重癥患者的眼部護(hù)理

1、.,重癥患者的眼部護(hù)理,云南省第一人民醫(yī)院 龍達(dá)奇,.,1972年Hutton和Sexton首次注意到昏迷患者眼部感染的危險(xiǎn)性，以后這一結(jié)論不斷得到研究者的證實(shí) 重癥患者眼部并發(fā)癥輕重不一，病變可從角膜上皮脫落、感染直至潰瘍、穿孔、瘢痕形成等，嚴(yán)重者甚至留有永久性的視功能障礙或失明。,.,.,眼部最易受傷害的部位是角膜，角膜是無供血器官，損傷后愈合緩慢 據(jù)澳大利亞循證護(hù)理中心(JBI)對(duì)3個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出的結(jié)論，監(jiān)護(hù)室患者角膜上皮脫落的發(fā)生率可達(dá)3.33%22%；更有研究資料發(fā)現(xiàn)，對(duì)使用鎮(zhèn)靜劑超過48h的患者甚至高達(dá)60%。 有研究發(fā)現(xiàn)患者最易發(fā)生角膜上皮脫落的時(shí)間是準(zhǔn)入ICU

2、后的2-7天,.,.,人體的眼保護(hù)機(jī)制,眼瞼的瞬目運(yùn)動(dòng)（每5-10秒一次）：使淚液均勻一致的分布于眼球表面，保持眼表濕潤，避免持續(xù)視覺刺激 眼瞼閉合狀態(tài)：可機(jī)械性的保護(hù)眼球防止異物進(jìn)入并防止淚液揮發(fā)，保持角膜和結(jié)膜濕潤并封閉結(jié)膜囊防止干燥 眼表淚膜的完整：隨每次瞬目形成的覆蓋在眼表的淚膜在眼表是完整的，在兩次瞬目的短暫間歇期內(nèi)，淚膜不會(huì)破裂，完整的淚膜層對(duì)維持角膜和結(jié)膜上皮的健康非常重要。,.,眼瞼閉合不全 眼保護(hù)機(jī)制受損 暴露性角膜炎 定義： 上下眼瞼不能完全閉合，使球結(jié)膜持續(xù)暴露在外，且每分鐘瞬目頻率少于正常值（每5-10秒一次）的一種體征。除少部分人在睡眠時(shí)可發(fā)生所謂“生理性眼瞼閉合不全

3、”外，絕大部分眼瞼閉合不全都是一種病理現(xiàn)象。,.,暴露性角膜炎：由各種原因?qū)е卵鄄€不能完全閉合及瞬目運(yùn)動(dòng)障礙，致使眼表持續(xù)暴露，淚液蒸發(fā)過速不能正常濕潤角膜而發(fā)生角膜上皮損傷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院期間，清醒病人主訴畏光、流淚、有異物感和局限性眼痛，或眼部檢查發(fā)現(xiàn)患者結(jié)膜水腫、充血、干燥、角膜上皮有細(xì)小點(diǎn)狀浸潤均判定為暴露性角膜炎,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 護(hù)理干預(yù)策略,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,有研究顯示，所有患有眼瞼閉合不全的患者均有不同程度的結(jié)膜水腫，這樣的結(jié)果提示：結(jié)膜水腫甚至是導(dǎo)致眼瞼閉合不全的主要因素,.,引發(fā)ICU患者眼

4、部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,結(jié)膜水腫的原因 1.機(jī)械通氣 正壓通氣時(shí)較高的胸廓內(nèi)壓，尤其是使用較高的PEEP時(shí)，血液易滯留，引起頭部充血，眼眶出血，眼瞼損傷和結(jié)膜水腫 2.氣管內(nèi)插管的固定帶過緊，妨礙頸部靜脈回流，導(dǎo)致眼周組織體液潴留,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,結(jié)膜水腫的原因 3.體位 頭部未抬高或頭持續(xù)偏向一側(cè)時(shí)，下垂部位毛細(xì)血管內(nèi)流體靜水壓增高，處于較低位置的一側(cè)更易發(fā)生，且出現(xiàn)早而消退晚 4.低蛋白血癥；血漿膠體滲透壓降低 5.輸液較多較快；右心功能不全,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,結(jié)膜水腫的原因 6.嚴(yán)重的顱高壓 、腦水腫并發(fā)球結(jié)膜水腫 7.結(jié)膜富有彈性，延展性較大，

5、與角膜等組織疏松相連，細(xì)胞外液較多時(shí)易在此聚集,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,藥物的影響鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑的使用能使眼球運(yùn)動(dòng)和眨眼反射減少甚至喪 失 神經(jīng)肌肉阻滯劑可干擾眼輪匝肌的運(yùn)動(dòng)，影響 眼瞼閉合,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,神經(jīng)系統(tǒng)的疾病 面癱、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、顱腦損傷、腫瘤等使患者閉眼困難 意識(shí)障礙 昏迷患者發(fā)生眼部并發(fā)癥的機(jī)制類似使用鎮(zhèn)靜劑的患者，有研究認(rèn)為，Glasgow評(píng)分低是眼部疾病的危險(xiǎn)因素之一,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,淚液減少 眼瞼閉合不全引起淚液過度蒸發(fā)，影響淚膜的完整，角膜干燥增加了局部損傷感染的危險(xiǎn) 阿托品、抗阻胺、三環(huán)

6、類抗抑郁藥等會(huì)減少眼部分泌，加劇干燥 鎮(zhèn)靜劑的使用會(huì)縮短睡眠快速動(dòng)眼期，而快速動(dòng)眼期的保護(hù)機(jī)制在于，攪動(dòng)淚液增加角膜的氧供,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,淚液減少 長時(shí)間的眼瞼閉合 減少了來自于腦和眼對(duì)淚腺分泌的刺激，造成淚液分泌量下降從而使眼部相對(duì)干燥 另外人類的角膜需要PaO275mmHg來維持正常的功能，閉眼時(shí)PaO2降至55mmHg，長時(shí)間眼瞼閉合增加了角膜感染的危險(xiǎn)性，很大程度上是由于缺氧,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,護(hù)理操作 人工氣道的患者，護(hù)士吸痰時(shí)相對(duì)患者站立的位置以及習(xí)慣性的右手操作牽拉吸引導(dǎo)管經(jīng)過患者面部上方，被認(rèn)為是氣道微生物播散至眼表種植的可能原因

7、。 高流量的面罩給氧、無創(chuàng)通氣、 霧化，氣流沖擊眼球可能與角膜上 皮受損有關(guān)。,.,引發(fā)ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,營養(yǎng)失調(diào) 長期鼻飼進(jìn)食容易引起營養(yǎng)失調(diào)，特別是維生素A缺乏會(huì)導(dǎo)致角膜軟化，繼而感染、穿孔 代謝紊亂、免疫功能低下、受損的精神狀態(tài)以及面部損傷干擾了眼保護(hù)機(jī)制。,.,2002年澳大利亞循證護(hù)理中心（JBI）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)概括了4個(gè)方面的護(hù)理干預(yù)策略： 清潔眼部 防止眼部干燥 促使眼瞼閉合 眼部護(hù)理流程,.,護(hù)理干預(yù)策略,清潔眼部 清潔眼瞼 每天3-4次用無菌棉球蘸取生理鹽水或滅菌水拭去眼瞼邊緣的分泌物 (生理鹽水會(huì)增加淚液蒸發(fā)率，37.5min后才能回到基線蒸發(fā)率) 沖洗結(jié)膜囊 （

8、生理鹽水 滅菌水 3%硼酸溶液）分開眼瞼，沖洗上下穹窿部，并輕輕推動(dòng)眼瞼，充分沖洗結(jié)膜各部，沖洗結(jié)束后用棉球拭凈。建議仰臥位，避免一側(cè)分泌物或沖洗液流向另一側(cè)眼部,.,護(hù)理干預(yù)策略,防止眼部干燥 滴注眼藥水 深度鎮(zhèn)靜下機(jī)械通氣的患者，預(yù)防性滴注人工淚液（羧甲基纖維素鈉眼藥水），暴露性角膜炎的發(fā)生率明顯降低 涂敷眼藥膏、眼凝膠 （左氧氟沙星凝膠 羧甲基纖維素凝膠）,.,護(hù)理干預(yù)策略,防止眼部干燥 貼敷凡士林紗布 聚乙烯膜（保鮮膜） 眼罩 在眼部周圍形成密閉的腔隙，防止淚液蒸發(fā)，阻止異物進(jìn)入。 能有效地避免因吸痰操作不當(dāng)導(dǎo)致的眼部微生物定植而引發(fā)的角膜損害，避免高流量氧氣沖擊。,.,護(hù)理干預(yù)策略,

9、防止眼部干燥,.,護(hù)理干預(yù)策略,保鮮膜眼部護(hù)理方法 用生理鹽水棉球清潔眼部 準(zhǔn)備保鮮膜：根據(jù)病人的情況裁剪保鮮膜大小，能從眉毛到顴骨完全蓋住整個(gè)眼睛 使用保鮮膜前將病人的眼瞼閉合 用保鮮膜覆蓋病人雙眼，輕壓保鮮膜的邊緣使其貼緊皮膚，形成密閉的腔隙 q8h清潔眼部及更換保鮮膜1次,.,護(hù)理干預(yù)策略,保鮮膜眼部護(hù)理法較之滴注法（藥水藥膏）， 對(duì)減少角膜上皮脫落的發(fā)生 更有效 更廉價(jià) 無需醫(yī)囑 早期干預(yù) 不影響重癥病人眼部及瞳孔的觀察,.,護(hù)理干預(yù)策略,促使眼瞼閉合 被動(dòng)閉眼 眼瞼閉合不全有時(shí)是非常輕微的，不易覺察。如不進(jìn)行被動(dòng)閉合，使下1/3的角膜持續(xù)暴露成為暴露性角膜炎最常見的發(fā)生部位。 黏性膠

10、帶、醫(yī)用粘貼膜 在眉毛和睫毛 處以小片紗布襯墊以免撕脫時(shí)損傷。 下眼瞼牽引縫合（Frost縫合） 嚴(yán)重水腫使結(jié)膜脫垂至眼瞼外時(shí)有助于眼瞼的適當(dāng)閉合且使眼部檢查成為可能。,.,護(hù)理干預(yù)策略,眼部護(hù)理流程 動(dòng)態(tài)評(píng)估 眼瞼是否閉合 暴露的程度 有無充血水腫 分泌物的性質(zhì)、量 頭部抬高 避免頭部持續(xù)偏向一側(cè) 合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù) 病情允許下維持較低水平的壓力支持通氣及PEEP，氣管插管固定帶松緊適宜，以能容納兩指為宜 吸痰時(shí)注意避免痰液污染 痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性者也應(yīng)做結(jié)膜細(xì)菌培養(yǎng)（取材時(shí)用無菌棉簽向下方輕壓下眼瞼，以咽拭子輕壓下穹窿結(jié)膜 ）,.,護(hù)理干預(yù)策略,眼部護(hù)理流程 保持眼部清潔 保持眼部濕潤環(huán)境 幫助閉合眼瞼 避免顱內(nèi)壓或眼壓增高 糾正營養(yǎng)失調(diào)和低蛋白血癥,.,李錚.盧惠娟.曹艷佩.陸肇曾， ICU患者眼部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與護(hù)理干預(yù) 中國實(shí) 用護(hù)理雜志2008年8月1日第24卷第8期上旬版 李錚，陸肇曾，曹艷佩，翁歡，顧妙娟，盧惠娟 昏迷患者角膜病變危險(xiǎn)因素分析 護(hù)理 護(hù)理學(xué)雜 2008年1 2 月第23卷第2l期(外科版) 金丁