層間差距盡可能大。 分層依據(jù)（因素）： 按不同時(shí)間、不同班次分層。 按不同工作人員分層，如按醫(yī)生類別、級(jí)別。 按使用儀器設(shè)備或耗材分層。 按不同診療操作、程序分層。 按不同的服務(wù)對(duì)象分類,如性別、年齡、醫(yī)保類型等。 按不同病種或病例分型進(jìn)行分層。,（三）流程圖,1、定義 流程圖是用一些簡(jiǎn)單、容易

8、識(shí)別的符號(hào)表示醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的各個(gè)步驟（或環(huán)節(jié)）的一種工具。 流程圖是由特定的符號(hào)組成。,符號(hào) 含 義 定 義 活動(dòng) 某一工作或服務(wù)在某地完成 方向/傳遞 提案動(dòng)向 延期 處于等待期，無(wú)活動(dòng) 決策 決定是否接受某一提案 起始、終止 流程起始或終止,是否當(dāng)天 做檢查?,病人的自我 準(zhǔn)備情況?,病人需做 增強(qiáng)掃描 ?,是,好,是,否,不好,否,門(mén)診/住院 病人 需做CT檢查,病人拿到CT 檢查報(bào)告,離開(kāi),急診病人做 CT檢查,CT室登記處 登記,核價(jià),收費(fèi)處付費(fèi),CT室登記處 登記,預(yù)約檢查 日期和時(shí)間,CT室登記處 按約定時(shí)間到達(dá),注射造影劑,掃描準(zhǔn)備,CT室掃描,患者CT檢查服務(wù)流程圖,2、

9、用途 通過(guò)對(duì)現(xiàn)有流程圖各環(huán)節(jié)的分析，可以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的質(zhì)量問(wèn)題和改進(jìn)區(qū)域。它也是追蹤方法學(xué)的核心工具之一。 3、繪圖步驟 識(shí)別過(guò)程的開(kāi)始和結(jié)束； 觀察從開(kāi)始到結(jié)束的整個(gè)過(guò)程； 分解在該過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)或步驟（輸入、活動(dòng)、判斷、決定、輸出）； 利用規(guī)定的符號(hào)畫(huà)出流程圖（ Visio 軟件）。 測(cè)量和標(biāo)出每個(gè)環(huán)節(jié)或步驟的時(shí)間（平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、地點(diǎn)、操作人員、儀器設(shè)備、原材料及其他資源等信息。,(四)直方圖 1、定義 直方圖是頻數(shù)分布直方圖的簡(jiǎn)稱，是描述某種質(zhì)量指標(biāo)頻數(shù)分布的圖形。由一系列寬度相等高度不等的矩形組成 ，直方圖的寬度表示質(zhì)量指標(biāo)值，高度表示某指標(biāo)指標(biāo)值的數(shù)量。 2、用途 通過(guò)直方圖的分布

10、判斷是否存在醫(yī)療質(zhì)量 問(wèn)題。,3、繪圖步驟（SPSS等軟件）,收集數(shù)據(jù)。作直方圖的數(shù)據(jù)一般應(yīng)大于50個(gè)。 確定數(shù)據(jù)的極差，用數(shù)據(jù)的最大值減去最小值求得。 確定組距。 確定各組的界限值。 編制頻數(shù)分布表。 按數(shù)據(jù)值比例畫(huà)橫坐標(biāo)、縱坐標(biāo)。 畫(huà)直方圖。,4、直方圖分析 形狀是否符合正態(tài)？（依據(jù)正態(tài)分布原理） 位置是否符合規(guī)范？,（五）控制圖,1、定義 控制圖（質(zhì)控圖）是美國(guó)的質(zhì)量管理專家休哈特提出來(lái)的，又稱為休哈特控制圖。它是坐標(biāo)圖，縱坐標(biāo)表明質(zhì)量指標(biāo)值，橫坐標(biāo)是時(shí)間順序，坐標(biāo)中的三條橫線是控制界限。 2、用途 通過(guò)對(duì)質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。,（六）因果圖,1、定義 它是由日本質(zhì)量管理

11、大師石川馨所發(fā)明出來(lái)的，故又名石川圖。用來(lái)表達(dá)結(jié)果（質(zhì)量問(wèn)題）與眾多原因之間關(guān)系的一種工具。因形狀像魚(yú)骨，也稱為魚(yú)骨圖。 2、用途,尋找質(zhì)量問(wèn)題產(chǎn)生的原因，以便于對(duì)癥下藥，解決質(zhì)量問(wèn)題。,環(huán)境,實(shí)施,設(shè)備,人員,患者安全,制度,藥械,業(yè)務(wù)人員素質(zhì),手術(shù),麻醉,患者人數(shù),患者病情,人員責(zé)任心,患者年齡,血液制品,業(yè)務(wù)人員數(shù)量,危急值,信息設(shè)備,治療設(shè)備,檢查設(shè)備,醫(yī)療耗材,病房,病床,相關(guān)藥物,魚(yú)骨圖,安全教育,操作常規(guī),規(guī)章制度,安全流程,安全計(jì)劃,安全目標(biāo),等候區(qū),監(jiān)護(hù)人、陪人,身份,溝通,手衛(wèi)生,管理人員,質(zhì)量問(wèn)題,3、繪圖步驟,4、如何尋找原因？,頭腦風(fēng)暴法：吸收全員知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，集思廣益

12、。 5why法：不斷提問(wèn)為什么前一個(gè)事件會(huì)發(fā)生，直到回答“沒(méi)有好的理由”或直到能采取具體措施時(shí)才停止提問(wèn)。 4M1E法：質(zhì)量問(wèn)題的一次原因：即人員（Man ）、儀器設(shè)備（Machine ）、材料（Material ）、方法（Method ）和環(huán)境（Environment）。,5、案例,（七）排列圖 1、定義 它是由意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出，又稱為帕累托圖或柏拉圖。排列圖由一個(gè)橫坐標(biāo)，兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序排列的直方圖和一條累計(jì)百分比折線組成。 2、用途 找出關(guān)鍵的質(zhì)量問(wèn)題； 找出引起質(zhì)量問(wèn)題的關(guān)鍵原因。,3、繪圖步驟 （1）收集一定時(shí)期的反映質(zhì)量問(wèn)題的數(shù)據(jù)； （2）把收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分類； （3）

13、整理數(shù)據(jù)，做排列圖計(jì)算表； （4）繪制排列圖。,66 53 11 5 3 3 4 145,66 119 130 135 138 141 145,45.51 36.55 7.59 3.45 2.07 2.07 2.76 100.00,45.51 82.06 89.65 93.10 95.17 97.24 100.00,排列圖計(jì)算表,4、排列圖分析 （1）在0-80%間的因素為A類因素，也即主要因素。 （2）在80%-90%間的因素為B類因素，也即次要因素。 （3）在90%-100%間的因素為C類因素，也即一般因素。,(八)散點(diǎn)圖,1、定義 在坐標(biāo)圖上，用一系列點(diǎn)來(lái)表示出二個(gè)變量之間相互關(guān)系的一種

14、工具，也稱為散布圖。每個(gè)點(diǎn)表示一個(gè)個(gè)體，橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)分別表示該個(gè)體的兩個(gè)變量。（如醫(yī)護(hù)人員工齡與患者滿意度關(guān)系）。 2、用途 驗(yàn)證質(zhì)量問(wèn)題與原因之間關(guān)系（相關(guān)性）。 3、繪圖步驟（SPSS軟件） 確定要研究的數(shù)據(jù)組，成對(duì)數(shù)據(jù)（X，Y）。 搜集二者的成對(duì)數(shù)據(jù)，一般不少于30對(duì)。 標(biāo)明X軸與Y軸。 描點(diǎn)作圖。 分析變量的相關(guān)程度。 4、散點(diǎn)圖分析,工齡,患者滿意度得分,年,分,0,30,100,正相關(guān)關(guān)系 （管理好X，就可以管理Y）,負(fù)相關(guān)關(guān)系 （管理好X，就可以管理Y）,有正相關(guān)關(guān)系傾向（找出并 管理影響Y的除X外的原因）,有負(fù)相關(guān)關(guān)系傾向（找出并 管理影響Y的除X外的原因）,無(wú)相關(guān)關(guān)系（找出

15、并 管理影響Y的真正原因）,（九）對(duì)策表,1、定義 對(duì)策表，是針對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的主要原因而制定的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表。 2、用途 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。 3、應(yīng)用 利用“5W2H”法提出質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃： Why：為什么改進(jìn)（影響質(zhì)量問(wèn)題的主要原因）？ What：改進(jìn)什么（目標(biāo)）？ Who：誰(shuí)負(fù)責(zé)實(shí)施？誰(shuí)負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)？ When：什么時(shí)間開(kāi)始，什么時(shí)間結(jié)束？ Where：改進(jìn)地點(diǎn)？ How：具體改進(jìn)措施和辦法？如何評(píng)價(jià)效果？ How much:需要多少錢(qián)？,控制藥物不良事件的對(duì)策表,質(zhì)量管理工具總結(jié),三、PDCA及質(zhì)量管理工具的應(yīng)用案例,危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),PDCA: 危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),

16、檢驗(yàn)科危急值管理制度如下： 檢驗(yàn)科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)危急值時(shí)，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無(wú)誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄上檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時(shí)間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目。,PDCA: 危急值管理的PDCA持續(xù)改進(jìn),臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內(nèi)容包括檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、檢驗(yàn)科報(bào)告人名字，接電話人員簽名及時(shí)間，報(bào)告醫(yī)師簽名及時(shí)間，處理方法，效果評(píng)估等。醫(yī)務(wù)科不定期組織醫(yī)院質(zhì)量

17、管理小組成員進(jìn)行檢查。,某院2011年9月份制定了危急值管理的相關(guān)規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危急值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗(yàn)危急值未能及時(shí)處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問(wèn)題).(經(jīng)統(tǒng)計(jì),漏報(bào)率在3%左右.),PDCA: 危急值管理的PDCA持續(xù) 改進(jìn),P-plan,分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因: 流程不合理? 制度不完善? 制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗(yàn)科，臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士等人員召開(kāi)會(huì)議，討論問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并作好記錄(頭腦風(fēng)暴法)。,P-plan：分析危急值管理不到位的原因,列出所有的原因: 1.人員緊張(3) 2.工作量大(2) 3.電腦速度慢(1) 4.

18、設(shè)備陳舊,處理速度慢(3) 5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8) 6.流程存在缺陷(5) 7.檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通(9),P-plan：因果圖,P-plan：柏拉圖,P-plan：根據(jù)所分析的原因制定整改的目標(biāo)和計(jì)劃,目標(biāo): 制定更加合理優(yōu)化的檢驗(yàn)科危急值管理流程,加強(qiáng)危急值管理的落實(shí),減少檢驗(yàn)科危急值管理的環(huán)節(jié)漏洞，漏報(bào)率控制在0.05%，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。,P-plan:計(jì) 劃,針對(duì)前述的三個(gè)最主要可控制因素制定: 1、檢驗(yàn)科與臨床科室之間缺少溝通 解決辦法:每一個(gè)月召開(kāi)臨床科室與檢驗(yàn)科之間的碰頭會(huì),就加強(qiáng)危急值管理進(jìn)行協(xié)商,解決落實(shí)碰到的困難,作好會(huì)議記錄(原始資料的積累),P-plan:計(jì) 劃,2.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)務(wù)科組織臨床危急值相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，將危急值管理納入醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理，嚴(yán)格落實(shí)，如果由于未嚴(yán)格按照危急值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴(yán)肅處理。 （培訓(xùn)幻燈，簽到表，學(xué)習(xí)記錄，考核記錄，原始資料的累積）,P-plan:計(jì)劃,3.流程存在缺陷 設(shè)計(jì)更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎(chǔ)上引進(jìn)電腦強(qiáng)制報(bào)告程序，如果檢驗(yàn)科