腦卒中診療規(guī)范

1、腦梗塞診療常規(guī)及診治流程一.篩查人群 ：存在下列癥狀、體征者（1）主觀癥狀頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。一、 篩查方法 ：影像學(xué)檢查二、 診療及隨診方案 治療原則：挽救半暗帶，阻止血栓進展，降低腦氧代謝率，改善腦血流，降低血液粘滯度，控制并發(fā)癥，降低卒中復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。治療方案：1、 健康教育 2、考慮有房顫等心源性疾患，請相關(guān)科室會診。3、考慮缺血性腦卒中，根據(jù)分型決定開始治療的方法。存在

2、下列情況：（1）頭痛頭昏頭暈眩暈惡心嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側(cè)凝視中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。實驗室檢查：血尿常規(guī)、凝血四項、血流變，肝腎功能影像學(xué)檢查：頭顱CT或MRI確立診斷1. 根據(jù)起病形式和病程分型（完全型，起病6小時內(nèi)病情達高峰；進展型，病情逐漸進展，可持續(xù)6小時至數(shù)天）。2、根據(jù)發(fā)病機制分型（動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死；腦栓塞；腔隙性腦梗死；分水嶺腦梗死）溶栓治療轉(zhuǎn)入ICU或上級醫(yī)院進一步診治保守治療（抗血小板聚集、抗凝降纖、神經(jīng)保護

3、）健康教育、康復(fù)治療隨訪病情惡化（梗塞面積增大、腦出血）病情平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)治療 ：1.溶栓治療標準靜脈溶栓治療作為缺血性卒中急性期最基本的治療方法。溶栓適應(yīng)證相對放寬。溶栓適應(yīng)證：a、年齡不超過75歲；b、發(fā)病6小時之內(nèi)；c、血壓低于180110mmHg；d、無意識障礙，由于椎基底動脈系統(tǒng)血栓的預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識障礙也可考慮；e、癱瘓肢體的肌力在3級以下，f、持續(xù)時間超過1小時；g、頭部CT排除腦出血，未出現(xiàn)與本次癥狀相應(yīng)的低密度梗死灶；h、患者或家屬同意。如下表腦缺血性卒中處理的時間策略04.5小時4.59小時9小時以上識別是否卒中頭顱CT判定是否溶栓靜脈尿激酶多模式影像學(xué)判定有無可挽救組

4、織適合病例溶栓全面檢查、充分評估卒中病因和發(fā)病機制判定分型診斷和處理康復(fù)、二級預(yù)防溶栓藥物：1.選用尿激酶100-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml中，靜脈點滴30分鐘。2.選用阿替普酶，0.9U/kg劑量原則，先給予10%劑量靜脈推注，余90%劑量1小時內(nèi)靜脈滴注。 3.用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者。2.抗血小板聚集治療不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早口服阿司匹林100-300mg，日1次。急性期后改為50-150mg，日1次。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板聚集藥物應(yīng)在溶栓后24小時后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可選用氯吡格雷75mg，日1次，口服?；颊卟∏?/p>

5、進展的可阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，也可靜滴奧扎格雷鈉160 mg，日1次。3.調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)斑治療。選用辛伐他汀(20-40mg 夜間臨睡前服用)或普伐他汀（20-40mg 夜間臨睡前服用）膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59mmolL 以下或使LDL-C下降幅度達到30%40%。伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)或外周動脈疾病之一者）的缺血性卒中患者，應(yīng)將LDL-C降至2.07mmolL以下或使LDL-C下

6、降幅度40%。4.抗凝治療一般急性腦梗死患者不推薦使用抗凝劑，使用溶栓治療的患者，不推薦24小時內(nèi)使用抗凝劑。如無出血傾向、嚴重肝腎疾病等禁忌證時，心源性腦梗死(心房纖顫、心肌梗死伴附壁血栓等)及長期臥床的腦梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日2次）抗凝。也可使用華法令6-12mg，日1次 口服，3-5天后改為2-6mg維持，監(jiān)測凝血酶原時間(PT)為正常值的1.5倍或國際標準化比值(INR)2.0-3.0。5.降纖治療對高纖維蛋白血癥者可選用降纖酶（5-10U加入生理鹽水100-250ml中，靜脈點滴1小時以上，連用3-4天）。6.神經(jīng)保護治療依達拉奉（依達拉奉30mg,溶于適量生理鹽水中，靜脈點滴，日2次，30分鐘內(nèi)滴完，盡可能在發(fā)病24小時內(nèi)給藥）胞磷膽堿（0.5-0.75溶于250ml生理鹽水或5-10%葡萄糖溶液中，靜脈點滴，日1次）腦蛋白水解物（60-120mg,溶于250ml生理鹽水中，靜脈點滴，日1次）7.改善供血治療多種中藥制劑（丹參0.4，紅花5-20ml,銀杏達莫10-20ml,苦碟子10-40ml，川芎嗪160mg燈盞花素50mg等選用1-2種溶于250ml生理鹽水或5-10%葡萄糖溶液中靜脈點滴，日1次）均有改善供血作用。8.降顱壓治療大面積腦梗死可有嚴重腦水腫和顱