歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)對比劑指南9.0版解讀.pptx

1、碘對比劑安全使用與不良反應(yīng)管理,歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(ESUR)對比劑指南第9.0版解讀,L.CN.MKT.DI.09.2015.0230,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應(yīng)（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應(yīng),碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,一般不良反應(yīng),急性不良反應(yīng) 遲發(fā)性不良反應(yīng) 極遲發(fā)性不良反應(yīng),急性不良反應(yīng)的定義及分類,定義：在對比劑注射后1小時內(nèi)發(fā)生的不良反應(yīng) 釓對比劑和超聲對比劑在注射后可出現(xiàn)與碘對比劑相同的急性不良反應(yīng)，但碘對比劑的發(fā)生率最高，超聲對比劑的發(fā)生率最低,注： 對比劑注射后1小時內(nèi)患者出現(xiàn)的癥狀并不都

2、是對比劑的不良反應(yīng) 患者的焦慮也可致對比劑注射后出現(xiàn)癥狀（Lalli效應(yīng)） 一種新的對比劑首次用于臨床時，其不良反應(yīng)有被過度報告的趨勢（Weber效應(yīng)）,碘對比劑的急性不良反應(yīng),急性不良反應(yīng)的處理,應(yīng)在檢查室備妥的一線急救藥品和設(shè)備 出現(xiàn)急性反應(yīng)時，檢查患者是否出現(xiàn)下列事項,急性不良反應(yīng)的處理,針對所有對比劑急性反應(yīng)的一線治療簡要指南,急性不良反應(yīng)的處理,針對所有對比劑急性反應(yīng)的一線治療簡要指南,急性不良反應(yīng)的處理,針對所有對比劑急性反應(yīng)的一線治療簡要指南,急性不良反應(yīng)的處理,針對所有對比劑急性反應(yīng)的一線治療簡要指南,急性不良反應(yīng)的記錄,須在患者的病歷中對急性不良反應(yīng)進(jìn)行正確記錄，這樣在今后再

3、行檢查前可采取適當(dāng)預(yù)防措施 所有需要治療的反應(yīng)均需記錄在案 對比劑給藥后出現(xiàn)無需治療的輕度癥狀則不必記錄 對急性過敏樣反應(yīng)進(jìn)行完整記錄時，需包括： 血清類胰蛋白酶檢測，該檢測最好在發(fā)生反應(yīng)后即刻和2小時后進(jìn)行 在發(fā)生反應(yīng)一個月后進(jìn)行皮試，以便明確是否觸發(fā)對比劑的真正過敏反應(yīng)，同時明確是否與其它對比劑存在交叉反應(yīng),治療方案的復(fù)習(xí),放射科醫(yī)生應(yīng)和相關(guān)工作人員一起定期對治療方案進(jìn)行復(fù)習(xí)（如每12個月一次），以便于使每個人都能有效完成自己的工作。知識、培訓(xùn)和準(zhǔn)備是保證對對比劑相關(guān)性不良事件實(shí)施適當(dāng)和有效治療的關(guān)鍵,Review,遲發(fā)性不良反應(yīng)的定義與特點(diǎn),定義：在血管內(nèi)注射碘對比劑后1小時至1周期間發(fā)

4、生的反應(yīng),特點(diǎn)：目前指南中對該不良反應(yīng)的描述以皮膚反應(yīng)為主，且出現(xiàn)該皮膚反應(yīng)的記錄僅出現(xiàn)在應(yīng)用碘對比劑后。應(yīng)用釓對比劑和超聲對比劑后，尚無碘對比劑給藥后發(fā)生的遲發(fā)性皮膚反應(yīng)類型的報道。,以下是對該皮膚反應(yīng)的描述： 類型與癥狀：與其他藥疹類似，常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢 程度：大多數(shù)皮膚反應(yīng)為輕度至中度，而且為自限性 危險因素：包括既往有遲發(fā)性對比劑反應(yīng)、應(yīng)用白細(xì)胞介素-2治療及使用非離子型二聚體碘對比劑,危險因素,反應(yīng) 皮膚反應(yīng)類型與其它藥疹類似; 最常見者為斑丘疹、紅斑、腫脹和瘙癢。大多數(shù)皮膚反應(yīng)為輕度至中度，而且為自限性注射對比劑后已記述各種各樣的遲發(fā)性癥狀（如惡心,嘔吐、頭痛、肌肉

5、骨骼疼痛、發(fā)燒），但許多癥狀與對比劑并不相關(guān)。 與皮膚反應(yīng)的危險因素 既往有遲發(fā)性對比劑反應(yīng)。 應(yīng)用白細(xì)胞介素 -2 治療 使用非離子型二聚體碘對比劑,遲發(fā)性不良反應(yīng)的處理與推薦,處理： 與其它藥物所致皮膚反應(yīng)相似的對癥處理，例如給予抗組胺藥、局部用類固醇類藥物和潤膚藥 推薦： 對既往有對比劑反應(yīng)或使用白細(xì)胞介素-2治療的患者，應(yīng)告之可能發(fā)生遲發(fā)性皮膚反應(yīng)，發(fā)生問題應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生 皮膚試驗(yàn)可用于確證對比劑遲發(fā)性皮膚反應(yīng)和研究與其它對比劑的交叉反應(yīng) 為降低重復(fù)反應(yīng)風(fēng)險，應(yīng)使用另一種對比劑，而不是首次應(yīng)用引發(fā)反應(yīng)的那種對比劑。避免使用皮膚試驗(yàn)表明有交叉反應(yīng)性的對比劑 一般不推薦進(jìn)行藥物預(yù)防,極遲發(fā)性不

6、良反應(yīng),定義：通常在注射對比劑后1周以上發(fā)生的不良反應(yīng),目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應(yīng)（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應(yīng),碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,腎臟不良反應(yīng),對比劑腎?。–IN）定義 腎功能的檢測 碘對比劑的腎臟不良反應(yīng) 服用二甲雙胍的患者 透析和對比劑使用,對比劑腎?。–IN）的定義,對比劑腎?。–IN）：指在無其他誘因的情況下，在對比劑血管內(nèi)給藥后3天內(nèi)發(fā)生腎功能降低 血清肌酐升高25%或44mol/L （0.5mg/dL）則表明發(fā)生CIN,腎功能的檢測,通過菊粉清除率或同位素法測定的腎小球?yàn)V過率（GFR）是

7、評估腎功能的最佳方法，但是不適合作為對比劑給藥前的常規(guī)方法使用 血清肌酐并不是評價腎功能的理想指標(biāo)，可能漏診腎功能下降 通過血清肌酐估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）是在對比劑給藥前估算腎功能的最佳方法 通過CKD-EPI公式獲得的eGFR最為準(zhǔn)確： eGFR141 min（SCr/k，1）amax（SCr/k，1）1.2090.993age1.018（女性）1.159（黑人） SCr為血清肌酐（mg/dL）；女性k 值為0.7，男性為0.9；女性a 值為-0.329，男性為-0.411；min 表示SCr/k 或1 的最小值；max 表示SCr/k 或1 的最大值。如果血清肌酐值的單位為mol/l

8、，則將肌酐值除以88。,碘對比劑的腎臟不良反應(yīng),碘對比劑的腎臟不良反應(yīng),擇期檢查,急診檢查 如有可能，識別風(fēng)險患者： 測定eGFR，在檢查可以延遲至獲得eGFR結(jié)果而不會對患者造成傷害時進(jìn)行 如果無法獲得eGFR，則在臨床情況允許時，對動脈給藥盡可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，靜脈給藥則盡可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案,轉(zhuǎn)診時,碘對比劑的腎臟不良反應(yīng),檢查前,檢查時,檢查后,碘對比劑的腎臟不良反應(yīng),注意：還沒有藥物預(yù)防措施（使用腎血管擴(kuò)張藥、內(nèi)源性血管活性介質(zhì)的受體拮抗劑或細(xì)胞保護(hù)藥物）被證實(shí)能提供一致的對比劑腎病保護(hù)作用,多發(fā)性骨髓

9、瘤患者 只要給予充分水化，而且使用低滲或等滲碘對比劑，腎功能正常的多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生CIN的風(fēng)險并不會增加 多發(fā)性骨髓瘤患者通常存在腎功能減退，此類患者發(fā)生CIN的風(fēng)險增加,服用二甲雙胍的患者使用碘對比劑注意事項,eGFR60mL/min/1.73m2（CKD 1和2級）患者可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍 eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD 3級）患者 對經(jīng)靜脈注射對比劑、eGFR45mL/min/1.73m2的患者，可以繼續(xù)正常服用二甲雙胍 對經(jīng)動脈和經(jīng)靜脈、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者，應(yīng)在對比劑給藥前48小時停用二甲雙胍，若腎功能無惡化，應(yīng)在對比

10、劑給藥后48小時重新服用二甲雙胍 eGFR30mL/min/1.73m2（CKD 4和5級）或合并疾病導(dǎo)致肝功能減退或低氧的患者，禁止使用二甲雙胍，并避免使用碘對比劑 急診患者。從給予對比劑開始停用二甲雙胍。檢查后應(yīng)監(jiān)測患者是否有乳酸酸中毒體征。如果血清肌酐/eGFR比值與成像前比較無變化，則在對比劑給藥后48小時重新開始服用二甲雙胍,透析患者使用碘對比劑注意事項,所有碘對比劑可通過血液或腹膜透析被清除。但是，無證據(jù)表明血液透析可以保護(hù)腎功能受損患者不出現(xiàn)對比劑腎病,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應(yīng)（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應(yīng),碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會

11、，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,指南中涉及的其它問題,對比劑外滲 碘對比劑對肺臟的影響 碘對比劑對血液和內(nèi)皮的影響 對比劑與分泌兒茶酚胺的腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤） 妊娠和哺乳 與其它藥物和臨床檢驗(yàn)的相互作用 對比劑在兒童中的使用 對比劑的適應(yīng)證外使用,對比劑外滲,碘對比劑對肺臟的影響,碘對比劑對血液和內(nèi)皮的影響,目前公認(rèn)的 所有對比劑都具有抗凝血劑特性，特別是離子型對比劑 由于內(nèi)皮損害，高滲離子型對比劑可誘導(dǎo)血栓形成，特別是在靜脈造影時 在介入操作過程中，減少血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險的藥物和介入器械能把對比劑此影響的重要性降至最低 指南 細(xì)致的血管造影技術(shù)是必須的，這是減少血栓栓塞性

12、并發(fā)癥的最重要因素 在診斷性和介入血管造影（包括靜脈造影）中應(yīng)使用低滲或等滲對比劑,血栓形成,目前公認(rèn)的 對鐮狀細(xì)胞病患者，高滲性碘對比劑可能引起紅細(xì)胞鐮狀改變，導(dǎo)致溶血及小血管阻塞 和正常人相比，在鐮狀細(xì)胞病患者使用低滲或等滲碘對比劑的不良事件并未增加 指南 使用低滲或等滲碘對比劑 對比劑給藥前對患者進(jìn)行水化,鐮狀細(xì)胞病,對比劑與分泌兒茶酚胺的腫瘤 （嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤）,準(zhǔn)備,妊娠和哺乳,與其它藥物和臨床檢驗(yàn)的相互作用,對比劑在兒童中的使用,安全性方面的考慮和成人相似，但并不完全相同 應(yīng)使用非離子型碘對比劑 必須根據(jù)患兒的年齡和體重調(diào)整對比劑用量 在使用血清肌酐等指標(biāo)時，必須應(yīng)用和具體

13、年齡相對應(yīng)的正常值 在使用前應(yīng)詳細(xì)閱讀相關(guān)對比劑的說明書 如果沒法獲得被批準(zhǔn)用于兒童的適當(dāng)對比劑，則在進(jìn)行適應(yīng)證外使 用前應(yīng) 獲得患兒家長的知情同意；但是若患兒具有某種對比劑的絕對禁忌證，則即使獲得知情同意，也不能使用,對比劑的適應(yīng)證外使用,診斷和治療性藥物適應(yīng)證外使用的現(xiàn)象很普遍 在使用前應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品特性摘要（SPC）或說明書，以了解擬使用的對比劑是否被批準(zhǔn)用于相應(yīng)患者，是否存在相應(yīng)適應(yīng)證 使用時，應(yīng)盡可能選擇被批準(zhǔn)用于相應(yīng)患者且存在相應(yīng)適應(yīng)證的對比劑 如果沒有已被批準(zhǔn)的適當(dāng)對比劑，則處方醫(yī)師應(yīng)向患者告知對比劑適應(yīng)證外使用的獲益與風(fēng)險，同時必須獲得患者有關(guān)適應(yīng)證外使用對比劑的知情同意,目 錄,指南中涉及的其它問題,腎臟不良反應(yīng)（對比劑腎病，CIN）,一般不良反應(yīng),碘對比劑給藥調(diào)查問卷表,ESUR對比劑安全委員會，ESUR對比劑指南第9.0版，2014,調(diào)查問卷表由轉(zhuǎn)診臨床醫(yī)生填寫完成的關(guān)于碘對比劑給藥的調(diào)查問卷表,1. 對碘對比劑的中度或重度反應(yīng)史是 否 2. 需要治療的變態(tài)反應(yīng)史是 否 3. 不穩(wěn)定哮喘史是 否 4. 甲狀腺功能亢進(jìn)是 否 5. 心力衰竭是