病理學(xué)第三章局部血液循環(huán)障礙

1、第三章 局部血液循環(huán)障礙,局部血液循環(huán)障礙的常見表現(xiàn),血管內(nèi)循環(huán)血量的異常 過多-充血:動脈性充血 靜脈性充血 過少-缺血 血管內(nèi)容物及血液性狀 血栓形成 的異常 栓塞 梗死 血管壁完整性與通透性 出血:破裂性出血 的變化 漏出性出血,第一節(jié) 充 血,器官或組織內(nèi)血液含量增多的現(xiàn)象，稱為充血。 動脈性充血(arterial hyperemia) 主動性充血 充血 靜脈性充血(venous hyperemia ) 被動性充血 淤血(congestion),正常,動脈性充血,靜脈性充血,動脈性充血,定義：局部器官或組織由于動脈血輸入過多而發(fā)生的充血。 分類：可分為生理性和病理性（炎癥性充血，減壓后

2、充血）兩種。,病理變化,器官或組織內(nèi)細動脈和毛細血管擴張充血，器官或體積略增大、色鮮紅、溫度升高（時間短暫） 多數(shù)對機體有利（何時不利？）,靜脈性充血,定義：局部組織或器官由于靜脈回流受阻使血液淤積于毛細血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。,原因：局部性靜脈受壓 靜脈腔阻塞 全身性心力衰竭 左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭,靜脈性充血,病理變化,大體 器官體積增大，重量增加，紫紅 色（發(fā)紺），溫度下降，切面濕潤多血 鏡下 器官內(nèi)的小靜脈和毛細血管擴張，充滿血液,淤血性水腫 淤血性出血含鐵血黃素細胞（hemosiderin） 實質(zhì)細胞萎縮、變性或壞死 淤血性硬化，間質(zhì)細胞增生,后 果,重要器官的淤血-肺淤血

3、,原因多為左心衰竭 病變 大體：肺暗紅色，體積大，切面流出泡沫狀紅色血性液 鏡下：早期肺泡腔內(nèi)可見大量水腫液，肺泡壁上的毛細血管和小靜脈擴張 ,晚期肺泡腔內(nèi)可見出血，并有巨噬細胞吞噬紅細胞在胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素即心衰細胞（heart failure cells) 慢性淤血，間質(zhì)纖維組織增生（肺褐色硬化 brown duration ）,肝 淤 血,原因右心衰竭 病理變化 大體 可見肝臟體積增大，切面可見紅黃相間的條紋，形似檳榔。 （檳榔肝 nutmeg liver)。,鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)(中央靜脈及其四周肝竇）淤血，肝細胞萎縮消失,脂肪變性或壞死，嚴重者累及小葉周邊肝細胞 結(jié)果：長期慢性肝淤血

4、可導(dǎo)致淤血性肝硬化（congestive liver cirrhosis）,第二節(jié) 出血,定義 血液由心血管內(nèi)逸出,稱為出血(heamorrage) 類型 破裂性出血 管壁完整性破壞 出血 漏出性出血 管壁通透性增加 血管損傷 血小板減少 凝血因子缺乏 或功能障礙,出血的病理變化和結(jié)果,內(nèi)出血：體腔積血、血腫 外出血：鼻衄、咯血、嘔血、血便、尿 血、淤點、淤斑、紫癜,結(jié)果：吸收、機化、纖維包裹形成。 出血性休克、心包內(nèi)積血、腦出 血-死亡,第三節(jié) 血栓形成,定義 活體心血管腔內(nèi),血液成分形成固體質(zhì)塊的過程叫血栓形成(thrombosis)形成的固體質(zhì)塊叫血栓(thrombus),血栓形成的條件

5、,心血管內(nèi)皮細胞的損傷：最重要和常見的原因 血流狀態(tài)的改變：緩慢、渦流 血液凝固性增加,內(nèi)皮細胞的抗凝作用,屏障 抗血小板粘集 抗凝血酶或凝血因子 促進纖維蛋白溶解,內(nèi)皮細胞的促凝作用,激活外緣性凝血過程 輔助血小板黏附 抑制纖維蛋白溶解,激活 因子 啟動內(nèi)源性凝血途徑 機械 膠原纖 內(nèi)皮組織因 啟動外源性凝血途徑 屏 屏障 維暴露 子釋放 障 功 能 電荷 血小板激活、 ADP 屏障 附著、釋放 PL3, PL4 Ca2+ （ 、 顆粒） 血栓素A2,顆粒,血小板粘集,心血管內(nèi)皮細胞的損傷,合 成 功 能,前列腺環(huán)素 (prostacyclin, PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(

6、ADPas),組織型纖溶酶原 活化因子 (tissue-type plasminogen activator, tPA),蛋白S (proteinS),Von willebrand因子 (VWF), FN,血栓素A2 (thromboxin TXA2) ADP,血小板 粘集,纖維蛋白降解,蛋白C 激活,a、a 因子降解,連接血小板糖蛋白 受體(GPIB)與膠原 纖維,受體功能,膜相關(guān)肝素樣分子 (membrane associated heparin-like molecules MAHM),凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 (thrombomodulin, TM),抗凝血酶受體 (anti-thrombin

7、receptor),凝血酶受體 (thrombin receptor),纖維蛋 白降解,蛋白C 激活,a、a 因子降解,內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露,啟動凝血過程,活化血小板,內(nèi)源性,外源性,a,組織因子,a,a,a,a,凝血酶原,凝血酶原a,纖維蛋白原,纖維蛋白a,纖維蛋白,纖維蛋白,降解產(chǎn)物,血小板黏附,釋放顆粒和TXA2,形成血小板粘集堆,a,纖溶酶原,前活化因子,纖溶酶原,活化因子,纖溶酶原,纖溶酶,血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程,血小板的活化,黏附反應(yīng) 釋放反應(yīng) 粘集反應(yīng),血流狀態(tài)的改變,血流緩慢,停滯 軸流增寬血小板進入邊流易與內(nèi)皮黏附 局部被激活的凝血因子難于被稀釋局部凝血因子

8、濃度上升血液凝固血栓形成,血流不暢渦流形成 沖擊管壁使內(nèi)皮受損內(nèi)皮下膠原暴露 渦流的離心力使血小板靠邊和聚集易于形成血栓,靜脈血栓多見的原因,靜脈瓣 沒有波動、短暫停滯 壁薄，易受壓 靜脈血粘性較大,血液凝固性增加,遺傳性高凝狀態(tài) V因子突變 抗凝血因子 獲得性高凝狀態(tài) 創(chuàng)傷、惡性腫瘤 DIC、 抗磷脂抗體綜合癥,血栓形成的過程和血栓類型, 白色血栓 紅色血栓 混合血栓 透明血栓,血小板,形成血小板粘集堆,構(gòu)成血栓頭部,形成血小板梁,表面附著有白細胞,血小板梁間血液凝固,靜脈血栓形成過程,白 色 血 栓,在血流較快的情況下形成，多見于心瓣膜 肉眼觀呈灰白色，與心血管壁緊連 鏡下主要由珊瑚狀的血

9、小板梁構(gòu)成，血小板梁表面附著一些中性粒細胞，小梁間形成少量纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)眼中含有一些紅細胞 構(gòu)成血栓的頭部,紅色血栓,多見于靜脈 肉眼觀呈紅色，易脫落 主要由纖維蛋白和紅細胞構(gòu)成 構(gòu)成靜脈血栓的尾部,混 合 血 栓,多發(fā)生于血流緩慢的部位，如靜脈 肉眼觀為粗糙的圓柱狀，與血管壁相連，可見紅白相間的條紋。 鏡下可見它由紅色血栓和白色血栓相間排列而成。 構(gòu)成血栓的體部,透 明 血 栓,發(fā)生于全身微循環(huán)小血管內(nèi) 只在鏡下可見 主要由纖維素（蛋白）構(gòu)成 多見于DIC,血栓的結(jié)局,軟化，溶解和吸收 纖溶酶系 中性粒細 胞溶蛋白酶 機化 再通（recanalization） 鈣化 靜脈石,血栓對機體的影響

10、,有利影響 不利影響 止血 阻塞血管 梗 脫落形成栓塞 死 心瓣膜變形 纖維化 瘢痕收縮 出血 DIC,第四節(jié) 栓 塞,定義：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)，隨血流至遠處阻塞血管的現(xiàn)象叫栓塞(embolism)。 阻塞血管的物質(zhì)叫栓子(emblus)。,左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子 體循環(huán) 器官動脈分支 右心和體循環(huán)靜脈內(nèi)的栓子 肺循 環(huán)動脈分支,栓子的運行途徑：一般與血流的方向一致,腸系膜靜脈或脾靜脈的栓子 肝門靜脈分支 逆行性栓塞:大靜脈栓子向小靜脈運 交叉性栓塞：房室間隔缺損,栓塞的種類,血栓栓塞：最常見 脂肪栓塞 氣體栓塞 羊水栓塞,血栓栓塞,肺動脈栓塞 肺動脈小分支栓塞 無明顯后果 肺出血性梗死

11、下肢深靜脈栓塞 肺動脈大分支栓塞 呼吸、循環(huán)衰竭 腘v、股v、髂v 肺動脈廣泛分支栓塞 死亡（猝死）,肺淤血,致 死 原 因,血栓刺激動脈內(nèi) 膜引起神經(jīng)反射,血栓釋出 TXA2和5-HT,肺動脈機 械性梗阻,肺動脈 痙攣,支氣管動 脈痙攣,冠脈 痙攣,支氣管 痙攣,肺缺血缺氧左心輸出量下降 急性肺動脈高壓、右心衰竭,死亡,體循環(huán)動脈栓塞 左心瓣膜贅生物 腎、脾、腦、下肢 左心房栓塞 腸系膜等處動脈栓塞 心肌梗死附壁血栓 上肢動脈、 動脈粥樣硬化栓塞 肝臟（雙重血供）,梗死,少見梗死,脂肪栓塞（fat embolism）,常見于長骨骨折、脂肪組織嚴重挫傷和燒傷脂肪細胞破裂，釋出脂滴 脂肪肝嚴重外

12、傷肝細胞破例，釋出脂滴 糖尿病、酗酒、慢性胰腺炎血脂過高、游離成脂滴,脂肪栓子進入靜脈系統(tǒng)（？）-右心（小于20um的可進入左心） 后果：與部位和數(shù)量有關(guān)；920g脂滴在短期內(nèi)進入肺循環(huán)窒息、右心衰,氣體栓塞（gas embolism）,空氣栓塞(air embolism) 氮氣栓塞：減壓病 （decompression sickness),羊水栓塞（amniotic fluid embolism）,分娩中的嚴重并發(fā)癥，死亡率高 羊水通過破裂的靜脈竇進入血循環(huán) 證據(jù)：肺小動脈和毛細血管內(nèi)有羊水成分（鱗狀上皮，胎毛，胎脂，胎糞和黏液）；或母體血液涂片找到羊水成分,羊水栓塞猝死的機制,過敏性休克

13、阻塞肺動脈和反射性血管痙攣 DIC,第五節(jié) 梗死,定義：由血管阻塞引起的局部組織缺血性 壞死稱為梗死(infarct)。 器官或組織的循環(huán)血液供應(yīng)減少或 中斷稱為缺血（ischemia),梗死的病因,血栓形成 動脈栓塞 動脈痙攣 血管受壓閉塞,動脈：心、腦、腎、脾、下肢動脈,靜脈：腸系膜靜脈主干,血栓、氣體、羊水、脂肪栓塞等,冠脈,靜脈動脈,梗死的形成條件,供血血管的類型 血流阻斷發(fā)生的速度 組織對缺氧的耐受性 血的含氧量,雙重血供：肺、肝、前臂 終末動脈血供或吻合支少：腎 脾、心、腦,有效側(cè)枝循環(huán)能否 及時建立,心腦敏感， 骨骼肌、纖維組織耐受,貧血、心衰、休克,梗死的類型,梗死灶的部位和形狀決定于受阻動脈的供血形狀和范圍，梗死灶的顏色決定于含血量的多少，梗死灶的質(zhì)地決定于壞死的類型。,根據(jù)梗死灶含血量的多少，將梗死分為貧血性梗死(anemic infarct)和出血性梗死 (hemorrhagic infarct),貧血性梗死,多見于組織致密且側(cè)支血管少的器官，如心，腎，脾，腦。 鏡下可呈凝固性壞死的表現(xiàn)，如心，腎，脾；亦可呈液化性壞死的表現(xiàn)，如腦。,梗死灶呈灰白色（又稱白色梗死），形狀與該器官動脈血管分布的形狀相一致。 心地圖狀 腎、脾楔形 腦不規(guī)則形,出血性梗死,多見于肺，腸等器官。 梗死灶含血量