不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策.ppt

1、不同病因重癥心力衰竭急診救治對(duì)策,北京同仁醫(yī)院急診科 傅 研,引 言,心力衰竭(Heart Failure，HF) 不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對(duì)于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,流行病學(xué)資料,重癥HF一年的死亡率達(dá)50% 約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡 住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。,重癥HF死亡的主要原因, 體肺循環(huán)淤血、周?chē)M織血液灌注不足 急性肺水腫 心源性休克 繼發(fā)性室顫、心臟停搏,不同類(lèi)型的難

2、治性HF,急診救治,心衰患者治療方法的選擇,評(píng)價(jià)左室功能(超聲/心室造影),如果EF=40%,評(píng)價(jià)循環(huán)血容量,有水儲(chǔ)留的癥狀和體征,無(wú)水儲(chǔ)留的癥狀和體征,利尿劑 (根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量),ACEI,Digoxin,-阻滯劑,14,冠心病、高血壓性心臟病HF,流行病學(xué)： 美國(guó)和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占 36.03%。 發(fā)病機(jī)制： * 心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu) * 神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活 * 心肌耗氧明顯增加,慢性收縮性HF急性失代償期患者評(píng)價(jià), 存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史； 具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)； HF的客觀依據(jù) 床

3、旁UCG EF40%，LVEDV 增大、血漿心鈉素水平增高； 判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評(píng)價(jià)血清肌酐、鉀、鈉離子水平；,治 療,血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。 同時(shí)應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑； 腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mg Qd 或地高辛0.125-0.25mg Qd 腎功能異?；颊撸憾久ㄗ舆?0.125mg Bid 速尿靜脈或口服同時(shí)服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。,治 療,臨床癥狀改善, 水鈉潴留消退時(shí),逐漸停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量 心功能改善至級(jí)以內(nèi)時(shí)，開(kāi)始

4、應(yīng)用小劑量受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改善癥狀的最小劑量。,慢性收縮性HF遠(yuǎn)期治療2001.ACC/AHA HF,治療指南,1. 根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變?cè)黾親F危險(xiǎn)的不良生活方式。 2. 具有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者stageA（動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHA I級(jí)，無(wú)癥狀左心功能不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。 3. ACE抑制劑需終生應(yīng)用。 4. 根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開(kāi)始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來(lái)調(diào)整劑量。,治療指南,5、stageB近期或

5、陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無(wú)心梗伴L(zhǎng)VEF降低，NYHA II級(jí)、III級(jí)病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。 -阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。 -阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類(lèi)正性肌力藥合用。 -阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開(kāi)始使用,必須從極小劑量開(kāi)始，每2-4 劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。 應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2-3個(gè)月后出現(xiàn)。,治療指南,6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無(wú)水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長(zhǎng)期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物

6、種類(lèi)則依病情和 腎功能而定。 7. 地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動(dòng)患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。 DIG試驗(yàn)的結(jié)果表明，地高辛對(duì)死亡率的影響為中性。 8. 螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低級(jí)心功能患者死亡率。 9. 心力衰竭患者合并無(wú)癥狀的室性心律失常時(shí)不必治療。,治療指南,10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療, 僅適用于心房顫動(dòng)患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者 11.必須鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過(guò)運(yùn)動(dòng)預(yù)防HF。 12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對(duì)手術(shù)治療做出評(píng)價(jià)，對(duì)有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)。 13. 停用

7、臨床對(duì)HF病人有不良影響的藥物；非甾體類(lèi)抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。 。,風(fēng)心病,國(guó)際上對(duì)所有瓣膜病HF治療的一致意見(jiàn)是： 對(duì)所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHA級(jí)及以上），以及重度主動(dòng)脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮外科換瓣，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。,風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序,風(fēng)心病,1. 祛除風(fēng)濕活動(dòng)病因，評(píng)價(jià)瓣膜手術(shù)可行性 2. 扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)謹(jǐn)慎補(bǔ)充 1.5%-3%的氯化鈉溶液） 3. 嚴(yán)格限制輸液量(250ml/day

8、) 4. 糾正頑固的低蛋白血癥 (1)間斷補(bǔ)充白蛋白 (2)積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超過(guò) 1.0g/日） (3)口服安體舒通（注意補(bǔ)鉀）,注意事項(xiàng),慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類(lèi)。禁用硝 普鈉、壓寧定 神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 (ACEI、受體阻滯劑、 醛固酮拮抗劑) 沒(méi)有證據(jù)表明它們可以改變 瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來(lái)替代介入或手術(shù)治療。 ACEI有擴(kuò)血管作用, 慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過(guò)度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無(wú)壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過(guò)重，沒(méi)有特殊內(nèi)科治療。,注意事項(xiàng),血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的

9、患者適應(yīng)癥如下: 有癥狀重度心衰因其他疾患而無(wú)法手術(shù)者 重度心衰換瓣術(shù)前短期治療 無(wú)癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，延長(zhǎng)代償期 已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。,注意事項(xiàng), 負(fù)性肌力藥受體阻滯劑禁用于主動(dòng)脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率 或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。 二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性高, 應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。,肺心病,右心衰竭失代償期急診救治程序, 通暢呼吸道,盡早給予足量強(qiáng)力靜脈抗生強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，在細(xì)菌培養(yǎng)回報(bào)前可經(jīng)驗(yàn)性用藥(泰能)。 選擇有效的肺動(dòng)脈及肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開(kāi)搏通12.5mg Q

10、6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果)。,注意事項(xiàng),(1)洋地黃往往用致常規(guī)量的1/22/3, 因缺氧增加洋地黃類(lèi)藥物的敏感性 (2)糾正電解質(zhì)失調(diào)多同時(shí)存在二氧化碳潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制的原因 (3) 小量間斷使用利尿劑(監(jiān)測(cè)電解質(zhì)),擴(kuò)張型心肌病,晚期預(yù)后差 藥物治療效果不佳 需要進(jìn)行心臟移植,擴(kuò)張型心肌病 急診救治程序,1. 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF 2. 明確現(xiàn)有的疾病特點(diǎn)，肺水腫、 呼吸 困難、乏力 、外周水腫 3.評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案,難治性HF的藥物應(yīng)用,血管擴(kuò)張劑,通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈，小靜脈，阻斷HF時(shí)的反饋機(jī)制，降

11、低HF時(shí)增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病HF治療的基礎(chǔ)。 血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。,硝普鈉,用法與用量 通常以50mg溶于5%GS500ml中， 或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5g/min,每5min增加5-10g，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50g-100g/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。,硝普鈉,注意事項(xiàng) 禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭 小劑量開(kāi)始,持續(xù)

12、用藥癥狀改善后逐漸 減量 撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑ACEI制劑及-受體拮抗劑。,硝普鈉,適應(yīng)癥： 冠心病、高心病合并左心衰； 動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰； 重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基 礎(chǔ)上仍不能控制時(shí)； 慢性心衰急性惡化時(shí)； 急性心梗心功能衰竭。,硝普鈉,禁忌癥： 、低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥； 、單純瓣膜狹窄所致的心衰； 、嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。 不良反應(yīng)： 、低血壓狀態(tài)； 、氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測(cè)血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時(shí)應(yīng)注意中毒。,硝酸異山梨酯用法與用量,選用NSDN50mg原液50ml微量泵輸入 初始劑量1-2m

13、g/h，根據(jù)病人心率和血壓每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果為止，通常一般劑量為3-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過(guò)2周。,硝酸異山梨注意事項(xiàng),靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度 靜脈用藥避免肝臟首過(guò)效應(yīng) 靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度 輸注停止后很快消失 個(gè)體差異較大 腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng),洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用注意事項(xiàng),用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測(cè). 聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。 老年

14、患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整用量。,洋地黃適應(yīng)癥, 洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。 無(wú)論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類(lèi)藥物。 聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑和洋地黃的效果優(yōu)于單獨(dú)使用二者其中之一。,洋地黃類(lèi)藥物,禁忌癥 洋地黃中毒、心動(dòng)過(guò)緩、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動(dòng)脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功能衰竭晚期,洋地黃過(guò)量及中毒反應(yīng)治療,消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號(hào)。 神經(jīng)精神癥狀及色覺(jué)改變。 心律失常：常見(jiàn)的

15、有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律。 在治療過(guò)程中，若達(dá)到洋地黃體存量，但HF的臨床癥狀無(wú)改善或有加重，應(yīng)警惕洋地黃中毒。,DIG實(shí)驗(yàn),DIG研究觀察了6800例竇性心律、EFO.45及988例竇性心律EF0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度HF患者, 在常規(guī)使用利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑, 隨訪28-58個(gè)月(平均37個(gè)月).,DIG研究結(jié)果,地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者. 經(jīng)1-3個(gè)月的地高辛治療, 可改善中輕度HF患者的癥狀, 提高生存質(zhì)量,增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量, 沒(méi)有證據(jù)表明地高辛可使無(wú)癥狀的左室收縮功能障礙(NYHA心功能I級(jí))獲益. 不論是

16、竇性心律還是房顫, 缺血性還是非缺血性心臟病,是否和并使用ACEI,均可獲益. HF治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀, 但尚無(wú)提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù).,下列情況應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿地高辛水平： （1）老年人； （2）患者依從性較差； （3）過(guò)量服用； （4）與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米。 目前尚不能確定大劑量地高辛對(duì)HF的治療是否比小劑量更有效；小劑量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低劑量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。,洋地黃中毒的檢測(cè)及治療,血清洋地黃濃度，2ug/l為過(guò)量； 小劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)，若西地蘭0.2mg靜 注后

17、心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心 律失常，提示洋地黃過(guò)量。 治療主要是停用洋地黃制劑，同時(shí)補(bǔ)鉀，補(bǔ) 鎂，加速洋地黃排泄，對(duì)癥治療和用洋地黃 糖甙特異抗體。,基礎(chǔ)研究證實(shí)ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricular remodeling), 有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過(guò)程，被譽(yù)為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。 作用機(jī)制： 心衰時(shí)循環(huán)性RAS激活，ACEI對(duì)循環(huán)及心臟局部RAS的直接作用，抑制了心肌間質(zhì)細(xì)胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構(gòu)。 冠心病心力衰竭，ACEI通過(guò)抑制心肌局部RAS，改善冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩

18、激肽具有擴(kuò)張血管、輔助降壓的作用 。 降低血漿纖維蛋白原水平，通過(guò)改善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動(dòng)脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應(yīng)。,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,血管緊張素原,血管緊張素 I,血管緊張素 II,AT2 受體,AT1 受體,其它 AT 受體,緩激肽,失活多肽,血管擴(kuò)張 減緩增生和疾病進(jìn)展,血管緊張素II 受體拮抗劑,?,?,23,ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機(jī)制,注意事項(xiàng) 用藥前評(píng)估：應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無(wú)血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。 監(jiān)測(cè)腎功能：服藥后一周應(yīng)檢測(cè)腎功能，如血清肌酐增高

19、40mol/L，應(yīng)考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持的患者可誘發(fā)腎功能不全。ACEI誘發(fā)的腎功能不全作用尤易出現(xiàn)于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應(yīng)用大量襻利尿劑。,注意事項(xiàng), 監(jiān)測(cè)血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對(duì)腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀5.5mmol/L，不宜開(kāi)始使用ACEI。ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如5.5mmol/L應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0 mmol/L，不必補(bǔ)鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。 收縮壓低于100mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)下上調(diào)ACEI用量; 如患者無(wú)癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg 不需調(diào)整用量。,療效評(píng)估 A

20、CEI對(duì)于急性心肌梗塞（MI）已有充分的證據(jù)證實(shí)ACEI 在AMI后2周內(nèi)應(yīng)用，將會(huì)有利于那些無(wú)癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。 ACEI減慢進(jìn)行性的心室擴(kuò)張、伴發(fā)的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結(jié)果是減慢左心功能不全的進(jìn)展速率。 ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)的直接作用。 對(duì)已有左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降至50%以下而尚無(wú)臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗(yàn)所證實(shí)。 ACEI可用于輕、中、重度HF的治療，其療效與病因無(wú)相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、Ang、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。 SOLVD試驗(yàn)結(jié)

21、果提示： ACEI治療組平均隨訪41.4個(gè)月，總死亡率較對(duì)照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22% 。 CONSENSUS-I臨床試驗(yàn)， ACEI治療治療嚴(yán)重HF患者，隨訪6個(gè)月時(shí)，危險(xiǎn)率下降40% 。,27,血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)腎功能的影響,使用該藥建議常規(guī)監(jiān)測(cè)腎功能： （1）調(diào)整用藥量前后1-2周，達(dá)到靶劑量后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)； （2）當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時(shí)； （3）對(duì)于過(guò)去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者， 更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能; （4）收縮壓低或血肌酐高于250mol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)；,不良反應(yīng),與AII抑制劑有關(guān)的副作用 包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。 與激肽積聚

22、有關(guān)的副作用 包括咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。,-受體阻滯劑,適應(yīng)癥 對(duì)所有穩(wěn)定的（NYHV）心功能II或III左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用 患者有心力衰竭的癥狀，但沒(méi)有體液潴留,或脫水的跡象 需用或近期（5天內(nèi)）用過(guò)靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用-受體阻滯劑 應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨(dú)應(yīng) -受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能,Time course of effect of blockers,0,Clinical benefits,Clinical deterioration,12,

23、34,56,78,910,1112,Months,33,-受體阻滯劑 給藥方法,應(yīng)從非常小劑量開(kāi)始 遵循個(gè)體化的原則并有足夠時(shí)間（3-6個(gè)月）逐漸加量 一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125 mg/d 如果患者耐受低劑量,再逐漸增加-受體阻滯劑的劑量同時(shí)調(diào)節(jié)利尿劑的用量 一般2-6周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的靶劑量。,-受體阻滯劑 臨床應(yīng)用,卡維地洛：阻斷1、2、受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1、2、受體阻滯和抗氧化作用，保護(hù)心臟，降低死亡率，增加LVEF，防止或逆轉(zhuǎn)AMI的左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、EDV和ESV，有效防止左

24、室進(jìn)行性擴(kuò)大。 美托洛爾：脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率 比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療。,伴隨疾病的用藥問(wèn)題,糖尿病合并MI病人無(wú)論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長(zhǎng)期口服-受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防，對(duì)于MI總死亡率與再梗死危險(xiǎn)降低的程度明顯大于無(wú)糖尿病的MI病人。 -受體阻滯劑對(duì)MI后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于MI后無(wú)左心功能不良的病人。 對(duì)于沒(méi)有哮喘的COPD患者應(yīng)用B-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。,-受體阻滯劑禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩或低血壓、

25、心功能III-IV級(jí)患者、病因不明。 相對(duì)禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩，低血壓、不能耐受小劑量-受體阻滯劑、以前使用過(guò)-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。,螺內(nèi)酯,2001歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（NYHA III-級(jí)）的患者在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。,螺內(nèi)酯的作用特點(diǎn),醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)因高血壓導(dǎo)致的心肌重塑時(shí)，小劑量?jī)?yōu)于大劑量； 小劑量的安體舒通（12.5-50mg）和袢利尿劑與靶劑量的ACEI聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高重度心衰患者（NYHA III-IV級(jí)）的生存率； 與ACEI聯(lián)合更有效地拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。,螺內(nèi)酯的注意事項(xiàng),適用于重度HF（NYHA III-IV級(jí)）， 與地